臺灣高等法院 花蓮分院101年度保險上易字第3號

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　101年度保險上易字第3號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

許崑寶

訴訟代理人

蔡士彥

被上訴人

劉翕禎

訴訟代理人

陳清華律師

當事人間請求給付保險費事件，上訴人對於中華民國101年9月28

日臺灣花蓮地方法院100年度保險字第10號第一審判決提起上訴

，本院於102年3月8日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、第二審判決書內應記載之事實，得引用第一審判決。當事人提出新攻擊或防禦方法者，應併記載之。判決書內應記載之理由，如第二審關於攻擊或防禦方法之意見及法律上之意見與第一審判決相同者，得引用之；如有不同者，應另行記載。關於當事人提出新攻擊或防禦方法之意見，應併記載之，民事訴訟法第454條定有明文。

二、上訴人不服原審判決，提起上訴，於本院補陳：被上訴人系爭住院期間，依其提供之診斷書，醫師囑言欄雖均記載有：「...經醫師評估有住院必要...」等字樣，被上訴人並據此記載內容，主張有住院必要，惟查：

（一）依行政院國軍退除役官兵輔導委員會鳳林榮民醫院（下稱鳳林榮民醫院）99年9月24日入院之出院病歷摘要，病史欄記載：「...今因個案從慈濟醫院身心科出院，自訴想活動，不然在家裡再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡呆的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房。」顯見被上訴人係因在家時間太長，容易與母親爭吵，而主動要求住進日間病房，並參加職能復健及活動，與系爭保險契約條款約定之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件顯已不符。

（二）次依鳳林榮民醫院100年3月4日之出院病歷摘要，被上訴人於該日自鳳林榮民醫院出院，出院時情況欄記載「改門診治療」，顯見被上訴人出院時病情穩定，主治醫師始准其出院，並認可改依門診方式追蹤治療。但被上訴人翌日旋即又於財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）全日病房住院治療20日（100年3月5日至同年月24日）。被上訴人是否於1日之內即因病情急速惡化，或因2家醫院醫師對其病情觀點相異，而有立即住院接受治療之必要，即非無疑，且病歷上並無相關記載可資佐證。

（三）再依慈濟醫院100年3月24日出院病歷摘要，其中第21項出院時情況仍記載「轉門診治療」，此時應係被上訴人之主治醫師認為其病情穩定，已不須繼續住院，而可改門診方式追蹤病情。但被上訴人仍又於翌日住進鳳林榮民醫院日間病房，且住院日期長達近半年（100年3月25日至同年8月11日），本次住院病歷之病史欄仍記載：「...今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡呆的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房。」與前述99年9月24日入院狀況相同，均係被上訴人主動要求住進日間病房，並參加職能復健及活動。此次住院亦與系爭保險契約條款所約定之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件不符。並上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。（三）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

三、被上訴人於本院補陳：

（一）被上訴人自罹患精神疾病後，歷次住院治療，包括系爭住院期間在內，莫不根據主治醫師專業之診斷，有卷附之診斷證明書可稽。上訴人仍執前詞，再以病歷病史欄記載，否定主治醫師之專業診斷，不無以偏蓋全之謬誤，已有未洽；況縱令被上訴人係自述「想再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡呆的時間太長容易與母親吵架」云云，然「日間病房之住院係為提升病人之功能，若病人有功能復健之需求，則確有日間住院之必要」，已據臺大醫院函覆在卷。本件被上訴人為上開自述後，鳳林榮民醫院主治醫師係經專業診斷，方決定被上訴人應住院接受治療，並非任由被上訴人決定住院與否，此觀上證一、上證二及上證四病史欄最後均載明「...故今掛門診『評估後』予以入日間病房」等語自明。上訴人未明究裡，主張被上訴人係自己要求住院，並無住院治療之必要，亦有未合；抑有進者，上證二及上證四病歷摘要出院時情況記載「改門診治療」，係相對於住院治療而言，不等於被上訴人病情已經改善，此觀上證二出院病歷摘要，住院治療經過欄記載：「... 勸導病患入本科急性病房住院，但病患拒絕並表示想去慈濟醫院住院，已經和慈濟醫院醫師聯絡過了，故予以辦理出院。」等語自明。此亦為被上訴人旋即入住慈濟醫院全日病房之癥結所在，上訴人以病歷記載「改門診治療」，逕認為被上訴人已無住院必要，顯為斷章取義，不足為憑，俱見上訴人主張被上訴人於系爭住院期間，並無住院必要，均為一面之詞，不足採信。

（二）上訴人對於被上訴人歷次住院醫療保險金之請求，先根據慈濟醫院及鳳林榮民醫院出具之診斷證明書，同意給付99年4月30日起至同年11月30日止之住院醫療保險金，嗣後卻以「並非必須入住醫院診療」為由，否定亦由慈濟醫院及鳳林榮民醫院出具之診斷證明書，拒絕給付99年12月1日起至100年8月11日之住院醫療保險金，共計新臺幣（下同）72萬元，前後矛盾，無法自圓其說。

（三）再者，被上訴人除向上訴人投保系爭2份「國泰住院醫療終身健康保險」外，尚向上訴人投保「國泰美滿人生101終身壽險」及「國泰美滿人生101及202終身壽險」，並均附加住院保險條約，上開2份「國泰美滿人生101及202終身壽險」，因上訴人否認適用「住院醫療費用保險單示範條款」發生爭議，經被上訴人據理力爭，業獲勝訴判決確定在案（原法院100年度保險簡上字第3號；被上證一），上訴人對於被上訴人嗣後根據上開2份「國泰美滿人生101及202終身壽險」，訴請給付本件系爭住院期間，即99年12月1日起至100年8月11日之保險給付，業已一毫不減，與被上訴人成立訴訟上和解在案（被上證二），上訴人既對於被上訴人系爭住院期間，根據其他保險契約之請求，同意如數給付，被上訴人於系爭住院期間，確有住院治療之必要，早已明若觀火。綜上所述，上訴人之上訴顯無理由，應駁回其上訴。並答辯聲明：（一）上訴駁回。（二）第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。

四、本院認為上訴人之上訴為無理由，除引用原判決之記載外，另補充如下：

（一）被上訴人所罹患之精神分裂症（鳳林榮民醫院所診斷之病名；慈濟醫院則診斷為精神分裂異常），符合被上訴人向上訴人投保之2份「國泰住院醫療終身健康保險」（下稱系爭保險契約）第4條第1項、第11條「疾病」之要件：1、依系爭契約第4條第1項對於「疾病」之定義，係指被保險人於本契約生效日起30日以後或自復效日起所發生之疾病。經查，系爭保險契約係分別自88年6月16日及同年10月7日起生效，有系爭保險契約保險單各乙份可稽，而本件被上訴人（即系爭契約被保險人）所罹患之精神分裂症（鳳林榮民醫院所診斷之病名；慈濟醫院則診斷為精神分裂異常），在鳳林榮民醫院之應診日期係自99年4月30日起，慈濟醫院則係自99年8月23日起，均係系爭保險契約生效日起30日後所發生之疾病。又前開疾病，亦非系爭保險契約第17條所列之疾病或事故，自應符合系爭保險契約第4條第1項「疾病」之要件。

2、被上訴人因前開疾病自99年4月30日起至同年11月30日止分別在鳳林榮民醫院復健（日間）病房及慈濟醫院急性（全日）病房接受治療部分，亦經上訴人依系爭保險契約第11條「住院醫療保險金」之規定給付，為兩造所不爭執，並有理賠給付明細5紙附於原審卷可稽。足認上訴人亦認被上訴人所罹患之精神疾病符合系爭保險契約第11條疾病之要件。

（二）被上訴人因前開疾病自99年12月1日起至100年8月11日止分別在鳳林榮民醫院復健（日間）病房及慈濟醫院急性（全日）病房接受治療，符合系爭保險契約第4條第5項、第11條「住院」之要件：

1、依系爭保險契約第4條第5項約定「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」而依被上訴人所提出之鳳林榮民醫院診斷證明書2紙（見原審卷第40、43頁），被上訴人係因精神分裂症、妄想型、慢性，於99年9月24日「經醫師評估」需住院治療，而住日間病房復健治療，於100年3月4日出院；另鳳林榮民醫院100年8月11日診斷證明書亦載明被上訴人因精神分裂症、妄想型、慢性，於100年3月25日「經醫師評估」需要住日間病房復健治療，於100年8月11日出院（見原審卷第49頁），前開診斷證明書之用語，核與被上訴人申請99年4月30日起至同年8月23日止及99年9月24日起至同年11月30日止「住院醫療保險金」給付所提出之鳳林榮民醫院診斷證明書有關「經醫師評估」之用語相符。上訴人訴訟代理人於本院102年2月5日準備程序中亦自承「醫師評估」也是「診斷」；慈濟醫院100年3月24日診斷證明書亦載明被上訴人因精神分裂異常至門診求治，經「醫師診斷」臨床狀況必須住院治療，於100年3月5日住院至同年月24日（見原審卷第46頁），足徵被上訴人因前開疾病自99年12月1日起至100年8月11日止分別在鳳林榮民醫院及慈濟醫院住院，均符合系爭保險契約第4條第5項「經醫師診斷」之要件。

2、又系爭保險契約第4條第5項、第11條所稱之住院，並未區別日間病房或全日病房，亦據上訴人訴訟代理人於本院102年2月5日準備程序陳述明確。參諸日間病房之住院，係為提升病人之功能，若病人有功能復健之需求，則確有日間住院之必要，復有國立臺灣大學醫學院附設醫院101年7月11日校附醫秘字第1010004738號函乙紙在卷可憑（見原審卷第101頁），足徵日間病房有其必要性及功能，入住日間病房，應符合系爭保險契約第4條第5項所稱「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療」及第11條所稱「於醫院接受住院治療」之要件。

3、再者，系爭保險契約第4條第5項、第11條，並未賦予上訴人有判斷被保險人是否有住院必要之審查權限。則上訴人雖以被上訴人所提供之資料，經上訴人瞭解「並非必須入住醫院診療」為由，拒絕被上訴人申請給付保險金（見原審卷41、42、44、45、47、48、50、51頁）。乃是無視被上訴人所提出之診斷證明書，明確記載被上訴人住院，係經醫師評估、診斷，已符合系爭保險契約第4條第5項、第11條住院之要件，卻逕行對醫師之評估與診斷進行審查，並徒憑己意，取代醫師專業之判斷，認定被上訴人「並非必須」入住醫院診療，復未提出其所憑之依據，已違背系爭保險契約第4條第5項、第11項之約定。

4、上訴人雖提出鳳林榮民醫院及慈濟醫院出院病歷摘要（上證一至四；見本院卷第24至31頁），認被上訴人經醫師診斷後，實係「無必須入住醫院診療」之必要，惟細究各該出院病歷摘要所載：

(1)上訴人雖援引鳳林榮民醫院100年2月17日列印之出院病歷摘要（入院日期為99年9月24日，申報日期為100年1月31日，尚未出院）病史欄之部分記載「...今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡呆的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房」而認被上訴人係因在家時間太長，容易跟母親爭吵，而主動要求住進日間病房，並參加職能復健及活動，與系爭保險契約條款約定之「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件不符云云。惟查，上開出院病歷摘要病史欄完整記載為：「個案44歲未婚，自述於二專畢業後曾至臺北做業務員一年，回花蓮家中雜貨店工作5年，做洋菸、保險等業務員並自購房子離家獨立，85年即未再工作常有情緒低落之情形，87年7月因酒後駕車被扣駕照，88年間開始與監理站打官司，因無駕照無法找工作，情緒低落壓力大，89年底開始懷疑有人跟蹤，四處亂跑，關係妄想，幻聽，被監視感，懷疑眼睛於10餘年前OP時被植入晶片，90.3.曾上吊自殺2次，跳樓一次，90.12受幻聽影響斷食3週企圖自殺，懷疑曾被治療過之部位（眼，牙齒，尾底骨）均遭植入晶片，91.1又服藥自殺，慈濟腦神經內科建議掛精神科並開始接受住院及藥物治療，曾住過慈濟及本院身心科治療過，今因個案從慈濟身心科出院，自訴想再來日間病房參加職能復健及活動，不然在家裡呆的時間太長容易與母親吵架，故今掛門診評估後予以入日間病房。」住院治療經過欄則記載：「病患入院後能配合病房規則，規律來院參加活動，偶爾抱怨有幻聽、睡得不好及被害妄想的情形，會覺得旁邊的人都是在談論她，給予做藥物調整後症狀有改善，對於職能復健工作能配合完成，目前住日間病房治療中」則被上訴人罹患精神疾病已有一段時間，自至慈濟腦神經內科治療後，始至精神科開始接受住院及藥物治療，99年9月23日前原在慈濟醫院全日病房住院，於翌日即99年9月24日起，因經醫師評估後需住院治療，被上訴人即在鳳林榮民醫院日間病房住院進行職能復健及活動。從而縱使被上訴人由慈濟醫院出院後，雖以呆在家裡時間太長容易與母親吵架為由，希望入住鳳林榮民醫院日間病房，然有關被上訴人是否符合日間病房住院之規定，乃是經鳳林榮民醫院身心科門診醫師專業評估，認為應予以入住日間病房，始自99年9月24日起入住日間病房治療，被上訴人於是日起確有住院之必要。況被上訴人此次在鳳林榮民醫院日間病房住院，期間係自99年9月24日起至100年3月4日止，其中關於99年9月24日起至同年11月30日止住院部分，業經上訴人予以理賠在案，有鳳林榮民醫院99年11月30日診斷證明書、理賠給付明細各乙份在卷可考（見原審卷第38、39頁），上訴人並未爭執不符合「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件，即予以理賠，但在病患情況並未改變（鳳林榮民醫院99年11月30日診斷證明書記載，被上訴人現正住日間病房復健治療，並未認為被上訴人情況改善，已可出院），對於自99年12月1日起至100年3月4日止之住院部分，卻又認不符合「經醫師診斷，必須入住醫院診療」要件，而拒絕理賠，對於同1次住院情形，有兩種截然不同的認定標準，顯有違誠信原則。

(2)參諸列印日期為100年3月4日之鳳林榮民醫院出院病歷摘要，住院治療經過欄更明確記載：「病患意識清（楚）於990924入日間病房復健治療，期間仍然有出現睡眠障礙、關係妄想、被害妄想、幻聽症狀干擾等症狀，做藥物調整後狀況有改善，與病友間互動情形可，活動參與情形可，服藥可配合，表示最近心情起伏不定，詢問下表示是有關保險事情影響，要求辦理出院，勸導病患入本科急性病房住院，但病患拒絕並表示想去慈濟醫院住院，已經和慈濟醫院醫師聯絡過了，故予以辦理出院。」（見本院卷第25頁）從而前開出院病歷摘要之出院時情況欄雖記載「改門診治療」，顯係因被上訴人在前開住院期間，依舊有發病之情形，被上訴人雖希望辦理出院至慈濟醫院住院，醫師尚且勸導被上訴人入住身心科急性病房住院，係因與慈濟醫院醫師聯繫後，醫師始同意被上訴人出院，並改門診治療，以便利被上訴人入住慈濟醫院病房。顯非因被上訴人病情穩定，主治醫師始准其出院，並認可改依門診方式追蹤治療。上訴人斷章取義，只擷取出院時情況「改門診治療」之文字，置前開被上訴人病情及醫師建議轉入急性病房住院之建議於不顧，顯有未合，不足採信。

(3)又依慈濟醫院精神醫學科Discharge Summary所載：「This time,she transferred from Fen-Lin VeteranHospital Daycare ward due to persisted unstablemood. She complained stress events including跟保險公司打官司｛國泰｝我的條約不需檢附病歷、睡眠時間短、幻聽、聽到屋外有人講我的病情，說對我的人很好奇的聲音，最近保險公司不理賠自己住日間病房費用的事讓自己情緒不穩定，很想去保險公司噴漆，想去自殺，想找記者去K她們，想找汽油報復，覺得因為精神病患就被歧視，被逼迫連自己安安份份待在日間呼吸還會被逼迫，在家也無法煮飯給媽媽吃，媽媽又對我生氣，不想惹事生非，快控制不住，所以前來住院。」住院治療經過則記載：「After admission, psychopharmological, occupationaland psychosocial treatments were prescribed. Underthe close treatment, the patient's symptoms improved gradually. This patient was dischargedwith stable condition and will be followed up atPsychiatrist OPD.」等情（見本院卷第27至29頁），亦即被上訴人係因持續不穩定的情緒及有幻聽等發病症狀，且狀況不佳，始於100年3月5日自鳳林榮民醫院轉至慈濟醫院看診，並經過許可後始行住院，住院期間復經密切之治療，從而被上訴人顯非處在病情已好轉之情形，仍執意至慈濟醫院住院。

(4)前開慈濟醫院100年3月24日出院病歷摘要（DischargeSummary）第21項出院時情況欄雖記載「轉門診治療」，上開住院治療經過欄亦載明被上訴人之狀況已有改善，而讓被上訴人出院，轉門診治療（見本院卷第29頁）。惟依鳳林榮民醫院100年8月11日出院病歷摘要之記載，被上訴人於100年3月25日從慈濟身心科出院，自述想再來日間病房參加職能復健及活動，故今掛門診評估後予以入日間病房（見本院卷第30頁），該醫院100年8月11日診斷證明書所載，被上訴人於100年3月25日亦係「經醫師評估需要住日間病房復健治療」，從而被上訴人縱使經過慈濟醫院治療，其病情已有改善，然仍覺有入住日間病房參加職能復健及活動之必要，而至鳳林榮民醫院門診評估，並非至該醫院主訴希望入住全日病房，該醫院身心科醫師經過專業診斷後，猶認被上訴人符合入住日間病房之規定，自有住院之必要。又慈濟醫院雖認為被上訴人毋庸再住院，惟全日住院與日間住院性質究屬不同，毋庸入住全日病房，並非即可推論亦無入住日間病房治療之必要，自難以僅憑慈濟醫院出院時係轉門診治療，即遽認被上訴人不符合系爭保險契約住院之規定。再依上開出院病歷摘要住院治療經過欄所載，係被上訴人要求辦理出院，故予以辦理出院，並改門診治療（見本院卷第30頁），更足認被上訴人自100年3月25日起至同年8月11日止，仍有住院之必要。

五、綜上所述，被上訴人因疾病自99年12月1日起至100年8月11日止分別在鳳林榮民醫院復健（日間）病房及慈濟醫院急性（全日）病房接受治療，既符合系爭保險契約第4條第5項「住院」之要件，其依據系爭保險契約第11條之規定請求給付住院醫療保險金合計72萬元，並依保險法第34條第2項請求自100年11月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴判決，及定相當之擔保金額准予宣告假執行及免為假執行，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事庭審判長法 官 何方興