臺灣基隆地方法院101年度醫訴字第2號

臺灣基隆地方法院刑事判決　　　　　　　101年度醫訴字第2號

公訴人

臺灣基隆地方法院檢察署檢察官

被告

邱欽松

選任辯護人

林添進律師

上列被告因違反醫師法等案件，經檢察官提起公訴（101 年度偵字第3779號、第4722號），本院判決如下：

主文

事實

一、邱欽松未具合法醫師資格，明知未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療業務，竟基於擅自執行醫療業務之集合犯意，自民國93年間起，在基隆市○○區○○路000 ○00號6 樓住處，為不特定人從事拔牙、牙齒診治等醫療行為，而擅自執行醫療業務。嗣於101 年9 月12日晚間10時45分許，蔡兩儀至邱欽松上址住處，由邱欽松為其拔除右下第二大臼齒後，因腦動瘤破裂，倒臥在邱欽松上址住處，邱欽松見狀，立即對蔡兩儀施以人工呼吸急救措施，邱欽松之女邱唯慈則撥打「119 」，請求消防人員前往救護，將蔡兩儀送往行政院衛生署基隆醫院急救，同日下午2 時許，因腦動脈瘤破裂，造成蜘蛛膜下腔出血，導致中樞神經性休克而死亡（邱欽松被訴業務過失致死罪部分，不另為無罪之諭知，詳後述）。邱欽松在有偵查權限之機關或公務員知係其擅自執行醫療務犯行前，於員警據報前來處理時，主動向偵辦員警坦承犯行，並接受裁判，且經警扣得其擅自執行醫療業務所使用之藥械拔牙鉗1 支、撬齒器1 支、車牙器1 支、注射針筒1 組（含空藥劑瓶1 支）、熱利士得新- 艾注射劑空瓶2 支、熱利士得新- 艾注射劑空罐1 罐、熱利士得新- 艾注射劑15支、假牙齒（牙冠）2 顆、床巾1 條等物品、蔡兩儀於拔牙時穿著之內衣及上衣各1 件，而悉上情

二、案經邱欽松自首，暨臺灣基隆地方法院檢察署檢察官相驗後自動檢舉偵辦。

理由

壹、被告被訴違反醫師法有罪部分

一、程序事項（關於證據能力）：

㈠按被告之自白，非出於強暴、脅迫、利誘、詐欺、疲勞訊問、違法羈押或其他不正之方法，且與事實相符者，得為證據，刑事訴訟法第156 條第1 項定有明文。查被告邱欽松並未抗辯本案其於檢察官偵查中及本院審理時所為不利於己之供述有非任意性之情形，本院亦查無明顯事證，有不正詢問之情，應認其自白具有任意性，且查與事實相符（詳後認定），是本案被告邱欽松於警詢、偵訊及本院審理時之自白自均具有證據能力。

㈡次按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定外，不得作為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項雖定有明文；惟按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條之5 亦有明定。經查，證人蔡兩儀之女蔡念穎於警詢、偵訊時之陳述，雖核均屬審判外之陳述，然公訴人、被告邱欽松及辯護人等均未於言詞辯論終結前就證據能力表示爭執，本院審酌前揭證據之作成或取得，復無基於不正方法或顯不可信之情形，揆諸前揭規定，應均有證據能力。

㈢本件其餘資以認定本案犯罪事實之非供述證據（詳後述），亦查無違反法定程序取得之情形，依刑事訴訟法第158 條之4 反面規定，應具證據能力。

二、實體事項

㈠認定犯罪事實所憑之證據及理由上開事實，迭據被告於警詢（見101 年度偵字第3779號卷第3779號卷第6-8 頁）、偵訊（見同偵卷第45-46 頁、第53頁正、反面）及本院審理（見本院卷第26頁、第223-230 頁反面）時坦承在卷，且據證人即蔡兩儀之女兒蔡念穎於警詢（見同上偵卷第11頁）、偵訊（同上偵卷第52頁）時證述在卷，並有現場照片8 張（見相卷第31-34 頁）在卷可稽，復有拔牙鉗1 支、撬齒器1 支、車牙器1 支、注射針筒1 組（含空藥劑瓶1 支）、熱利士得新- 艾注射劑空瓶2 支、熱利士得新- 艾注射劑空罐1 罐、熱利士得新- 艾注射劑15支、假牙齒（牙冠）2 顆扣案可佐，被告之自白核與事實相符，可以採信。綜上，本案事證明確，被告犯行洵堪認定，應依法論科。

㈡論罪科刑及宣告沒收

⒈查被告未取得合法醫師資格，竟長期反覆為人從事拔牙及牙齒診治行為，自屬執行醫療業務。核被告所為，係犯醫師法第28條前段之未取得合法醫師資格而擅自執行醫療業務罪。又按刑事法若干犯罪行為態樣，本質上原具有反覆、延續實行之特徵，立法時既予特別歸類，定為犯罪構成要件之行為要素，則行為人基於概括之犯意，在密切接近之一定時、地持續實行之複次行為，倘依社會通念，於客觀上認為符合一個反覆、延續性之行為觀念者，於刑法評價上，即應僅成立一罪。學理上所稱「集合犯」之職業性、營業性或收集性等具有重複特質之犯罪均屬之。再按醫師法第28條所謂之「醫療業務」，係指以醫療行為為職業者而言，乃以延續之意思，反覆實行同種類之行為為目的之社會活動，當然包含多數之行為，是該條所謂之執行醫療業務，立法本旨即包含反覆、延續執行醫療行為之意，故縱多次為眾病患為醫療行為，雖於各次醫療行為完成時，即已構成犯罪，然於刑法評價上，則以論處單純一罪之集合犯為已足（最高法院100 年度台上字第5169號判決參照）。被告自93年間起迄101 年9 月12日止，多次對病患執行醫療業務之行為，係在密集期間內以相同之方式反覆延續進行其業務，在行為概念上，縱有多次執行醫療之舉措，仍認應評價為包括一罪之集合犯。

⒉被告於其犯行為有偵查權限之機關或公務員知悉前，主動向據報前來處理之員警坦承犯行，並接受裁判，有基隆市警察局第二分局處理相驗案件初步調查報告暨報驗書1 紙（見相卷第1 頁）及被告101 年9 月13日警詢筆錄1 份（見相卷第9-13頁）存卷可憑，合於自首之要件，爰依刑法第62條前段減輕其刑。

⒊審酌被告明知其為未取得合法醫師資格之人不得執行醫療業務，擅自為病患拔牙及牙齒診治之醫療行為，所為破壞國家醫師專業制度，置病患於非具醫療專業難以預料之風險之中，影響我國對人民健康之保障，惟犯後坦承犯行，，復斟酌其生活經濟狀況、智識程度、犯罪之動機、目的、手段等一切情狀，量處如主文所示之刑，並就罰金刑部分諭知易服勞役折算標準，以示懲儆。

⒋扣案之拔牙鉗1 支、撬齒器1 支、車牙器1 支、注射針筒1 組（含空藥劑瓶1 支）、熱利士得新- 艾注射劑空瓶2支、熱利士得新- 艾注射劑空罐1 罐、熱利士得新- 艾注射劑15支、假牙齒（牙冠）2 顆、床巾1 條，係被告犯醫師法第28條前段之罪所使用之藥械，已據被告供明在卷，應依醫師法第28條後段規定宣告沒收之。扣案之內衣及上衣各1 件，係蔡兩儀於拔牙時所穿著之衣物，查與本案無相關聯，依法不得予以宣告沒收，附此敘明。

貳、被告被訴業務過失致死罪不另為無罪諭知部分

一、公訴意旨另以：被告於101 年9 月12日晚間10時45分許，在基隆市○○區○○路000 ○00號6 樓，為被害人蔡兩儀進行拔除大臼齒之醫療行為，本應注意病患身體狀況，且未取得牙醫師資格替病患進行麻醉、拔牙等醫療行為，危險性相當高，而依當時情形，亦非不能注意，卻疏於注意，竟對蔡兩儀進行麻醉並拔除大臼齒之醫療行為，被告對蔡兩儀治療完畢後，蔡兩儀前去上廁所後因暈眩跌坐地上，經被告對蔡兩儀進行人工呼吸急救，並將蔡兩儀送往行政院衛生署立基隆醫院急救，仍於同年月13日下午2 時許，因拔牙引發腦底動脈瘤破裂、蜘蛛膜下腔出血死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2 項業務過失致罪嫌等語。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。又犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方式，為其判斷之基礎；而認定犯罪事實之證據係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪之資料（最高法院53年度台上字第656 號、29年度上字第3105號判例意旨參照）。再刑事訴訟法第161 條第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。故檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度台上字第128 號判例意旨參照）。

三、公訴人認被告涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌，主要係以被告之供述、相驗屍體證明書（見相卷第頁42頁）、相驗照片14張（見相卷第50-53 頁）、法務部法醫研究所（101 ）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書1 份（見相卷第62-67 頁）等證據，為主要論據。訊據被告固坦承有為被害人蔡兩儀施打熱利士新- 艾麻醉劑後，將其右二大臼齒拔除之行為等事實，且對被害人於拔完牙後，因腦動脈瘤破裂，造成蜘蛛膜下腔出血，導致中樞神經性休克而死亡之事實，亦不爭執，然堅詞否認有何業務過失犯行，辯稱：被告不知被害人有腦動脈瘤，且被害人死亡原因為腦動脈瘤自發性破裂，導致蜘蛛膜下腔出血，致中樞神經休克死亡，並非因被告對被害人之拔牙行為，導致高血壓致引發腦動瘤破裂死亡，是被告就被害人之死亡並無過失行為，且被害人死亡與被告醫療行為無相當因果關係等語。

四、經查：

㈠被告於101 年9 月12日晚間10時45分許，在基隆市○○區○○路000 ○00號6 樓住處，為被害人蔡兩儀施打熱利士新-艾麻醉劑後，將其右二大臼齒拔除之事實，為被告坦承在卷，且被害人於拔完牙後，因腦動脈瘤破裂，造成蜘蛛膜下腔出血，導致中樞神經性休克而死亡之事實，被告亦不爭執，且有法務部法醫研究所（101 ）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書1 份（見相卷第62-67 頁）在卷可憑，洵堪認定。

㈡按刑法上之過失，指對於構成犯罪之事實，按其情節應注意，並能注意而不注意即懈怠過失，或雖預見其能發生，但確信其不發生即疏虞過失而言，且過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，始得成立。而醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之（最高法院98年度台上字第6890號判決意旨參照），次按行為人之過失行為雖違反客觀的注意義務，致發生一定之結果，如其結果並無預見或無避免之可能，仍不能令其負過失責任；是必須行為人對於因過失行為所發生之結果有預見可能，並能採取適當之措施，以避免其發生，即所謂具有預見及避免之可能性，竟未預見，又未避免，始應負過失責任（102 年度台上字第809 號判決意旨參照）。又醫療行為固以科學為基礎，惟因每個人之體質差異、病況變化等，當今醫學知識、技術、仍有其侷限，而具有不可預測性、複雜性與多樣性，則所謂醫療過失，應係指明顯應為而不為、不應為而為，或醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞（最高法院102 年度台上字第3161號判決意旨參照）。而查：

⒈被害人蔡兩儀死亡後，經法務部法醫研究所鑑定其死亡經過及原因如下，有前引法務部法醫研究所（101 ）醫鑑字第0000000000號鑑定報告書1 份可憑。

甲、死亡經過研判為：

①主要解剖所見：

⑴主腦底漿果樣動脈瘤破裂。

⑵蜘蛛膜下腔出血。

⑶高血壓性心臟病。

⑷拔牙後狀態。

②蜘蛛膜下腔出血是腦動脈瘤自發性破裂造成。腦動脈瘤是先天形成，但其破裂時機常發生於成年人。

③雖然是自發性，但在高血壓的情況下發生破裂的機會增加。所以被害人本身有高血壓以及拔牙促使緊張而升高血壓的情形，有些間接關係。

④麻醉劑未檢出，可能已代謝，也暗示未過量，另外未發現過敏反應。

⑤研判死亡原因：

⑴中樞神經性休克。蜘蛛膜下腔出血。腦底動脈瘤破裂。

⑵相關狀況：拔牙、高血壓。

乙、鑑定結果：被害人於拔牙後因腦底動脈瘤破裂造成蛛蜘膜下腔出血導致中樞神經性休克而死亡。

⒉依前揭法務部法醫研究所鑑定結果，被害人蔡兩儀經被告拔除右下第二大臼齒後，因腦底動脈瘤破裂造成蛛蜘膜下腔出血導致中樞神經性休克而死亡之事實，固堪認定。惟如上開最高法院判例及判決意旨所示，欲令被告就被害人死亡之結果負業務過失致死罪責，首應審查者係被告就被害人之死亡結果是否具有過失。查：依檢察官起訴書犯罪事實欄第7 行至第9 行之記載，檢察官認被告之過失行為顯在於「本應注意病患身體狀況，且未取得牙醫師資格替病患進行麻醉，拔牙等醫療行為，危險性相當高，而依當時情形，亦非不能注意，卻疏於注意」。然就被告「本應注意病患何種身體狀況」？是否包括被告患有腦底動脈瘤之情形? 有所不明。而「未取得牙醫師資格替病患進行麻醉，拔牙等醫療行為，危險性相當高」部分，核係被告前揭違反醫師法之行為，依醫師法予以論處即可，與被告是否有過失行為無涉。是本院為查明被告在拔除被害人大臼齒前，是否可能知悉被告患有腦底動脈瘤，而得以事先就被告因腦動脈瘤破裂死亡之結果為必要之防止措施，乃調閱被害人生前所有病歷，函請法務部法醫研究所判定結果，被害人之病歷內均未提及患有腦底動脈瘤之情形，又病人對漿果樣動脈瘤的存在常不自知，除非忽然破裂或因其他疾病而去做電腦斷層掃描才發現等情，有法務部法醫研究所102 年12月12日法醫理字第0000000000號函可佐（見本院卷第186-187 頁），是被告辯稱其不知被害人患有腦動脈瘤等語，即堪以採信，從而，被告就被害人於拔牙後會因腦底動脈瘤破裂造成蛛蜘膜下腔出血導致中樞神經性休克而死亡之結果，於主觀上顯無預見或無避免之可能，依前揭最高法院判決意旨，縱使被告未於拔牙手術前或手術中對於被害人進行血壓之監測，違反客觀的注意義務，亦無從令被告就被害人死亡之結果負過失責任，是被告辯稱其就被害人死亡之結果並無過失行為等語，即非不可採信。

㈢又按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立：所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所有一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必然皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度台上字第192 號判例意旨可資參照）。查檢察官於起訴書記載被害人蔡兩儀係因被告之拔牙，而引發腦底動脈瘤破裂、蜘蛛膜下腔出血死亡（見起訴書第13- 14行），嗣以101 年度蒞字第3831號補充理書敘明：施打熱利士得新- 艾麻醉劑，可能引起血管收縮，導致血壓升高，不適用於患有高血壓症之病人，被告對患有高血壓症之被害人施打熱利士得新- 艾麻醉劑，導致被害人因血管收縮引發血壓突然升高，致腦動脈瘤破裂死亡（見本院卷第175 頁）。據此可知，檢察官認被告係因對被害人施打熱利士得新- 艾麻醉劑，引發被害人血壓升高，因而導致被害人腦底動脈瘤破裂造成蛛蜘膜下腔出血導致中樞神經性休克而死亡。然依前引法務部法醫研究所鑑定報告所載，被害人係於拔牙後，因腦底動脈瘤破裂造成蛛蜘膜下腔出血導致中樞神經性休克而死亡，而非如檢察官所認定之「因被告之拔牙，而引發腦底動脈瘤破裂、蜘蛛膜下腔出血死亡」，且依該鑑定報告所載另內容：「蜘蛛膜下腔出血是腦動脈瘤自發性破裂造成。腦動脈瘤是先天形成，但其破裂時機常發生於成年人。雖然是自發性，但在高血壓的情況下發生破裂的機會增加。所以被害人本身有高血壓以及拔牙促使緊張而升高血壓的情形，有些間接關係」，可知腦動脈瘤之破裂，是自發性破裂，被告患有高血壓症，破裂之機會本即增加，故被告辯稱被害人死亡結果非來自於其拔牙行為，已非無稽，至法務部法醫研究所鑑定報告所提及被害人死亡結果與拔牙促使緊張而升高血壓的情形，有些間接關係部分，則存有「拔牙是否一定會因緊張而引起血壓升高」？「如否，則被害人於拔牙前已牙痛一整天，其血壓是否已因之升高」？「被告對被害人施打熱利士得新- 艾麻醉劑並拔牙後，被害人血壓是否升高」？「倘被害人果因被告對其拔牙而引發血壓升高，則被害人腦動瘤破裂是否必來自於血壓之升高？」等疑問。故本院乃再函詢法務部法醫研究所，經該所以102 年12月12日法醫理字第0000000000號函覆以：「拔牙是一個壓力，有可能造成一時性的血壓上升。至於在拔牙至動脈瘤破裂這一段時間，因未測量血壓，無法得知是否曾經出現血壓升高之情形」、「漿果性動脈瘤的發展與血管肌層的先天缺陷及血液動力學改變有關，而其發生破裂的危險因子中包括血壓忽然上升。本案例的動脈瘤破裂正好發生於拔牙之後，與其手術造成一時性血壓上升之相關性自然會被認為比較高，但非必然」。且就熱利士得新- 艾麻醉劑之使用情形，中華民國牙醫師公會全國聯合會亦鑑定以：「拔牙使用之麻醉劑【熱利士得新艾】注射劑，含有Epinephrinehydrochloride血管收縮劑，其作用為使血管收縮以延長麻醉劑之效用，理論上會使血壓升高，惟對於具體個案，是否造成血壓遽升，乃需根據實際注射藥物劑量、病患當時具體情況、牙醫師注射方法、手術操作方式及牙醫師的臨床訓練與經歷而定，對於高血壓之病患，教科書並無禁足使用含有Epinephrinehydrochloride成分之麻醉劑，有該會103 年2 月13日牙全言字第0903號函存卷可查（見本院卷第000-000-0 頁），可見施打熱利士得新- 艾麻醉劑雖有可能引起血壓升高，但並不必然，且並未限制對於患有高血壓症之病患不得使用該麻醉劑，又腦動瘤破裂原因諸多，有可能是自發性破裂，血壓升高僅是腦動脈瘤破裂及危險因子之一，而非絕對因素，且被害人於拔牙後至腦動脈瘤破裂間，並無證據證明血壓是否升高，縱有血壓升高的情形，亦並非必然發生腦動脈瘤破裂，揆諸前揭最高法院判例及判決意旨，本件並無證據證明被告拔除被害人右下第二大臼齒之行為，已引起被害人血壓升高，亦無證據證明被害人腦動脈瘤之破裂係來自於其血壓升高，難認被害人之死亡結果係來自於被告之麻醉及拔牙行為，換言之，本件被告拔牙行為與被害人死亡結果間具有相當因果關係乙節，尚乏事證證明，故而被告辯稱其為被害人拔牙及麻醉之行為並非被害人死亡之結果原因等情，即非不可採信。

㈣本院為究明被告麻醉及拔牙行為有無過失及與被害人死亡結果是否具有相當因果關係，曾先後積極委請下列之國立臺灣大學醫學院附設醫院、衛生福利部及臺北榮民總醫院進行鑑定，然均遭拒絕，有國立臺灣大學醫學院附設醫院102 年8月5 日校附醫秘字第0000000000號函（內容：轉請行政院衛生署醫事審議委員會或其他機構協助辦理為宜，本院不克受託，見本院卷第163 頁）、衛生福利部102 年10月9 日衛部醫字第0000000000號函（內容：本件非醫事人員醫療疏失爭議事件，建議逕送原診治之醫院或醫師提供醫療專業意見，或委請各醫學中心鑑定，見本院卷第166 頁）及臺北榮民總醫院102 年11月12日北總神字第0000000000號函（內容：因本院無病患之診療紀錄，無法進行鑑定，見本院卷第183 頁），附此敘明。

㈤綜上所述，檢察官所提之證據無足以證明被告就被害人死亡之結果有過失，亦無從證明被告麻醉及拔牙行為與被害人死亡之結果間有相當因果關係，且檢察官亦未提出其他足以證明此事證之方法，從而，被告被訴業務過失致死之犯行即無從認定，檢察官認此部分與前揭起訴被告違反醫師法部分，具有想像競合之裁判上一罪關係，爰不另為無罪之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，醫師法第28條，刑法第11條、第62條前段、第42條第3 項，判決如主文。

本案經檢察官張長樹到庭執行職務。