高雄高等行政法院簡易判決

原告

黃豐右

被告

勞工保險局

代表人

陳益民 總經理

上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100年10月11日勞訴字第1000013167號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要︰緣原告為訴外人即高雄縣餐飲業職業工會被保險人黃鉑閎之子。被保險人黃鉑閎前因尿毒症需長期洗腎，於民國98年11月23日向被告申請失能給付。案經被告審查結果，以被保險人黃鉑閎於98年3月間已請領勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級之失能給付在案；且其經評估為終身無工作能力，被告已自其診斷實際永久失能當日即98年1月19日起逕予退保在案，因而認被保險人黃鉑閎嗣於98年10月20日開始長期洗腎，並經診斷為永久失能，係屬保險效力終止後事故。又被保險人黃鉑閎於98年11月26日死亡，被告乃以99年4月2日保給殘字第09910064070號函知其受益人即原告，否准被保險人黃鉑閎失能給付之申請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回，原告仍不服，提起訴願，經訴願決定：「原審定及原處分均撤銷，由原處分機關於2個月內另為適法之處分。」嗣經被告重行審查，仍以被保險人於98年3月間已請領勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級之失能給付，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第57條及同條例施行細則第76條規定，自診斷實際永久失能當日即98年1月19日起逕予退保，其於98年10月20日開始長期洗腎經診斷永久失能，係屬保險效力終止後事故為由，核定所請失能給付不予給付。原告猶未甘服，再申請審議，經審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）為落實憲法第153條「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策」，故勞保條例立法理由，「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律」，為被告恪為遵守之法律。關於保障脫離保險制度外之勞工，為保障其生活權利，47年7月11日公告施行之勞保條例第26條明文規定「被保險人在保險有效期間發生保險事故者，於被保險人脫離保險後，仍可享有保險給付之權利」；68年1月17日修正之勞保條例，改列修正為第20條；77年1月15日再修正之理由為「為免無治癒希望者繼續住院浪費醫療資源，而於辦理出院後因同一傷病而致殘廢或死亡，未能依前項規定請領殘廢或死亡給付，爰於第2項增訂其殘廢或死亡，非因病癒而經保險自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內發生者，亦得請領殘廢或死亡給付之規定」；嗣97年7月17日修正理由為「有關連續請領傷病給付或住院診療給付等規定，目前實務上已從寬處理，並為連結退保前後保險事故之因果關係，爰以同一傷病為限，將2項予以合併，並酌作修正」。為順利法制銜接，避免因法規變更致影響被保險人失能給付權益，其立法後雖經多次文字修正，仍不失其立法旨趣。且其為獨立之法條，非由其他條文可予變更，更遑論非法律之法規命令。現行勞保條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」為被告審核勞工脫離保險制度1年內，是否因同一傷病所致之事故之依據。其未規定勞工保險效力上是為終止抑或為停止，其文字「保險效力停止」，與保險法上所規定之保險效力不同。雖為一樣之文字，卻非同樣意義。可自47年首次施行之勞保條例第26條「保險人脫離保險後，仍可享有保險給付之權利」可看出，勞保條例係保障勞工生活，為加強勞工於脫離保險制度（不管是保險效力之終止或是保險效力之停止），更可參酌內政部65年10月15日台內社字第704189號函：「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」可略窺知一二。此一規定雖有多次文字變更，然而其立法宗旨不得任由被告任意做出變更或是不當聯結，而造成被保險人之權利損害。

（二）勞保條例第57條之規定，是否有第20條之適用？勞保條例係49年2月24日於台灣首次實施，為落實憲法保障勞工權利所制定之法律，並經多次修正以相容於社會趨勢，然而保障勞工生活之宗旨，卻是永遠不得變更。現行勞保條例係97年7月17日所修正，並於98年1月1日施行。依現行勞保條例第56條第3項規定：「保險人依前項規定審核領取失能年金給付者之失能程度，認為已減輕至不符合失能年金請領條件時，應停止發給其失能年金給付，另發給失能一次金。」其立法理由係「失能年金給付係為提供被保險人因終身不能從事工作後之生活，故其領取失能年金給付後，如有失能程度減輕或經醫療復健而能恢復工作能力等情形時，其失能年金給付應停止發給。另考量失能程度減輕後仍須有相關給付以補償其對以往保險財務之繳費貢獻，並保障後續之經濟生活，爰為第3項規定」。即可清楚看出，勞保條例第57條所規定，因終身喪失工作能力而逕予退保之被保險人，當被保險人失能程度減輕至恢復工作能力時，仍有保險效力之保障。換言之，勞保條例第56條之規定，若因符合勞保條例第57條規定，逕由被告退保者，非當然保險效力終止！此規定僅係規範被保險人之保險是否仍得再次參加保險，即被保險人資格認定問題，與保險效力之終止或停止，並無相關。故勞保條例第56條或第57條所規定之被保險人，當然得適用同條例第20條之規定，於退保1年內一樣可受到保險之保障，以保障因重殘脫離保險制度之生活，以符合法律規範。參照最高行政法院93年度判字第1265號（原告誤書為第1625號）判決即知，若是為保險效力之終止，僅規定於勞保條例第58條第4項「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險」，因領取老年給付後及死亡後為保險效力當然終止外，餘為法律上不確定規定，即非保險效力終止，當然適用勞保條例第20條之規定，於退保1年內，因同一傷病所引發之傷病給付、失能給付及死亡給付，均可申請。故有行政院勞工委員會（下稱勞委會）100年l月7日勞保2字第0990140550號函釋：「勞工保險被保險人經評估為終身無工作能力，一次請領失能給付，而由保險人逕予退保者，日後再恢復工作能力且實際從事工作參加勞工保險，其勞工保險年資自再加保時重新起算；若係請領失能年金給付，由保險人逕予退保者，其保險年資則應予合併計算。．．．。」經勞委會解釋，勞保條例第56條及第57條規定，僅規範被保險人年資計算方式，非勞工保險效力終止。由上述內容觀之，勞保條例第56條與第57條之規定，與第20條之規範無涉，被告引用勞保條例第57條之規定，以被告退保之被保險人無勞保條例第20條之適用，顯為法律上不當聯結，應予禁止，以符合行政程序法第4條「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」之規定。

（三）被保險人信賴被告，按時繳交保費，期望於需要保險保障生活時，能得到該有之權利。然被告卻以其保險人之立場，操控保險效力給付，破壞保險制度平衡。依勞保條例第20條規定，當被保險人於退保後1年內發生因同一傷病所引起之失能（96年內曾洗腎後好轉，98年3月13日逕由被告退保，並於98年11月20日再洗腎），已符合勞保條例之規定。被告依勞保條例第57條規定，以被保險人因重度失能無法工作期間逕予退保，其所為之處分當然有效。然被保險人因勞保條例第20條所生之權利，不得任由被告擴大解釋，並予不當聯結，而破壞保險機制，侵害被保險人所信賴之利益。故原告之父係勞保條例第20條所規定之被保險人，當然得提出因同一傷病所引起之洗腎失能給付。依勞工保險失能給付標準第5條及第6條規定，被保險人因洗腎屬勞工保險失能給付標準附表第7-28項失能，屬第7等級，合併98年3月間之第2等級失能，升等後屬第1等級1,200日，扣除已領取之1,000日，被告尚須給付失能給付差額金等情。並聲明求為判決：1.原處分、審議審定及訴願決定均撤銷。2.被告應付原告所請失能給付差額新臺幣（下同）122,000元及自其應給付之日起至給付之日止，依週年利率5％計算之法定延遲利息。

三、被告則以︰本件被保險人於98年3月間已請領勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級失能給付，又經評估其為終身無工作能力，被告已自其診斷永久失能之當日（98年1月19日）逕予退保在案，故其因尿毒症需長期洗腎，又於98年11月23日申請失能給付案，被告據所送財團法人義大醫院（下稱義大醫院）98年11月17日出具之失能診斷書內容，認定本件被保險人於98年10月20日開始長期洗腎，並診斷失能，係屬保險效力終止後之失能事故，不符勞保條例第19條第1項規定，亦無同條例第20條規定之適用，所請失能給付應不予給付。又勞保條例第57條規定，被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。此乃因被保險人經診斷永久喪失工作能力後，已無法實際從事工作，即與勞工保險係屬在職保險之本質不合，而不得繼續參加勞工保險。又勞保條例第57條規定於97年8月13日修正公布前，即明定被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止，而上開規定於97年8月13日修正之立法理由為：「僅酌作文字修正，以資明確。」即上開條文於修正前後，僅作文字修正，然其立法意旨並無不同，故勞工保險被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付，經被告依現行勞保條例第57條規定逕予退保後，其保險效力即行終止。且依勞委會79年6月26日函示（99年12月20日核定時尚未廢止）或100年1月7日令示均規定，被保險人一次請領失能給付而逕予退保後，倘日後恢復工作能力，並實際從事工作，雖得再行加保，惟保險年資應自再加保時起算。故被保險人前因終身無工作能力，一次請領失能給付退保後，其保險效力於逕予退保時已告終止，縱因醫學發達再經復健等因素，被保險人日後再恢復工作能力，並從事工作得再參加勞工保險，亦為重新開始之保險關係。綜上，本件被保險人前因終身無工作能力，一次請領失能給付退保後，保險效力即行終止，其於98年10月20日診斷失能，係屬保險效力終止後發生之事故，並無勞保條例第20條第1項規定之適用，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳述在卷，並有原告98年11月23日失能給付申請書（原處分卷附件1）、被告99年4月2日保給殘字第09910064070號函（附件3）、99年12月20日保給殘字第09960839050號函（附件6）、勞工保險監理委員會99年6月23日99保監審字第1738號審定書（附件4）、100年4月6日100保監審字第0248號審定書（附件7）、本件訴願決定書（本院卷第20、36頁）等附於原處分卷及本院卷可稽，洵堪認定。茲兩造之爭點為：被告否准本件被保險人失能給付之申請是否適法？爰分述如下：

（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」「被保險人經保險人依本條例第57條規定逕予退保者，其退保日期以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為準。」勞保條例第19條第1項、第20條第1項、第57條及同條例施行細則第76條分別定有明文。其次，勞工保險條例第19條乃為原則性之規定，蓋因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。準此，若勞工保險契約係因被保險人終身無工作能力，被保險人並領取一次失能給付，而後由保險人依上開條例第57條規定而逕予退保者，則此項退保之行為，將使被保險人與保險人間之保險權利義務關係即告終結，而生「保險效力終止」之法律效果，為法理所當然，自與同條例第20條第1項、第2項所稱「保險效力停止」之情形不同，從而一旦該當於該條例第57條之構成要件後，即無再適用同條例第20條之餘地。申言之，被保險人經評估為終身無工作能力，於領取一次失能給付並經辦理退保後，縱日後再恢復工作能力而得再參加保險，亦屬重新開始之保險關係，尚不能因此而改變前已終止之保險效力，要可確認。

（二）經查，本件被保險人黃鉑閎於98年1月19日因腦梗塞中風診斷失能，被告以其符合勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級，原應發給一次失能給付1,000日計610,000元，惟依規定應扣除88年12月間已領同ㄧ部位失能給付第8項第7等級440日計275,000元及其未償還紓困貸款本息40,903元，乃以98年3月13日保給殘字第09860197540號核定實發294,097元；又以被保險人黃鉑閎自98年1月19日診斷為終身無工作能力之日起，逕予退保在案等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險失能給付申請書及給付收據附原處分卷可稽。是被保險人黃鉑閎既經被告予以辦理退保，即生「保險效力終止」之法律效果。從而被保險人黃鉑閎嗣後縱因罹患尿毒症，於98年10月20日開始長期洗腎，並經義大醫院於98年10月20日確定其因尿毒症須長期洗腎而永久失能，既係在被告依勞保條例第57條予以退保之後，揆諸上開說明，即屬保險效力終止後所發生之失能事故，自不符合同條例第19條第1項規定，亦無同條例第20條之適用。準此，被保險人黃鉑閎於98年11月23日尿毒症需長期洗腎為由，依同條例第20條第1項規定向被告申請失能給付之差額，顯係對法律之規定有所誤解，則被告否准本件被保險人黃鉑閎之申請，核無違誤。

（三）次按「被保險人退保後再參加保險時，其原有保險年資應予併計。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1年，發給其平均月投保薪資之1.55％；金額不足新臺幣4千元者，按新臺幣4千元發給。前項被保險人具有國民年金保險年資者，得依各保險規定分別核計相關之年金給付，並由保險人合併發給，其所需經費由各保險分別支應。本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，於符合第2項規定條件時，除依前2項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領失能給付，經保險人核付後，不得變更。」「．．．依前2項規定請領老年給付者，應辦理離職退保。．．．。被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。．．．。」「老年年金給付，依下列方式擇優發給：1.保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資之0.775％計算，並加計新臺幣3千元。2.保險年資合計每滿1年，按其平均月投保薪資之1.55％計算。」「被保險人或其受益人符合請領失能年金、老年年金或遺屬年金給付條件時，應擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。」勞保條例第12條第1項、第53條、第58條第3項、第6項、第58條之1及第65條之3分別定有明文。再對照勞委會100年l月7日勞保2字第0990140550號函釋意旨：「勞工保險被保險人經評估為終身無工作能力，一次請領失能給付，而由保險人逕予退保者，日後再恢復工作能力且實際從事工作參加勞工保險，其勞工保險年資自再加保時重新起算。．．．。」準此以觀，現行勞保條例及勞保實務上，對於老年給付及勞保條例第53條第4項一次請領失能給付之計算，係將被保險人參加勞工保險年資一次總結清算，以終結該被保險人與保險人間之保險法律關係，所以依勞保條例第58條第3項及第57條之退保行為，當然即具有「保險效力終止」之法律效果至明。是被保險人一經選擇領取老年給付或一次請領失能給付，並經退保，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險保障，除別有規定外，均歸消滅。查，本件被保險人黃鉑閎先前既因罹患腦梗塞中風經診斷永久失能，並經評估終身無工作能力，而領取一次失能給付，由被告於98年1月19日逕予退保，則其保險契約已終止，並已獲得勞工保險之保障，被保險人嗣後自不能再依已終止之保險契約，向被告請求失能給付。最高行政法院93年度判字第1265號判決，雖僅係針對老年給付退保部分，認有保險契約終止之效力，但不能據此否認勞保條例第57條之退保，亦具有相同之效力。

（四）再勞工保險之被保險人於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞保條例第19條第1項之規定，此乃請領保險給付之要件，由法律予以明定，即法律保留原則之具體表現。然為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，如有保險效力停止之情形（如勞動契約終止之退保），仍有持續對勞工生活造成影響之可能，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃規定於保險效力停止後，符合勞保條例第20條規定者，亦得請領相關保險給付。其立法目的是在保障被保險人因暫時喪失投保條件，得俟投保條件恢復後繼續參加保險。惟勞工保險失能給付與老年給付，則係保障被保險人因失能不能工作或老年未工作收入短缺後之生活，給予之所得損失補助，藉以維持其最低生活安全，顯與勞保條例第20條之立法目的不同。故被保險人因終身無工作能力，並請領一次失能給付者（與老年給付僅能擇一請領），由被告依規定予以退保，依上所述，其保險效力已終止，自與勞保條例第20條規定「保險效力停止」之要件不同，縱勞保條例相關規定歷經多次修正，惟上揭立法目的仍未改變；則被告適用上揭規定時，對「保險效力停止」，發生適用上之疑義，因事屬法條文義之解釋問題，自有權於職權範圍內為解釋，此與具備何種要件始得請領保險給付之事項，須由法律明文規定者有異。故被告依上述立法目的之不同，職權解釋上揭規定，而否准本件被保險人之申請，自未違反信賴保護原則及有不當聯結之違法。是原告主張本件被保險人雖因勞保條例第57條予以退保，但仍有同條例第20條之適用，被告引用第57條之規定，以被告予以退保之被保險人無勞保條例第20條之適用，顯為法律上不當聯結，應予禁止，以符合行政程序法第4條「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」規定云云，委無足取。

五、綜上所述，原告之主張，既無可取。從而被告否准本件被保險人黃鉑閎之申請，並無違誤，爭議審定決定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決撤銷原處分、審議審定及訴願決定；並訴請被告應給付原告所請失能給付差額122,000元及自其應給付之日起至給付之日止，依週年利率5％計算之法定延遲利息，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與判決結果不生影響，爰不再逐一論述。另本件為簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論逕為判決。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

高雄高等行政法院第二庭

附註:行政訴訟法第235條（第1項、第2項）: