高雄簡易庭100年度雄保險簡字第2號

臺灣高雄地方法院民事簡易判決　　　100年度雄保險簡字第2號

原告

黃振堂

法定代理人

蔡宏圖

訴訟代理人

謝培敏

　　　　　　謝明參

上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國100 年10月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告起訴主張：原告於民國81年11月17日投保被告公司保險「國泰萬代福211 終身壽險」，並附加國泰住院醫療日額給付保險附約( 個人型) 及國泰新溫心住院日額醫療保險附約( 下稱系爭附約) 。原告於92年9 月16日因車禍受傷，在94年7 月間造成脊髓損傷合併四肢癱瘓。原告分別於99年2 月19 日 至3 月15日在衛生署基隆醫院( 下稱基隆醫院) 住院；在3 月15日至4 月2 日，在中國醫藥大學附設醫院臺北分院( 下稱中國醫藥大學) 住院；4 月2 日至5 月1 日在振興醫療財團法人振興醫院( 下稱振興醫院) 住院；在5 月7 日至5月20 日於聖和醫院住院；在5 月28日至6 月26日在臺北市立聯合醫院( 下稱聯合醫院) 住院。原告得向被告請求給付住院醫療日額保險金新臺幣( 下同)183,600元、出院療養金52,650元，共計236,250 元。並聲明：請求被告給付236,250 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5 ％計算之利息。

二、被告則以：原告於81年11月17日投保被告公司保險「國泰萬代福211 終身壽險」，並附加系爭附約。於92年9 月16日因車禍受傷，在94年7 月間造成脊髓損傷合併四肢癱瘓。原告分別於99年2 月19日至3 月15日在基隆醫院住院；在3 月15日至4 月2 日，在中國醫藥大學住院；4 月2 日至5 月1 日在振興醫院住院；在5 月7 日至5 月20日於聖和醫院住院；在5 月28日至6 月26日在聯合醫院住院。惟原告各地輪流住院，是否有浮濫情事，而違誠信原則？原告住院是否符合住院要件？依系爭國泰新溫心住院日額醫療保險附約第11條、住院醫療日額給付保險附約第9 條，本件住院醫療保險金給付要件，需經醫院診斷確定必須住院，且經治療，始符合保險給付要件，若係因被保險人主觀意思要求住院，自難認符合住院之要件。再者，在99年1 月1 日至1 月16日長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院( 下稱長庚紀念醫院) 之病歷摘要，已記載醫院同意原告出院，表示已無住院之必要，然原告於99年3 月15日起，皆密集更換醫院，其時間太過密集等語，資為抗辯。並聲明：㈠、原告之訴駁回。㈡、如受不利判決，願以國泰世華銀行中華分行無記名可轉讓定期存單供擔保，請准免為假執行之宣告。

三、兩造不爭執之事實：

㈠、原告前於81年11月17日以自己為被保險人向被告投保「國泰萬代福211 終身壽險」，保單號碼：0000000000號，並附加系爭附約。

㈡、依前揭附約，每次住院最高365 天，前30天每日保險金額900元，第31日起每日1800元，出院療養金每日450 元。

㈢、原告於92年9 月16日因車禍受傷，在94年7 月間造成脊髓損傷合併四肢癱瘓。

㈣、原告分別於99年2 月19日至3 月15日在基隆醫院住院；在3月15日至4 月2 日，在中國醫藥大學住院；4 月2 日至5月1日在振興醫院住院；在5 月7 日至5 月20日於聖和醫院住院；在5 月28日至6 月26日在聯合醫院住院。

㈤、若原告主張有理由，對於原告主張236,250元不爭執。

四、本院之判斷：原告主張其於前揭時、地住院，而請求被告給付保險金236,250 元，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件之爭點是本件應審究者為原告本次住院是否符合系爭附約中國泰新溫心住院日額醫療保險( 下稱日額醫療保險) 第2 條第11項之規定而得向被告請求給付住院日額醫療保險金。

㈠、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以最有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文，亦為系爭附約第1 條第3 項所明定。又解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。查依系爭附約中日額醫療保險第2 條第11項約定：「本附約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，又依日額醫療保險第2 條第9 項、第10項分別約定：「本附約所稱『醫院』，係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」、「本附約所稱『醫師』，係指領有醫師證書，合法執業者。」，是依前揭附約第2 條第11項之文字，既以「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療」為要件，自應由負責診治被保險人之醫師就該被保險人之病情依其專業知識診斷必須入住醫院治療為判斷標準。從而，由該契約文義尚無法導出被保險人除經主治醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或機構認定確有「住院必要性」之意涵。

㈡、經查原告於99年2 月19日至3 月15日在基隆醫院住院，經該醫院回函表示：原告有住院之必要，因其身經損傷之情況，多影響四肢活動及膀胱功能，故一段期間後，須再複查泌尿系統問題及神經變化之情況。另有關是否得自由進出，係依主治醫生為準等情，有基隆醫院100 年5 月6 日基醫病字第1000 003468 號函附卷可稽；在3 月15日至4 月2 日，在中國醫藥大學住院，經該醫院回函表示：原告因四肢肢體癱瘓、行動不便，需要積極治療，因體肢無力而住院治療之必要。住院原因為安排物理治療及職能治療，醫師認為病人有住院安排復健之必要，故安排住院治療，非基於病患之要求。另住院期間不得自由進出等情，有中國醫藥大學100 年8 月3 日100 附醫北院字第10007070號函檢附原告病歷資料影本附卷可證；在4 月2 日至5 月1 日在振興醫院住院，經該醫院表示：因原告頸部脊髓損傷合併，故需住院治療等情，有中國醫藥大學100 年5 月20日100 振醫字第0000000659號函附卷可證；在5 月7 日至5 月20日於聖和醫院住院，該醫院固未回覆本院職權詢問之問題，然由其檢附之病歷資料及護理記錄單中，亦可得知，原告因需長期復健而入該院住院治療等情，有聖和醫院100 年4 月28日聖醫字第100042803 號函檢附原告病歷資料影本附卷可證；復於5 月28日至6 月26日在聯合醫院住院，經該院回覆：原告92年之車禍，復健方面屬慢性期，無絕對住院之必要性。然原告主訴乃四肢逐漸無力，故予入院檢查，經檢查後發現其肢體無力，此在一般脊髓損傷並不會如此。雖經檢查後，發現原告血糖控制極差，故予調整。另因原告主訴如上述，若有其他原因致神經病變，而未檢查察覺，將導致嚴重之醫療疏失，不論患者是否要求，均應詳細檢查等情，有聯合醫院100 年5 月2 日北市醫興字第10031139400 號函附卷可證。綜上，多數醫院均認為原告有住院必要性，而聯合醫院固認定原告無絕對必要住院，然依其主訴之狀況，亦認為需住院檢查，故非認定原告無須住院。

㈢、另由上揭回函，醫院亦多有表示，原告於住院期間不得進出，故原告於住院期間，其住院之狀況，既均依主治醫生為準，又原告為脊髓損傷合併四肢癱瘓而行動不便之情形下，是否應以住院治療為當，本行政院衛生署並未規範住院天數，係由臨床專業醫生依病情需要而判斷決定等情，此經行政院衛生署100 年9 月29日署授保字第10000002940 號函附卷可證，故原告經醫師診治應以住院治療為當，且醫師對於如何治療病患為適當本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同之醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，尚難以原告曾於99年1 月1 日至1 月16日嘉義長庚紀念醫院之病歷摘要，因記載醫院同意原告出院，表示已無住院之必要等情，即以此認定原告事後無住院之必要，故被告抗辯嘉義長庚紀念醫院已記載原告無住院之必要性及原告住院次數浮濫，有違誠信原則等語，尚無可採。是原告主張其符合日額醫療保險第2 條第11項所定「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之規定，而得依附約規定請求被告給付住院日額醫療保險金，要非無據。另本院既已由上述認定原告仍有住院必要性之心證，應無再行鑑定之必要，附此指明。

㈣、被告復辯稱原告於發生車禍迄今，持續無間斷至全台多家醫院反覆輪流住院，其經主治醫師認定病況改善同意出院，並改門診治療後，旋又入住其他醫院，濫用醫療與保險資源云云，並提出原告之就醫紀錄及各醫院之診斷證明書為證。然查本件原告係請求至前揭醫院住院治療之保險給付，則其請求有無理由是否符合系爭附約條款之規定，自應以該住院治療及主治醫師之診斷為判斷標準，既由前揭各醫院回函表示原告仍有住院治療，原告自得依前揭約款領取保險金，被告如認日額醫療保險第2 條第11項之約定尚有未盡周延之處，致有濫用醫療與保險資源之嫌，應另行修正契約文字，始足以拘束要保人或被保險人。

五、綜上所述，原告依系爭保險附約，請求被告給付236,250 元及自99年12月15日起至清償日止，按年息5 ％計算之利息，為有理由，應予准許。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述。

七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，就原告勝訴部分應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項、第3項規定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。