高雄簡易庭99年度雄保險小字第27號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　99年度雄保險小字第27號

原告

鄭淑萍

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

孟嘉仁

訴訟代理人

郭憲文律師

複代理人

陳豐裕律師

上列當事人間請求給付理賠金事件，本院於民國99年11月10日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：伊於民國96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」 (下稱系爭附約)。 嗣伊於98年10月16日因嚴重型憂鬱病至國軍高雄總醫院就診，經醫師診斷伊必須入住日間病房，伊遂正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，住院期間為98年10月16日至99年2 月9 日止，共97日，依系爭附約之約定，被告應給付新臺幣 (下同)97,000 元之保險金，爰依系爭附約之法律關係，請求被告應給付原告97,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被告則以：系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」並不包含日間住院，且原告並無住院之必要等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。並願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事實

(一)原告於96年10月間，以其為要保人及被保險人向被告投保保單號碼000000000000號之祥安終身壽險，並附加系爭附約。

(二)系爭附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。

(三)若原告符合系爭附約關於住院之約定，則依系爭附約被告應給付原告97,000元之保險金。

四、兩造爭執之爭點原告主張系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」包含日間住院，且其確有住院之必要等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件之爭點為： (一)系 爭附約第2 條第5 項所稱「住院」是否包含日間住院？ (二)原 告於98年10月16日至99年2 月9 日間有無住院之必要？。分述如下：

(一)系爭附約第2條第5項所稱「住院」是否包含日間住院？

1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。是兩造對於系爭附約所約定之「住院」是否限於全日住院有疑義時，自應依上開法律而為解釋。

2.查系爭附約第2條第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」乙節，已如前述，顯未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，是以只要「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」，即符合系爭附約「住院」之意涵。

3.被告雖辯稱：系爭附約第11條約定之「住院日額保險金」之給付，係以「日數」作為給付保險金之條件，而所謂「一日」，依民法第121 條規定，必須由0 時至24時屆滿為止為一日，故系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」並不包含日間住院云云。惟查，依系爭附約第2 條第5 項之約定，就住院保險金之請求，明定僅須被保險人「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，即得依約請求，至於該附約第11條之約定不過是住院保險金數額計算之依據，並非「保險範圍」或「保險事故」是否發生之定義，是以被告倒果為因主張由於住院保險金是按「日數」計算，遽認「住院」之定義亦必須限縮於「24小時居住於醫院、在醫院過夜」之情形，實屬曲解契約文字及不當比附爰引之辯詞，委無足採；再者，有關系爭附約第11條所稱「住院日數」之計算，是否以從午前零時至午後12時之「一日」為計，或者另有其他計算方式，單從上揭契約用語並無法得悉，僅可粗略推知「1 月1 日」與「1 月2 日」分屬不同日，應分別計算「住院日數」，惟無論如何解釋契約文字，均不能以詞害意，遽認此等屬於「住院保險金數額計算」之爭議，得以反向推翻系爭保險契約有關「住院」之定義。至被告另抗辯於保單條款設計之初，並無日間住院之醫療方式，故在風險評估上，系爭附約設計之初即未將日間住院納入保險標的之範圍，亦未就日間住院收取保險費而無對價關係，縱認為有其適用，亦應將「日間住院」時間佔一天24小時之比例核算保險金，方符合公平原則云云。然查國軍高雄總醫院精神科日間病房成立於82年8 月，有國軍高雄總醫院99年10月20日醫雄企管字第0990006001號函 (下稱系爭回函)在 卷可稽，自難認日間病房係被告於擬訂系爭附約條款時所無法預見之制度。而本件保險契約係簽訂於96年間，當時「日間住院」制度既已行之多年，被告若不願將日間住院列入承保範圍，或認為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，當可在契約條款中明文約定或加以排除，此顯非訂約當時所無法預料之情形，則被告辯稱「日間住院」並非系爭保險契約中所考量之「住院給付」對象，及請求依原告「日間住院」時間所佔一日24小時之比例核減保險金，均不足採。

(二)原告於98年10月16日至99年2月9日間有無住院之必要？

1.依系爭附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」內容以觀，就該「住院」定義當中，係以「經醫師診斷，必須入住醫院」為要件，並無限制醫師診斷被保險人必須入住醫院之原因及期間，基於有利被保險人之解釋，亦即是被保險人是否必須入住醫院以及住院期間完全委由醫生診斷。是如經醫生診斷需住院有利被保險人病症診療時，即已符合上揭約定條款住院之意義。

2.查本件依原告之病歷及診斷證明書之記載，被告確實因罹患「嚴重型憂鬱病」，經醫師評估有以「日間住院」方式入住醫院接受診療之必要，並業已正式辦理住院手續，且確實在國軍高雄總醫院接受診療；嗣經本院函詢該醫院有關原告以「日間住院」入住醫院治療之必要性時，該醫院回函稱：「原告當時有焦慮、失眠及社交能力退縮，符合日間病房收療對象之標準。」乙節，有系爭回函在卷可稽，準此，原告自97年6 月10日起至97年9 月10日合計58日，至醫院辦理「日間住院」接受治療共計97日，既均符合兩造所簽訂系爭保險契約有關「住院」之定義，自得依約向被告請求住院保險金甚明。被告雖辯稱：訴外人即原告之主治醫師陳博仁涉嫌勾結病患詐領保險理賠，且原告住院達97日，竟僅有8 日護理記錄，雖另有國軍高雄總醫院日間照護活動記錄表 (下稱系爭活動記錄表)， 但原告仍有約三分之一之課堂「部分參與」或「未參與」，是原告是否確有住院之必要顯有疑義云云，並提出相關新聞網頁為憑。惟上開新聞網頁僅能證明陳博仁涉嫌勾結病患詐領保險理賠，尚難逕認原告於本件確有勾結陳博仁詐領保險金之情事，自無由認上開診斷證明書不可採信。又原告住院期間國軍高雄總醫院對原告施予職能評估、社會生活評估及參與精神復健課程，且原告住院期間無請假記錄乙節，有系爭回函在卷可稽，顯見護理記錄並非原告住院治療期間之全部活動紀錄，是自不能以護理記錄僅8 日遽認原告無住院之必要；又系爭活動記錄表上有「全程參與」、「部分參與」、「未參與」、「請假」、「缺席未到」、「工作訓練」之項目供填表者勾選，有系爭活動記錄表在卷足憑，其中「部分參與」、「未參與」既與「請假」、「缺席未到」區別為不同項目，顯見「部分參與」、「未參與」並非「請假」、「缺席未到」，則原告於住院治療期間既未曾請假或缺席未到，自難認其無住院治療之必要。至被告雖請求調取原告之病歷，送請高雄長庚醫院鑑定原告是否有住院治療之必要，惟醫師對於如何治療病患為適當本由醫師依其專業知識及經驗判斷，不同之醫師對於相同之病症是否應以住院治療為當，住院時間長短，本有不同考量，本院認是否有住院必要，經原診治醫師之專業判斷即足確認，且原告是否確有勾結陳博仁詐領保險金，亦非僅憑鑑定即能認定，故無鑑定必要，附此指明。

五、綜上所述，系爭附約第2 條第5 項所稱「住院」包含日間住院，且原告於98年10月16日至99年2 月9 日間亦有住院之必要，則原告依系爭附約之法律關係，請求被告應給付原告97,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年7 月28日起至清償日，為有理由，應予准許

六、本件係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條之20之規定，應職權宣告假執行，並依同法第392 條第2項之規定，依職權宣告如被告為原告預供擔保，得免為假執行。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並依同法第87條第1 項之規定，確定第一審訴訟費用額如主文第2 項所示。