臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決

被告應給付原告新臺幣貳萬元。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹萬壹仟元由被告負擔叁仟零伍拾陸元，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣貳萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。爭執事項及理由要領

一、兩造之主張：

㈠原告起訴主張：原告於民國89年2月21日以自己為被保險人，向被告投保「永福終身壽險」，並附加「住院醫療限額給付保險附約」、「住院日額型定額保險附約」、「住院日額型定額保險附約」，及「康寧終身醫療健康保險」等保單號碼分別為00000000、00000000之保險契約（下稱系爭保險契約）。而原告於100年1月21日經賢德醫院診斷為上呼吸道感染後，自100年1月21日起至同年2月7日止在該院住院接受治療，共計18日。而被告依系爭保險契約，應理賠原告每日住院保險金為新臺幣（下同）4,000元，共計72,000元。詎其嗣向被告聲請理賠竟遭拒，爰依約訴請被告如數，並聲明：被告應給付原告72,000元。

㈡被告則以：系爭保險契約關於「住院」，須符合住院必要性始為該當，即原告必須因傷病經醫師診斷後，依一般醫學合理之治療程序、實際診療之經過以及原告復原之狀況綜合判斷確有住院治療之必要性且在住院期間確實接受診療者，方屬系爭保險契約之保險範圍，被告始負給付保險金之義務，若無住院之必要，縱有傷病被告亦無給付保險金之義務。另目前社會上存有不少無住院必要性而住院之情況，該情況不但將影響醫療資源之合理分配，更將不當轉嫁風險至其他保險危險共同團體之成員負擔，故無論依法院實務見解或依全民健康保險爭議審議委員會文獻，均一致肯認「住院」須本於保險危險共同體之利益而審查住院之必要性。原告因上呼吸道感染於100年1月21日起至同年2月7日止至賢德醫院住院，參酌原告護理紀錄可知，原告辦理住院時僅有肌肉酸痛、乾咳等現象，醫院之建議皆僅為臥床休息並開立口服藥供原告服用，原告並於住院期間皆可自由下床、如廁，活動力與精神皆可，雖於同年1月26日有腹瀉之情形並持續數天，醫院仍僅建議臥床休息，並無其他進一步之檢查、評估、危機處理及積極性之治療。原告於住院期雖有腹瀉與咳嗽（僅持續三天左右）之症狀，惟此種症狀並無衍生併發症之風險，口服藥物並配合多休息即可減輕症狀，此種症狀門診治療即可，並無入住醫院之合理性。是以就原告之病症及其住院期間之治療情形，依實務上一般臨床醫學之治療程序，原告實無住院之必要性。且依臺大醫院101年4月27日校附醫秘字第1010901785號函覆之鑑定意見，足以證明原告所患上開疾病並無住院治療之必要性，故原告請求被告給付住院醫療保險金，顯不符系爭保險契約保單條款之約定。縱原告雖罹有高血壓及高血壓性心臟病等慢性疾病，惟原告住院期間並無任何急性症狀，且身體各項功能皆無異常，是故原告亦無因高血壓性心臟病須於前述住院期間住院治療之必要。並聲明：

⑴原告之訴駁回；⑵如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行。

二、本院之判斷：

㈠兩造間訂有系爭保險契約，而原告於保險有效期間內即自100年1月21日起至同年2月7日止，在賢德醫院住院治療共計18日，及依系爭保險契約原告每日住院給付係採日額制，即每日4,000元之事實，為兩造所不爭，復有要保書、附約保單條款、賢德醫院101年2月29日101賢字第22號函暨檢送之原告住院病歷影本等在卷可憑，應可認定。

㈡原告主張其上開住院日數已符合理賠要件，被告自應予以理賠共72,000元等語，惟為被告被告所否認，並以前詞置辯。是茲本件應予審究者闕為原告上開住院日數是否確已府合理賠要件？經查：

⑴依系爭保險契約中之「住院醫療限額給付保險附約」保單條款第2條第8項約定：「本附約所稱每次住院期間係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，˙˙˙」及第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療˙˙˙，本公司依本附約第11條至第14條之約定給付保險金˙˙˙」；「住院日額型定期保險附約」保單條款第2條第7項約定：「本附約所稱每次住院期間係指係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，˙˙˙」及第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內因發生第2條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療時，本公司依本附約第11條至第12條之約定給付保險金」；「康寧終身醫療保險」保單條款第2條第7項約定：「本契約所稱每次住院期間係指係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，˙˙˙」及第11條約定：「被保險人依本契約第5條之約定而住院，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以住院保險金日額給付住院保險金」等語，可見系爭保險契約關於「住院」之理賠，係指「住院」出於必要性為其要件。故被告辯稱系爭保險契約關於住院需符合住院必要性為該當等語，應可採信。

⑵又關於原告是否必須住院之診斷，經函詢賢德醫院，雖據其答覆稱：原告因發熱、急性上呼吸道感染，尿路感染而入院，該病人原有慢性缺血性心臟病及高血壓心臟病與腎臟感染及結石病史長期治療之中。但該次因伴隨急性氣管支氣管炎及泌尿道感染故病情較嚴重複雜。入院後給予會診心臟科、胸腔科與與泌尿科共同處理，經過18天才慢慢控制病情穩定才可出院，住院18天是病情需要等語，有該院前揭函文可查。然經檢送上開病歷影本送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，該院認：「依檢附病歷記載，原告因乾咳、肌肉酸痛及全身倦怠數日而住院，原告尚罹有高血壓及高血壓性心臟病等慢性疾病。依病歷之各項檢驗結果及100年11月21日之胸部X光片會診紀錄，原告並無肺炎之跡象，住院過程中也沒有發燒情形，並僅接受口服藥物治療，亦可自理日常生活，另肝、腎亦無明顯異常，血色素、白血球及血小板計數也均在正常範圍之內，前述事實顯示原告並無住院治療之需要，若考量原告罹有高血壓性心臟病之慢性病，為求慎重而要求其住院觀察，至多三至五日的觀察期即可。」等語，有該院101年4月27日校附醫密字第1010901785號函在卷可佐，此與上開賢德醫院所認，二者有截然之差異。

⑶而本院審酌賢德醫院係以營利為目的，且其既已收治原告住院，衡情亦不可能會於事後改稱為無必要，故其所述，或不免有所保留。反之，國立臺灣大學醫學院附設醫院係國內學術、醫療之重鎮，地位隆重，且其僅係單純參與鑑定，無涉其間之利害關係，並該院專科醫師於鑑定前，業已詳閱本院函送之本院卷、病歷資料，再逐一檢視其上所載各項診斷、檢驗內容，始完成本件相關因素之分析，該鑑定過程嚴謹且有醫學上之依據，應具有高度可信性。是經綜合比較賢德醫院、國立臺灣大學醫學院附設醫院之意見，本院認以國立臺灣大學醫學院附設醫院之鑑定意見較為可信，爰以此為本件實體事實認定之依據。是關於原告住院之必要日數，應以5日為限，亦即僅該5日合於系爭保險契約所定理賠之要件，被告亦僅應於此5日範圍內，給付按每日額4,000元計算，共計20,000元予原告，至其餘之住院日數13日部分，則不合於理賠要件，被告拒予給付為有理由。

㈢綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付20,000元，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

㈣本件原告勝訴部分係適用小額訴訟程序，所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。

㈤依民事訴訟法第436條之19第1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額，本件訴訟費用額及其負擔，審核卷附證物後確定為如主文第3項所示金額。

三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。

四、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之23、第436條第2項、第79條、第436條之20、第392條第2項，判決如主文。

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