臺中簡易庭103年度中保險簡字第7號

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　103年度中保險簡字第7號

原告

林麗青

訴訟代理人

林軍男律師

被告

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

鄭本源

訴訟代理人

劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國一０三年九月十六日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

甲、程序事項：按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第二十四條定有明文。查系爭安泰日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭附約）第二十二條約定：本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人的住所在中華民國境外時，則以臺北地方法院為管轄法院，有系爭附約在卷可稽（參本院卷第三十九頁）。而本件要保人即原告之住所位於臺中市○區○○○路○○巷○○弄○○號，係屬本院轄區，是本院就本件訴訟自有管轄權，合先敘明。

乙、實體事項：

壹、原告主張略以：

一、原告前於民國九十年十一月七日，與訴外人美商美國安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰公司）簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約（保單號碼：Z000000000-00），並附加系爭附約。嗣安泰公司與被告公司合併解散，並由被告公司繼受安泰公司與原告之保險契約關係。又依系爭附約第九條第一款約定，原告（即被保險人）於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依下列方式給付「住院醫療保險金」：原告住院治療在三十日（含）以內者，被告依其投保之「住院醫療日額」【按每單位住院醫療日額為新臺幣（下同）一百元，原告投位十單位即一千元，計算式：100×10＝1000】，乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。原告住院治療超過三十日以上者，除前三十日（含）被告按前述約定給付外，超過三十日部份，則依其投保之「住院醫療日額」的一點五倍（即一千五百元，計算式：1000×1.5＝1500），乘以超過三十日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。依系爭附約第十條約定，原告於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依其投保之「住院醫療日額」的百分之五十（即五百元，計算式：1000×0.5＝500），乘以實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。準此，被告於原告符合因病住院之要件時，即應依約給付住院醫療保險金及出院療養保險金予原告。而原告因罹患重度憂鬱症、躁鬱症等疾病，先後至行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下簡稱台北榮總醫院）、中山醫學大學附設醫院（下簡中山醫院）、國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍臺中總醫院）求診多次，經診治醫師評估，原告應有住院接受治療之必要，原告乃即聽從其專業評估，陸續均以健保給付身分、接受各該醫院之住院治療，原告依約得請領之住院醫療保險金、出院療養保險金計二十九萬四千元（住院期間及天數、住院醫院、病名、得請領之保險金、計算式，均詳如附表所載）。原告即檢具診斷證明書，請求被告給付保險金，詎被告卻以依系爭附約第十四條之約定，身心疾病係屬除外責任，非屬給付範圍為由，拒絕理賠。惟原告所患疾病係屬精神官能症，非屬該條第八款所定之精神病，被告拒賠實屬無據，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告二十九萬四千元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。並提出保險契約、診斷證明書、理賠處理通知書等為證。

二、對被告抗辯所為之陳述：

(一)依精神衛生法第三條、九十八年一月十九日修正前之同法施行細則第二條等規定，「精神病」與「精神官能症」並不相同，重度憂鬱症、躁鬱症依上開規定，應屬「精神官能症」而非「精神病」：

①系爭附約第二條為名詞定義，其中第五款為「疾病」之定義，其定義為：「係指被保險人自參加本附約或自復效之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病。」。然系爭附約根本未就何謂疾病的內涵加以說明，第二條之疾病定義只針對疾病發生之時間加以說明。而有關保險範圍是規定於系爭附約第九至十三條，該五個條文均只約定因疾病所致之住院、加護病房、出院療養、門診、急診、緊急醫療轉送等事項給予保險金。隨即於第十四條規定除外責任，即因該除外事由所引致之醫療費用不負給附責任，其中第八款只載有精神病或精神分裂症，但系爭附約中對於何種情形屬於精神病或精神分裂症並未加以定義，更未對重度憂鬱症是否屬精神病或精神分裂症加以明定。

②精神衛生法第三條第一款規定：「精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。」，而九十八年一月十九日修正前之同法施行細則第二條第二項規定：「本法第三條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」，可知精神衛生法之精神病係包括器質性精神病和精神分裂症，而憂鬱症則屬於精神官能症，亦即依精神衛生法第三條第一款規定，精神病和精神官能症並不相同。上開施行細則規定雖於九十八年一月十九日修正，但系爭附約係八十七年八月十五日經主管機關台財保第八七二四四一０三四號函准修正，係在上開施行細則規定修正前核准通過，當時有關精神病或精神官能症的解釋自應以當時有效之前揭規定為解釋依據。

③被告於九十年間擬定系爭附約時，精神衛生法已區分精神病與精神官能症，而精神病雖包括精神分裂症，但不包括精神官能症，此為當時及現行有效之法律，但被告於除外條款卻只明定為「精神病或精神分裂症」，依該文字之文義根本不包括精神官能症，契約之文義明確，根本沒有作別種解釋之可能，更遑論有適用保險法第五十四條第二項有疑義時，應作對被保險人有利解釋之必要。

④綜上所述，原告雖罹患「重度憂鬱症、躁鬱症」等疾病，然此係屬於「精神官能症」，而被告於九十年間擬定系爭附約時，精神衛生法已區分精神病和精神官能症，而精神病雖包括精神分裂症，但不包括精神官能症，此為當時及現行有效之法律，除外條款卻只明定為「精神病或精神分裂症」，該文字之文義根本不包括精神官能症在內，是精神官能症並非系爭附約第十四條第八款所定除外責任之範疇，契約之文義明確，根本沒有作別種解釋之可能。

⑤縱就此有解釋上之疑義，則依保險法第五十四條第二項規定，係採取有疑義，應作不利於條款制定人之解釋原則，而系爭附約之條款係由被告所擬定，其可選擇符合其目的之措辭，有義務將契約內容清楚地表達出來，使他方了解，因此若有疑義時，則應作不利於被告之解釋，則解釋該文字之文義，亦應不包括精神官能症在內，而為有利原告之解釋。

⑥臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）一０一年度保險字第四號之事實及法律適用，均與本件相類似，應足資參照。

(二)原告前揭主張，乃係承審法院如何「解釋契約」之職權行使之範圍，況同樣法律「詐欺」之用語，刑法與民法上對所謂「詐欺」之構成要件與解釋即不相同，故被告主張鑑定之事項根本不宜做為鑑定之標的。蓋法律上如何定義與解釋「重度憂鬱症是否屬精神病或精神分裂症」，此與醫學上名詞之定義與解釋，兩者規範之目的，語意涵攝，雖字同義則即未必相同，如何鑑定？如此豈非將法官職權轉由鑑定機關之醫師行使，當非允當。倘鈞院仍認有鑑定之必要，則請鑑定機關說明，精神衛生法施行細則第二條規定雖於九十八年一月十九日修正，但系爭附約係八十七年八月十五日經主管機關台財保第八七二四四一０三四號函准修正，係在上開規定修正前，核准通過。則：

①當時有關精神病或精神官能症的解釋，是否應以當時有效之前揭規定為解釋依據？依九十八年一月十九日前修正精神衛生法施行細則第二條第二項規定，精神衛生法之精神病係包括器質性精神病和精神分裂症，而憂鬱症則屬於精神官能症，是否如此？精神衛生法第三條第一款規定精神病和精神官能症並不相同，是否如此？

②系爭附約於八十七年八月十五日經主管機關台財保第八七二四四一０三四號函准修正當時，依照當時精神衛生法及同法施行細則第二條第二項之規定，精神病和精神官能症並不相同，是否如此？

貳、被告抗辯略以：

一、原告所患之重度憂鬱症、躁鬱症為精神病，屬除外事項，原告將之混淆為精神官能症，顯有誤會：

(一)原告因重度憂鬱症、躁鬱症多次住院，主張依系爭附約第九條第一款、第十條之約定請求住院醫療保險金及出院療養保險金。惟依系爭附約第十四條第八款約定，被告對原告因精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻藥所引致之醫療費用不負給付責任，而原告係因重度憂鬱症、躁鬱症而住院治療，該等疾病乃身心疾病，屬「情感性精神病」，為上開約定所指之「精神病」，屬除外事項，故被告依約應毋庸理賠。

(二)原告援引高雄地院一０一年度保險字第四號判決內容及精神衛生法第三條、九十八年一月十九日修正前之同法施行細則第二條等規定，主張「精神病」與「精神官能症」並不相同，重度憂鬱症、躁鬱症依上開規定，應屬「精神官能症」而非「精神病」云云。惟：

①系爭附約並未約定第十四條第八款所指「精神病」應以精神衛生法及其施行細則之規定為據。「精神病」既為疾病，則原告所罹患者究為「精神病」或「精神官能症」？自應依原告病情，由專業醫療機構加以判斷，而非徒以分類遭詬病且業已刪除之精神衛生法施行細則第二條規定為判斷標準。

②縱鈞院仍認應依修正前之精神衛生法施行細則第二條第二項規定：「本法第三條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」為解釋系爭附約第十四條第八款所稱「精神病」之依據。則：

⑴上開施行細則揭示之精神官能症雖包含憂鬱症，但並未揭示重度憂鬱症、躁鬱症同屬精神官能症。重度憂鬱症、躁鬱症不等同於憂鬱症，原告將之混淆，顯有誤會。

⑵依精神科醫師之分類，精神官能症包括廣泛性焦慮、恐慌症、強迫症、畏懼症及創傷後壓力症候群，雖有部分醫師將輕度憂鬱症歸類於「精神官能症」，但多數醫師仍認憂鬱症不分輕重皆屬「情感性精神病」。而「重度憂鬱症」及「躁鬱症」則毫無爭議地屬於情感性精神病，而非精神官能症。就連國中教師甄試身心障礙組的試題「我們平常常聽到『躁鬱症』是屬哪一類型的精神疾病？(A)精神分裂症(B)精神官能症(C)情感性疾患(D)人格異常」，答案為「C」。縱依上開施行細則之分類，憂鬱症屬精神官能症，仍無礙「重度憂鬱症」及「躁鬱症」屬精神病之範疇，惟原告所罹患者既為重度憂鬱症及躁鬱症，非僅僅為憂鬱症而已，因此原告主張伊所罹患者乃精神官能症而非精神病，亦無可採。

(三)依鈞院函查之原告病歷資料顯示，台北榮民總醫院對原告之入院診斷為「未明示之情感性精神病」、病歷紀錄則記載「重鬱症、未明示之情感性精神病」。國軍臺中總醫院之出院病歷摘要記載「未明示之情感性精神病」、出院計畫說明書則勾選「雙極性情感疾患，此次屬躁症發作」。至於中山醫院之出院病摘記載「住院診斷為雙極性疾患重鬱發作」。由台北榮民總醫院及國軍臺中總醫院上開病歷記載，可知原告罹患雙極性情感性精神病，有時躁症發作、有時鬱症發作，此絕非精神官能症。

二、縱鈞院認原告之主張有理由，惟依系爭附約第二十條約定，由系爭附約所生的權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。而原告所列住院期間為一００年十月十四日至同年月十七日之保險金請求權，至起訴時已逾二年，就此被告為時效抗辯，拒絕給付等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。並提出網路資料、病歷資料等為證。

叁、兩造不爭執事項：

一、原告前於九十年十一月七日，與安泰公司簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約（保單號碼：B0000000-00），並附加系爭附約。嗣安泰公司與被告公司合併解散，並由被告公司繼受安泰公司與原告之保險契約關係。

二、系爭附約第九條第一款約定，原告（即被保險人）於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依下列方式給付「住院醫療保險金」：原告住院治療在三十日（含）以內者，被告依其投保之「住院醫療日額」【按每單位住院醫療日額為一百元，原告投位十單位即一千元，計算式：100×10＝1000】，乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。原告住院治療超過三十日以上者，除前三十日（含）被告按前述約定給付外，超過三十日部份，則依其投保之「住院醫療日額」的一點五倍（即一千五百元，計算式：1000×1.5＝1500），乘以超過三十日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。依系爭附約第十條約定，原告於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依其投保之「住院醫療日額」的百分之五十（即五百元，計算式：1000×0.5＝500），乘以實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。

三、原告因罹患重度憂鬱症、躁鬱症等疾病，先後至台北榮總醫院、中山醫院、國軍臺中總醫院求診多次，經診治醫師評估，原告應有住院接受治療之必要，原告乃即聽從其專業評估，陸續均以健保給付身分、接受各該醫院之住院治療（住院期間及天數、住院醫院、病名，均詳如附表所載）。

四、原告請求被告給付住院醫療保險金及出院療養保險金，惟被告以依系爭附約第十四條第八款約「精神病」係屬除外責任，非屬給付範圍為由，拒絕理賠。

肆、兩造之爭點：

一、原告所列住院期間為一００年十月十四日至同年月十七日之保險金請求權，是否罹於時效？

二、原告罹患之重度憂鬱症等症等疾病是否屬系爭附約第十四條第八款所定之精神病（除外保險）？

伍、法院之判斷：

一、按依系爭附約第二十條約定「由系爭附約所生的權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。」（參本院卷第三十九頁）是原告請求自一００年十月十四日至同年月十七日部分（詳附表第一欄所示六千元）之保險金請求權，至原告一０三年五月二十一日起訴時已逾二年，顯已罹於請求權之消滅時效，被告就該部分已為時效抗辯。是本院認原告此部分之請求權已罹於時效，其主張為無理由。惟附表所列其餘各欄之保險金請求權，則尚未罹於時效，合先敘明。

二、次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第五十四條第二項定有明文。又系爭附約係兩造於九十年十一月七日所簽立，故關於精神病如何定義，兩造附約既未定義，自應依當時有效之精神衛生法及其施行細則之相關規定定義之。經查：

（一）系爭附約第二條第五款關於「疾病」之定義為：「係指被保險人自參加本附約或自復效之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病。」（參本院卷第三十六頁）是系爭附約關於疾病之定義，僅針對疾病發生之時間加以定義，惟就「疾病」之內涵則隻字未提。再就系爭附約除外條款即第十四條第八款約定「精神病或精神分裂症‧‧‧」，是系爭附約固將精神病列為除外保險之項目，惟對於「精神病」之定義則隻字未提，更遑論對於憂鬱症究屬精神病或精神官能症。是揆諸前述保險法第五十四條規定，關於系爭附約所指之「疾病」、「精神病」等之定義，既有疑義，自應為有利於被保險人之解釋。

（二）依原告所提且為兩造所不爭執之台北榮總醫院一０一年九月七日、一０二年五月三十一日、一０二年五月十日出具之診斷證明書所載，原告經診斷之病名為「重度憂鬱症」、「憂鬱症」（參本院卷第四十三頁至第四十五頁），一０三年四月七日中山醫院出具之診斷證明書則診斷為「雙向情感疾患，鬱型，重度未提及精神病行為」（參本院卷第四十六頁）是原告之疾病經診斷結果為「憂鬱症」（含重度憂鬱症及雙向情感疾患鬱型）。

（三）按精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。精神衛生法第三條第一款定有明文（參本院卷第三三七頁）。是依精神衛生法前開規定，精神疾病之範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病；換言之，精神病與精神官能症為不同之精神疾病。再依九十八年一月十九日修正前之精神衛生法施行細則第二條第二項規定：「本法第三條所稱精神病，指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；所稱精神官能症，指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。」（按此項規定於九十八年一月十九日修正時將之刪除，參本院卷第三四七頁、第三四九頁），是依修正前精神衛生法施行細則第二條第二項規定，焦慮症、憂鬱症等均屬精神官能症之一種。綜上精神衛生法及修正前精神衛生法施行細則之規定，可知：精神病與精神官能症固均屬精神疾病之種類，惟兩者並不相同，精神官能症並非精神病，而是與精神病同屬於精神疾病之範圍；憂鬱症則屬精神官能症之一種，但憂鬱症並非屬精神病，此觀之精神衛生法第三條第一項於同法施行細則第二條第二項在九十八年一月十九日刪除後，仍將精神病，精神官能症分列，益徵二者確為不同之精神疾病（台灣高等法院一００年度保險上易字第三號判決參照，參本院卷第三五一頁背面至第三五二頁正面）至衛生福利部一０三年八月二十七日衛部心字第○○○○○○○○○○號函所載「重度憂鬱症、躁鬱症、雙向情感疾患，鬱型，重度未提及精神病行為、未明示之情感性精神病」、雙極性情感異常，鬱型，重度均屬本法第三條定義之精神病。」（參本院卷第三二九頁）則指精神衛生法施行細則九十八年一月十九日修正後之現行法律規定，與系爭附約簽立當時有效之施行細則（即刪除前）第二條之規定有間，已如前述，附此敘明。

（四）綜上，系爭附約雖將「精神病」列為除外保險，惟並未就「精神病」為任何定義，故兩造就系爭附約所載「精神病」之定義為何已生疑義，依保險法第五十四條第二項規定，應為有利於被保險人即原告之解釋。再依系爭附約簽立當時之精神衛生法及施行細則相關規定，精神病與精神官能症係屬不同之疾病，原告所罹患之「憂鬱症」屬精神官能症，而非精神病。是原告主張其所罹患之憂鬱症並非系爭附約第十四條第八款除外保險所約定之精神病，自屬有據，應堪採認（按相同事實，高雄地院一０一年度保險字第四號，亦為相同之認定，參本院卷第四十八頁至第五十五頁）

三、依系爭附約第九條第一款約定（參本院卷第三十七頁），原告（即被保險人）於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依下列方式給付「住院醫療保險金」：原告住院治療在三十日（含）以內者，被告依其投保之「住院醫療日額」【按每單位住院醫療日額為一百元，原告投位十單位即一千元，計算式：100×10＝1000】，乘以實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。原告住院治療超過三十日以上者，除前三十日（含）被告按前述約定給付外，超過三十日部份，則依其投保之「住院醫療日額」的一點五倍（即一千五百元，計算式：1000×1.5＝1500），乘以超過三十日的實際住院日數所得之數額給付「住院醫療保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。依系爭附約第十條約定，原告於系爭附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被告依其投保之「住院醫療日額」的百分之五十（即五百元，計算式：1000×0.5＝500），乘以實際住院日數所得之數額給付「出院療養保險金」。但原告同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保的最高給付日數為限。而原告因罹患憂鬱症等疾病，先後至台北榮總醫院、中山醫院、國軍臺中總醫院求診多次，經診治醫師評估，原告應有住院接受治療之必要，原告於各該醫院住院期間及天數、病名，及得請求之保險金額等均詳如附表所載。

四、綜上所述，原告基於保險契約之法律關係請求被告給付二十八萬八千元，及自起訴狀繕本送達翌日即一０三年五月三十日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許，其餘逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。

五、本件判決之結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法（如送請鑑定等），經審酌均於判決結果無影響，毋庸一一贅述，附此敘明。

六、本件訴訟費用三千二百元（即原告繳納之第一審裁判費），依民事訴訟法第七十九條規定，應由兩造依其勝敗比例分擔，即被告負擔三千一百三十五元（計算式：3200×288000/294000＝3135，元以下四捨五入）餘由原告負擔。

七、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第三百八十九條第一項第三款規定，原告勝訴部分應依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，核屬有據，爰酌定相當之擔保金額准許之。

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