臺灣高等法院 臺中分院100年度保險上易字第22號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　 100年度保險上易字第22號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

被上訴人

蔡見奇

訴訟代理人

林益輝律師

複代理人

鐘仲智

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年10月28日臺灣臺中地方法院100年度保險字第29號第一審判決提起上訴，本院於民國101年3月6日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、兩造之聲明

一、上訴人之上訴聲明

（一）原判決廢棄。

（二）上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請駁回。

（三）訴訟費用由被上訴人負擔。

二、被上訴人之答辯聲明

（一）上訴駁回。

（二）訴訟費用由上訴人負擔。

貳、兩造之陳述

一、被上訴人主張略以：被上訴人於民國（下同）87年2月22日與上訴人簽訂人身保險契約，保單號碼為000000000000號，除人壽保險外，另附加「常春住院醫療保險契約（HIR/HCR/SIR）」生效日期為88年3月29日、附加「日額型終身醫療健康保險附約（HIW）」生效日期為88年3月29日、附加「新住院醫療保險附約（HSRSB）」生效日期為88年3月29 日。被上訴人自96年3月16日起因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，經醫師診斷必須於臺中榮民總醫院治療，至100年6月間已住院多次，被上訴人並於發生保險事故後申請上訴人理賠。被上訴人就「98年6月16日至98年12月15日」部分之住院，本可請求金額為新臺幣（下同）「580,500元」；「99年1月18日至99年3月1日」部分之住院，本可請求金額為「109,500元」；「99年5月28日至99年8月19日」部分之住院，本可請求金額為「272,500元」；「99年10月1日至99年12月29日」部分之住院，本可請求金額為「287,500元」；「100年3月3日至100年6月6日」部分之住院，本可請求金額為「273,000元」，合計為「1,523,000元」。然上訴人竟以被上訴人上開住院期間為「日間住院」，並非全日住院為由，並扣除假日之住院日數後，僅願給付3分之1保險金，而分別於99年1月8日對被上訴人「98年6月16日至98年12月15日」之住院給付「193,499元」、99年4月20日對被上訴人「99年1月18日至99年3月1日」之住院給付「21,861元」、99年9月23日對被上訴人「99年5月28日至99年8月19日」之住院給付「90,831元」、100年1月4日對被上訴人「99年10月1日至99年12月29日」之住院給付「95,831元」、100年6月21日對被上訴人「100年3月3日至100年6月6日」之住院給付「90,998元」，合計給付被上訴人金額為「493,020元」，尚有「1,029,980元」未給付予被上訴人。為此，依兩造間之保險契約請求被上訴人給付上開差額。另依保險法第34條之規定，上訴人公司對此遲延給付，應依年利1分給付遲延利息。

二、上訴人抗辯略以：本件保險金之請求，必須同時符合契約第2條（即住院及確實在醫院接受治療）及第10 、11條或第12條（即以「日」為單位）之要件，非可摭取其中一個條文，以偏概全而為曲解。本件保險契約就保險金之給付單位「日」未作定義，自應依法律規定解釋之。而依民法第119、121條之規定，「1日」為零時至24時。故契約第2條及第10或12條所約定之「住院」及「住院保險金」之給付，應指「全日住院」而言，必須被保險人於該住院之日正式辦理住院手續，且24小時確實在醫院接受診療者為限。本件被上訴人每日在院療養之時間均僅6小時而未屆滿1日，其「日間住院」以外之時間，不符合在醫院接受診療之要件，自無保險金請求權。依保險「損害填補原則」，全民健保就「全日住院」與「日間住院」所發生之費用（損害）亦不相同，被上訴人僅日間住院卻請領全日住院之金額，有不當得利之不公平情事。況依中央健保局92年8月20日健保醫字第920013126號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療。」則「日間住院」性質即非「住院」，自非屬本件保險事故，上訴人應無給付保險金之責。又保險契約所定住院保險金請求權乃「逐日」發生，被上訴人於100年8月1日提起本件訴訟，於98年7月31日前之住院保險金已罹於時效，對照病歷記載，其罹於時效之住院日數為138天，被上訴人就此部分自無保險金請求權。

參、本件兩造經原審整理並協議簡化爭點如下（見原審卷第106頁反面至第108頁反面）：

一、兩造不爭執之事項：

（一）被上訴人於87年2月22日與上訴人簽訂人身保險契約，保單號碼000000000000號，並附加：

⑴常春住院醫療保險契約（HIR/HCR/SIR），88年3月29日生效。

⑵日額型終身醫療健康保險附約（HIW），88年3月29日生效。

⑶新住院醫療保險附約（HSRSB），88年3月29日生效。

（二）被上訴人自96年3月16日起因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，經醫師診斷後必須住院治療，被上訴人確實辦理住院，住院期間，係住「日間病房」，至100年6月間在醫院住院多次。

（三）上訴人給付保險金時間及金額：（見原審卷第15至22頁之原證3，保險金給付通知書）

⑴97年12月12日42,999元。

⑵98年5月6日61,999元。

⑶99年1月8日115,666元+77,833元。

⑷99年4月20日21,861元。

⑸99年8月28日146,167元。

⑹99年9月23日90,831元。

⑺100年1月4日95,831元。

⑻100年6月21日90,998元。

（四）對於財團法人保險事業發展中心99年9月15日保調字第0990002387號函文內容，刑式上真正不爭執。

（五）被上訴人保險金計算表如原審上訴人所提辯論意旨（總）狀被證七（見原審卷第121頁）。

（六）被上訴人於100年8月1日提起本件訴訟，故於98年7月31日（含）前之住院保險金（351,670元），依保險法第65條之規定，已罹於消滅時效。

二、兩造爭執之事項：

（一）被上訴人請求給付保險金是否於法有據？亦即被上訴人之住院「日間病房」是否符合系爭保險契約及附約所稱之「住院」，抑或僅限「全日病房」始符合系爭保險契約及附約所稱之「住院」？

（二）被上訴人在98年7月31日以前住院的日數金額93,293元，是否罹於時效？

肆、法院之判斷

一、被上訴人請求給付保險金是否於法有據？亦即被上訴人之住院「日間病房」是否符合系爭保險契約及附約所稱之「住院」，抑或僅限「全日病房」始符合系爭保險契約及附約所稱之「住院」？

（一）按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。本件三商美邦人壽新住院醫療保險附約第1條第3項、三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約第1條第3項、三商美邦人壽常春住院醫療保險附約第1條第2項復均約定「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險的解釋為準。」等語。

（二）本件被上訴人向上訴人投保之醫療保險附約條款，關於所謂「住院」及「給付住院保險金」之約定如下：

⑴三商美邦人壽新住院醫療保險附約第2條【名詞定義】第5項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」第6條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」第10條【住院日額保險金選擇權】約定：「被保險人因第六條之約定而以社會保險保險對象身份住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金限額」（如附表一）給付「住院日額保險金」…。」（見原審卷第72、73頁）。

⑵三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約第2條【名詞定義】第6款：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」第9條【保險範圍】約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」第10條第1項【住院保險金之給付】約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金。…」（見原審卷第76頁）。

⑶三商美邦人壽常春住院醫療保險附約第11條【保險範圍】約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須往院治療時，本公司按被保家庭成員於要保書上本附約所載之投保項目，依第12、13、14條之約定給付各項保險金。」第12條【住院保險金之給付】約定：「被保家庭成員有本附約第11條約定之情事而須住院治療時，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。…」（見原審卷第78頁反面）。依上開條款約定內容可知：被保險人（或被保家庭成員）若有「因疾病或傷害」「經醫師診斷必須入住醫院診療」，「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即符合系爭保險契約「住院」之定義，屬保險人承保事故之範圍，保險公司即應按其實際住院日數給付住院醫療保險金。本件被上訴人自96年3月16日起因躁鬱症、第一型雙相情感障礙症，經醫師診斷後必須住院治療，被上訴人確實正式辦理住院手續，並在醫院接受診療，至100年6月間在醫院住院多次等情，為上訴人所不爭執。是被上訴人自符合上開保險契約條款所稱「住院」之要件，而得向上訴人請領住院保險金。

（三）上訴人雖抗辯：被上訴人住院期間，係住「日間病房」，不符合系爭保險契約條款所稱「住院」，應係住「全日病房」之要件；另「全民健康保險醫療費用支付標準就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），訂有不同之給付標準，足證所謂日間留院與全日住院概念完全不同等語。惟查，系爭保險契約條款關於住院之定義，並無「日間留院」或「全日住院」之區別；又全民健康保險醫療費用支付標準固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但系爭保險附約並未如中央健康保險局（下稱健保局）事先就二十四小時住院及非二十四小時住院之給付為區別；上訴人作此區分，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋契約原則，且與上開保險法、保險契約所指保險契約之解釋原則有違。本件被上訴人之情形既符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別而謂其得減少給付。另參酌財團法人保險事業發展中心99年9月15日保調字第0990002387號函說明欄六載明：『依行政院衛生署制作之「精神病患照顧體系權責劃分建議表」，可知日間住院治療為精神醫療之一環，並為精神醫療機構所負責之範圍。且就該署有關「日間照護病房」之說明：「所謂日間照護病房，就是讓症狀穩定的病患，白天來醫院接受治療，晚上則回家過家居的生活。在日間照護病房除了藥物治療外，也強調心理治療、復健治療、生活及社交技巧訓練、家庭壓力的處理、工作與居住能力的訓練。所以基本上，日間照護病房的病患可減少因為全日住院引起的不良症狀，如退縮或缺乏鬥志，且可維持其部份社會及工作能力，同時日間照護病房的病患較易成功地回到社區。」，亦可知日間住院於醫療行為中，有其必要及積極之作用。』等語（見原審卷第23至25頁）。可知精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式原有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方竟其功。病患依醫師判定須辦理住院治療，且祇須日間住院，並在日間住院時期，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於「治療」之療程。本件被上訴人既係經專業醫師診斷須住院接受治療，且符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，不得擴張「保險契約所未約定之限制」。

（四）上訴人雖辯稱：系爭保險契約之住院以「日」為給付條件，依民法第119條、第120條、第121條規定，所稱之「日」應指午前零時起至午後12時止而言」等語。惟查，民法第119條規定：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」民法第120條規定：「以時定期間者，即時起算。以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入。」民法第121條第1項則規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，均係就「期間」之起算及終止為規定，並未規定「每日」須由零時起至24時屆滿止為1日。況系爭住院醫療保險附約新住院附約所約定「住院」之要件，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之規定，自不得以被上訴人住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件。

（五）上訴人雖又辯稱依保險「損害填補原則」，全民健保就「全日住院」與「日間住院」所發生之費用（損害）亦不相同，被上訴人僅日間住院卻請領全日住院之金額，有不當得利之不公平情事云云。惟以，被上訴人請求上訴人給付保險金，既係依據系爭保險契約之約定，於法即屬有據，尚難認為被上訴人有何不當得利之處；而全民健保就「全日住院」與「日間住院」所發生之費用（損害），雖有不同之給付標準，此乃全民健保制度之設計，與本件無涉，自不能以全民健保制度來解釋系爭保險契約，否則即有違契約解釋契約原則。再者，保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，上訴人即保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，此種損失當包括不能工作之損失，醫療上費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，日間住院與全日住院應無差別可言。上訴人以自行提出經主管機關核定之系爭保險附約與被上訴人締約後，再以前詞拒絕給付保險金，難謂無變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任情事。

（六）至於上訴人援引之健保局92年8月20日健保醫字第09200131 26號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910 013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之西醫住院可否會診中醫規定辦理」（見原審卷第84頁），依其全文文義所示，係說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即為門診治療。

二、被上訴人在98年7月31日以前住院的日數金額93,293元，是否罹於時效？

（一）上訴人雖抗辯：住院保險金之給付既以「日」為單位，其請求權係逐日發生，被上訴人於100年8月1日提起本件訴訟，則98年7月31日（含）前之住院保險金，自已罹於消滅時效云云。惟查，系爭三商美邦人壽新住院醫療保險附約第18條第1項、日額型住院醫療終身健康保險附約第16條第1項、常春住院醫療保險附約第10條第1項關於【保險事故的通知與保險金的申請時間】之約定，均為「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」等語（見原審卷第73頁反面、第76頁反面、第78頁反面）。皆係以知悉保險責任之事故後10日內通知上訴人並提出申請，並非規定以每日為單位提出申請。故被上訴人請求上訴人給付各次住院期間之住院保險金，即係以各次住院期間為保險責任之事故期間，其請求權自應於各次住院期間屆滿時之翌日起算。是上訴人此部分之抗辯，自不足採。

（二）按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2 年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。本件被上訴人就98年6月16日至98年12月15日住院期間，向上訴人申請理賠給付住院保險金，上訴人於99年1月8日給付3分之1之保險金等情，此有理賠紀錄查詢（見原審卷第12頁）、上訴人公司99年8月30日（99）三申字第00401號函（附表編號E，見原審卷第13頁）、保險給付通知書（見原審卷第17頁）附卷可稽。而被上訴人該次向上訴人申請理賠之「保險事故」係發生於「98年6月16日至98年12月15日」住院期間，其向上訴人請求給付住院保險金之請求權，依上說明，自應於該次住院期間屆滿之翌日即98年12月16日起算。則被上訴人就該次住院期間，上訴人尚未給付之住院保險金93, 293元，於100年8月1日提起本件訴訟，並未罹於2年之時效而消滅。上訴人所為時效抗辯，尚屬無據。

三、被上訴人得請求上訴人給付之保險金數額若干？

（一）兩造對於上訴人於原審100年10月12日言詞辯論期日提出之如附表所示保險金計算表，關於住院日期、出院日期、住院日數、上訴人已依三分之一給付之金額、依實際到院日核算之金額，並不爭執；其中如附表序號3所示自97年8月25日起至97年10月6日止，計住院43日，本可請求215,000元，上訴人業已給付3分之1之42,999元，餘71,665元部分，業已罹於時效；如附表序號5所示自97年12月29日起至98年3月31日止，住院67日，本可請求312,500元，上訴人業已給付3分之1之61,999元，餘104,156元部分，業已罹於時效等情，亦為被上訴人所不爭執。經扣除附表序號3、5所示金額後，被上訴人就附表序號6、7、9、10、12所示住院期間，依住院日數，可向上訴人請求給付之住院保險金，合計為1,523, 000元，扣除上訴人已給付三分之一之住院保險金計493,020元，被上訴人尚可請求上訴人給付住院保險金1,029,980元。

（二）「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」保險法第34條定有明文。另依系爭三商美邦人壽新住院醫療保險附約第18條、三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約第161條、三商美邦人壽常春住院醫療保險附約第10條約定，上訴人應於收齊被上訴人申請給付保險金之交件後十五日內給付，逾期應按年利一分加計利息給付。則被上訴人請求上訴人給付依各期逾期給付保險金額百分之十計算之遲延利息，亦屬有據。

四、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付1,029,980元，及其中387,001元，自99年1月8日起至清償日止；其中87,639元，自99年4月20日起至清償日止；其中181,669元，自99年9月23日起至清償日止；其中191,669元，自100年1月4日起至清償日止；其中182,002元，自100年6月21日起迄清償日止，均依年息百分之10計算利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依兩造陳明分別酌定相當擔保金額為准免假執行之宣告，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述與舉證，經審酌後，認於判決結果不生影響，無予逐一論述之必要，附此敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。