臺灣高等法院 臺南分院98年度保險上易字第4號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　98年度保險上易字第4號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

郭宏義 律師

訴訟代理人

池泰毅 律師

上訴人

幸福人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

子○○

訴訟代理人

癸○○

被上訴人

己○○

被上訴人

丙○○

被上訴人

丁○○

被上訴人

戊○○

被上訴人

辛○○

被上訴人

庚○○

被上訴人

壬○○

共同訴訟代理人

李孟哲 律師

複代理人

楊淑惠 律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年8月26日臺灣臺南地方法院第一審判決（97年度保險字第23號）提起上訴，本院於99年1月26日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：被上訴人壬○○於民國（下同）93年2月3日，以其擔任法定代理人之亞洲優鉅企業有限公司為要保人，以其母黃李麗貞為被保險人，向上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商保險公司）投保三商美邦安家團體傷害保險，保險期間一年，意外傷害身故保額為新台幣（下同）100萬元，受益人為被保險人黃李麗貞之法定繼承人，並逐年向三商保險公司續約。被上訴人壬○○另於85年9月3日，為黃李麗貞向上訴人幸福人壽保險股份有限公司（下稱幸福保險公司）投保新美滿終身壽險，並為黃李麗貞投保附加傷害醫療保險，該附加保險期間一年，意外傷害身故保額為50萬元，受益人為被上訴人壬○○，此後亦逐年向幸福保險公司續約。黃李麗貞至中國珠海市探親期間，於95年10月30日晚上11時許，於上廁所時不慎滑倒致頭部後枕著地不省人事，經家人發現後緊急送往珠海市香洲區人民醫院急救，惟到院時已不幸死亡，黃李麗貞生前並無任何心血管疾病、或心臟病等病史，依珠海市院前急救病歷初步診斷記載為「顱腦損傷」，顯見黃李麗貞確係因滑倒後腦著地致顱腦損傷致死，自屬意外，依三商保險公司保險契約第5條、幸福保險公司保險契約第6條約定，上訴人即有給付上開保險金之義務，惟其等檢具相關證明，向上訴人申請保險給付竟遭拒絕。爰依保險契約關係提起本件訴訟，並聲明：㈠上訴人三商保險公司應給付被上訴人100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡上訴人幸福保險公司應給付被上訴人壬○○50萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。原審准被上訴人之請求，上訴人上訴，被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：

㈠上訴人三商保險公司部分：本件保險契約係傷害保險，必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因係出於意外始足當之。依珠海市香洲區人民醫院死亡證明書記載：「猝死、腦血管意外」，而猝死應是指事前無病徵、短時間內死亡，多係因腦心血管疾病引起，患者甚至可能不知自身有疾病，應屬「因病死亡」，與意外死不同；黃李麗貞事發時僅後枕部血腫3×4公分，撞擊力道輕微，應不致死。依上訴人委託調查員赴珠海市香洲區人民醫院，對林東醫師為相關詢問，林東醫師表示被保險人黃李麗貞「最有可能之死亡原因為腦血管病變」、「單純4x3cm頭皮血腫不應致死」、「排除跌倒後吸入嘔吐物窒息死亡」，顯見黃李麗貞之死亡係由疾病所引起，並非意外死亡。被上訴人對「意外」尚未盡舉證之責等語，資為抗辯。

㈡上訴人幸福保險公司部分：依據法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）（98）醫文字第Ｚ000000000號鑑定書可知：珠海市公證處（2007）珠鑑民字第803號死亡公證書及（2009）粵字第218號廣東省公證查證回函所載黃李麗貞死因為「意外猝死」，僅能解釋非預期（意外中，非預期）死亡之原因，非即為意外事故死亡。依居民死亡醫學證明書之記載「（a）直接導致死亡的疾病或情況：猝死。（b）引起（a）的疾病或情況為腦血管意外」，若為腦血管意外致猝死，則上開公證書之意外猝死，當指腦血管意外致猝死，即內發性疾病意外致猝死。又內政部警政署97年12月29日刑醫字第0970192075號函，及法醫研究所98年11月25日法醫理字第0980005779號函之結論，均無法證明黃李麗貞係因意外事故死亡；依曾親自急救並接觸黃李麗貞身體之林東醫師專業意見，黃李麗貞「最有可能之死亡原因為腦血管病變」、「單純4x3cm頭皮血腫不應致死」，足認黃李麗貞是內發性腦血管疾病致死，並非意外事故等語，資為抗辯。

㈢其等並於本院聲明：①原判決不利上訴人部分廢棄。②上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、兩造不爭執之事實：

㈠被上訴人壬○○於93年2月3日以其擔任法定代理人之亞洲優鉅企業有限公司為要保人，以其母黃李麗貞為被保險人，向上訴人三商保險公司投保三商投保三商美邦安家團體傷害保險，期間一年，意外傷害身故保額為100萬元，受益人為黃李麗貞之法定繼承人。並於保險期間期滿後逐年向三商保險公司續約。保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。

㈡被上訴人壬○○於85年9月3日，以黃李麗貞為被保險人，向上訴人幸福保險公司投保新美滿終身壽險，並為黃李麗貞投保附加傷害醫療保險，該附加保險期間一年，意外傷害身故保額為50萬元，受益人為壬○○。並於保險期間屆滿後逐年向上訴人幸福保險公司續約。上開附約第6條約定:「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害因而殘廢或身故時，本公司依本附約的約定，給付保險金」。

㈢黃李麗貞於95年10月30日晚上11時許，在大陸地區廣東省珠海市居處，在廁所內滑倒，致頭部後枕著地不省人事，經家人發現後緊急送往珠海市香洲區人民醫院急救，惟到院前已不幸死亡。

㈣大陸珠海市公證處原先在（2006）珠證民字第420號死亡公證書上記載：黃李麗貞「因病在廣東珠海市死亡」等語，嗣經家屬以公證書之記載，與珠海市香洲區人民醫院院前急救病歷及珠海市公安局殮葬證所載不符，向珠海市公證處請求重新為死亡證明之公證，於96年5月25日另製作（2007）珠證民字第803號死亡公證書，載明被保險人係意外猝死。

㈤被上訴人分別向上訴人三商保險公司及幸福保險公司提出理賠申請，均遭拒絕。以上事實，並有保險契約、珠海市公證處（2006）珠證民字第420號死亡公證書、（2007）珠證民字第803號死亡公證書、珠海市院前急救病歷可證（見原審卷㈡第23頁至第27頁、第64頁至第70頁、第51頁、原審卷㈠第8頁、第109頁至第111頁）。

四、兩造之爭點：被保險人黃李麗貞是否為意外死亡?

五、得心證之理由：

㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。準此，當事人主張權利發生者，應就該權利發生之特別要件事實存在，負舉證之責任。當事人主張權利障礙、權利消滅者，應就該權利障礙、權利消滅之特別要件事實存在，負舉證之責任。又原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則。換言之，各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院著有18年上字第2855號及19年上字第2345號判例足資參照）。又意外傷害保險，係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害，及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，始應就其抗辯之事實負證明之責，以符合舉證責任分配之原則（最高法院96年度台上字第28號判決參照）。

㈡查：１依兩造之保險契約或附約之約定，本件事故之發生，須係因外來突發的意外傷害事故所致，上訴人始有給付保險金之義務。被上訴人雖主張被保險人黃李麗貞係因意外事故致死等情，並提出珠海市公證處（2007）珠證民字第803號死亡公證書、珠海市院前急救病歷為證。上訴人就上開文書形式上之真正雖不爭執，且珠海市院前急救病歷載明：「黃李麗貞係因踩滑摔倒，頭部後枕著地致不省人事，並受有頭後枕部4x3cm頭皮血腫之傷害，經初步診斷為猝死，頭腦損傷？」；上開死亡公證書亦認黃李麗貞係因「意外猝死」。另兩造不爭執真正之珠海市香洲區人民醫院居民死亡醫學證明書載明：致死的主要疾病診斷為「猝死」，引起猝死之病或情況載明為「腦血管意外？」（見原審卷㈠第134頁、第135頁）。本件經原審將上開急救病歷、死亡醫學證明書送法醫研究所作文書審查鑑定結果，認定「『猝死』：sudden death較非為醫療診斷名辭，而較指在短時間內死亡，一般為突然循環崩潰死亡（sudden cardiov ascular collapse and death），美國心臟協會與國際心臟學會對猝死的定義較廣，即症狀發作後立即或一小時內死亡，半數以上猝死是立即死亡的。在突然循環崩潰（無有效心輸出量）到中樞神經系統，造成不可逆轉之大腦組織缺血變化期，只需3-5分鐘，且人類腦組織細胞對此幾分鐘的循環崩潰（如心跳停止，無心臟血液輸出），為無法復原（不可逆）之損傷，致傷患無法長期存活。『意外猝死』非醫學名辭，較意指為非預期於短時間內死亡，尚待了解真正死因方能解釋非預期（意外中、非預期）死亡之原因，並非意涵為意外事故死亡，仍應以足夠醫療證據來支持診斷，若無醫療證據（包括解剖），可能只能視為短時間內死亡（猝死）等為描述性診斷。又按一般『腦血管意外』(Cerebrovascular accident），醫學上即為腦血管障礙導致自發性腦出血，即為『腦中風』之醫學診斷學名，一般為『病死』非為『意外』之意義」等情，有該所98年2月9日法醫理字第0980000061號函附法醫所（98）醫文字第0981100048號法醫文書審查鑑定書在卷可稽（見原審卷㈡第56頁至第58頁），是依法醫研究所之文書審查鑑定，腦血管意外乃腦中風之意思，一般為病死，非為意外，而猝死並非即係意外事故致死，足認上開居民死亡醫學證明書、珠海市公證處（2007）珠證民字第803號死亡公證書、珠海市院前急救病歷所載導致「猝死」之原因，不能據為黃李麗貞係因意外事故致死之證據。２再查，就被保險人黃李麗貞之死因，法醫研究所之上開文書審查鑑定固認定：黃李麗貞係因上衛生間，疑跌倒致頭部外傷、顱內出血、嘔吐、疑中樞神經休克及窒息死亡，但係以黃李麗貞若有跌倒一小時以上方送醫，及頭皮外傷及口腔胃內容物殘留等情為判斷依據（見原審卷㈡第59頁），經本院函請該所就黃李麗貞最有可能之主力近因補充說明，該所函覆本院稱「以黃李麗貞滿69歲，枕部有外傷，尚無法完全排除跌倒致外傷性顱內出血之可能」、「依林東醫師開具之死亡證明書記載黃李麗貞發病（跌倒）到死亡大概十分鐘，在通常情形，其死亡原因有可能為單純跌倒腦後枕著地造成，或內發疾病所致」，有該所98年11月25日法醫理字第0980005779號函可稽（見本院卷第130頁至第131頁），準此，法醫研究所之鑑定，並不排除黃李麗貞可能因疾病致死，此項鑑定即無從資為被上訴人有利之證據。３內政部警政署刑事警察局曾就黃李麗貞之傷勢與死亡間之關係，函覆原審表示：「大腦中樞受傷即可能發生呼吸心跳急速或突然停止而死亡，該（指黃李麗貞）大腦中樞受頭後枕部4×3公分大之血腫、外傷可發生震盪昏迷或腦血管之震裂出血而昏迷致死。該後頭枕部之血腫外傷，在衛生間，踩滑摔倒或昏倒滑倒等意外事故均可發生」，有該局97年12月29日刑醫字第0970192075號函可稽（見原審卷㈠第153頁）。查此函係依原審就黃李麗貞是否可能單純因顱腦損傷，「頭後枕部4×3公分頭皮血腫」致死之問題，依法醫學上之觀點所作之說明，刑事警察局並未對黃李麗貞解剖，亦未曾以醫療儀器檢查，則該局就黃李麗貞死亡原因之說明，僅為推論，且踩滑摔倒或因病昏倒滑倒既均有可能發生，即難以此函遽而認定黃李麗貞係踩滑摔倒之意外事故致死亡。４又黃李麗貞死亡後，珠海市公證處就其死因，曾先後於2006年11月13日、2007年5月25日出具二份公證書，其中（2006）珠證民字第420號公證書認定黃李麗貞因病死亡，嗣因有不爭執事實㈣之事實，珠海市公證處乃另出具（2007）珠證民字第803號公證書，載明被保險人黃李麗貞意外猝死，有各該公證書可稽（見原審卷㈠第136頁、第137頁），珠海市公證處就黃李麗貞之死亡之認定，已有先後不符之處；雖廣東省公證協會就此不符之處，出具查證回函，載明「該二份公證書，都是根據黃李麗貞死亡證之記載所出具。根據死亡證之記載，黃李麗貞之死因為意外猝死，承辦（2006）珠證民字第420號公證書之公證員將『意外猝死』表述為『因病死亡』是理解錯誤」，有財團法人海峽交流基金會98年2月4日海廉（法）字第0980002091號函附廣東省公證協會（2009）粵字第218號查證回函足憑（見原審卷㈡第51頁至第52頁）；但本件除林東醫師曾對黃李麗貞檢視、急救外，並無解剖或以醫療儀器檢查死因，此為兩造所不爭，查（2006）珠證民字第420號公證書認定之死因，既係依據死亡證明書之記載而出具，是否確為理解錯誤，及被保險人黃李麗貞是否因意外傷害事故而身故，即應以開立該證明書，且曾檢視黃李麗貞身體之林東醫師之意見為據，尚不宜依珠海市公證處出具之（2007）珠證民字第803號公證書，或殮葬證之記載而遽以論斷。查：

①黃李麗貞係於到院前即死亡，經林東醫師檢查後，除頭後枕部可及43 cm頭皮血腫外，未發現有其他之傷害，有珠海市院前急救病歷資料足憑，林東醫師並於居民死亡醫學證明書「發病到死亡的大概時間間隔欄」載明「10分鐘」，並就引發「猝死」之疾病或情況欄載明「腦血管意外？」（見原審卷㈠第134頁、第135頁），又上訴人三商保險公司委託調查員赴珠海市香洲區人民醫院，對林東醫師就相關問題作問卷調查，依林東醫師之陳述，關於證明書所載「腦血管意外？」，是指「不能排除本身是否合併腦血管病變」，並指出因家屬未要求，故未進行解剖，但正常情況下單純43cm頭皮血腫不應致死，是否為意外事故所致，或其它自主性疾病發作致死，並不明確，最有可能之死亡主要原因，根據臨床推測為腦血管病變等情，有醫師訪查報告之相關資料可稽（見原審卷㈠第185頁至第186頁）；查林東醫師具有專業知識，且曾檢視黃李麗貞身體，並曾詢問其家屬事發之經過，是其填載該急救病歷時，既記載「猝死，頭腦損傷？」，並於死亡醫學證明書「腦血管意外？」，顯係本於其專業知識及親身觀察死者之身體受傷情形，並綜合家屬之陳述後所作判斷，應屬公正客觀而可採。

②又法醫研究所法醫理字第0980005779號函雖載明「林東醫師開具之死亡證明書記載黃李麗貞發病（跌倒）到死亡大概十分鐘，在通常情形，其死亡為單純跌倒腦後枕著地造成，或內發疾病所致，二者均有可能，但若跌倒造成短時間死亡，較可能造成顱骨骨折、硬腦膜動脈破裂併發硬腦膜上腔急性出血、中樞神經休克死亡之可能性」（見本院卷第137頁），然黃李麗貞除上開頭皮血腫之傷勢外，並無其他顱骨骨折等傷害？益足認林東醫師就黃李麗貞最有可能之死亡主要原因，推測為腦血管病變一節，即屬可信。被上訴人主張黃李麗貞係因單純跌倒之意外事故致死等情，已無所據。

③廣東省公證協會出具之查證回函，雖載明「該二份公證書，都是根據黃李麗貞死亡證之記載所出具。根據死亡證之記載，黃李麗貞之死因為意外猝死」（見原審卷㈡第52頁）；但查，林東醫師填寫居民死亡醫學證明書並無明確認定是「意外猝死」（見原審卷㈠第135頁），則珠海市公證處（2007）珠證民字第803號公證書所認「意外猝死」，已失依據。再者，林東醫師復於上開問卷調查時，依臨床推測為腦血管病變，（2006）珠證民字第420號公證書，係於黃李麗貞死亡後未逾一月之95年11月13日出具（見原審卷㈠第136頁），該公證書所認之「因病死亡」，應係依林東醫師填具之上開死亡醫學證明書所出具，並無「理解錯誤」之情事，廣東省公證協會查證回函所載，顯與事實不符，不可採信。５本院審酌林東醫師對於被保險人黃李麗貞猝死原因之臨床判斷，及法務部法醫研究所上開鑑定及函覆內容，均無法認定黃李麗貞確係因單純跌倒之意外致死；至於黃李麗貞自92年1月1日至96年12月31日期間，固無因心臟血管或腦血管疾病就醫紀錄，但黃李麗貞無心、腦血管疾病就醫紀錄，與其有無心臟血管或腦血管疾病並無關聯性，蓋於報紙、電視新聞上常有青壯年人，因心、腦血管疾病第一次發生，即猝死之事之登載，依上開說明，被上訴人就黃李麗貞「非由疾病引起之外來突發意外傷害事故而致死亡」之權利發生之特別要件事實存在，尚未盡其舉證之責任。

六、綜上，被上訴人主張黃李麗貞係因意外事故死亡，並無可採，則其依保險契約，請求上訴人給付上開保險金，尚屬無據，不應准許。其訴既不應准許，其假執行之聲請已失所依附，應併予駁回。原審遽准被上訴人之請求，自有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰將之廢棄改判如主文第二項所示。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，不予一一論述，併予敘明。

八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第85條第2項，判決如主文。