最高行政法院(含改制前行政法院)94年度判字第00121號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　94年度判字第00121號

上訴人

乙○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

甲○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國92年11月26日臺北高等行政法院91年度訴字第2883號判決，提起上訴。本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人經由訴外人柏冠實業有限公司加入勞工保險為被保險人，於民國81年10月6日下午2、3時許，在高雄縣仁武鄉台塑仁武廠廠區內實施高架作業工作，行儲槽檢驗，因隔板突然斷裂，由二層樓高處摔落重擊地面，腹部鈍傷致左腎及脾臟破裂出血，於同日就醫切除左腎及脾臟後，於90年7月17日檢據申請職業傷害殘廢給付。經被上訴人以上訴人所請殘廢給付已逾二年請求權時效，依勞工保險條例第30條規定否准所請。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以90年11月19日90保監審字第3196號審定書駁回，上訴人提起訴願，遭決定駁回，提起行政訴訟，經原審判決駁回。

上訴人主張：（一）由勞工保險條例施行細則第77條規定可知，殘廢給付之請領為『要式行為』，應按法定方式，『否則不生請領效力』，最高行政法院92年度判字第1427號判決亦明確認同。

勞工保險條例第30條是請求權時效起算日之規定，然「請求權時效起算日，應以何時間點為起算日？」，上訴人是於「90年7月9日為醫院出具殘廢診斷書之日，當日醫院即交給上訴人」，故本件請領殘廢給付應以「90年7月9日殘廢診斷書出具日」為「請求權時效之起算日」。（二）又上訴人因該次職業傷害引起之傷病計有「左腎、脾臟、內出血、左手臂骨折、總膽管、膽囊結石合併急性膽囊炎、腸沾黏性、腸阻塞、腹部開刀…等」皆為屬腹部臟器（含泌尿器），絕對有相當之「併發症」或「及其引起」或「後遺症」之密切關係，且非住院16日即可治療痊癒。被保險人只要「所遭遇之全部傷害」、「併發症」或「及其引起」或「後遺症」都必須『先經治療終止後才能認殘』，「一次請領』，認殘日這一天即為得請領之日。上訴人治療達8、9年間才治療終止）才能認殘』，認殘日這一天即為得請領之日。故上訴人於81年10月6日因發生職業災害受傷日起至90年7月8日止，醫院於前開起止時間，從未出具過「殘廢診斷書」給上訴人，上訴人沒有「殘廢診斷書」，即不生『請領之效力』，又何來「已逾二年請領時效」之詞。故此處應備「殘廢診斷書」為『要式行為』，『否則不生請領效力』。（三）勞工保險局有差別待遇，上訴人曾舉證之訴外人張戴桂英之例，張戴桂英前後11年間共治療次數為16次，稱為仍積極治療，上訴人前後8、9年間共治療18次，豈不應稱為顯逾過之積極治療」，「積極治療」能領殘廢，而「顯逾過之積極治療」卻不能領殘廢，如此之行政行為，令上訴人難以苟同。為此，請廢棄原審判決並撤銷訴願決定及原處分，並令被上訴人核給上訴人殘廢給付並加計遲延利息云云。

被上訴人則以：按殘廢診斷書之發給，係被保險人請求權行使之結果，而非決定被保險人之保險給付請求權得行使與否之要件。

所謂請求權者，係要求他人為特定行為之權利。又請求權基礎者，指足以支持某項特定請求權之法律規範而言。保險給付請求權得行使與否，繫於是否有保險事故；就勞工保險殘廢給付以觀，殘廢給付請求權之行使，自以被保險人有無殘廢為要件。依勞工保險條例施行細則第78條第2項之規定：「被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於3日內發給之。」顯見殘廢診斷書之發給，乃係被保險人保險給付請求權行使之結果，而非經全民健康保險特約醫院或診所發給診斷書後，被保險人之保險給付請求權方行起算。被保險人既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。而保險給付請求權之時效期間，勞工保險條例既有明文，被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。再者，依勞工保險條例第53條之規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件。是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算。查本案上訴人係於因腹部鈍傷致左腎及脾臟破裂出血，於81年10月6日切除左腎及脾臟，其所患係屬器質性障害，其於行切除手術出院當時即已確定成殘而立於得請領殘廢給付之地位。惟上訴人遲至90年7月17日始行提出申請，顯已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效，被上訴人否准所請於法自屬有據。上訴人所述特約醫院之醫師遲不診斷為永久殘廢或永久不能復原，當然勞工處於不得請求之狀態，非有理由，資為抗辯。

原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」

「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．．。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表現定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。」為勞工保險條例第30條、第53條第1項及第54條第1項所明定。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於3日內發給之。」勞工保險條例施行細則第77條、第78條定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第48障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者」，為第9殘廢等級，給付標準280日。（二）上訴人因左腎及脾臟破裂出血，於81年10月6日切除左腎及脾臟，於90年7月17日檢據申請職業傷害殘廢給付之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書在原處分卷可稽，並為上訴人所不爭執，堪認為真實。是被上訴人以上訴人所請殘廢給付已逾2年請求權時效，否准所請，揆諸首開規定，並無不合。上訴人雖主張其於81年10月6日在高雄縣仁武鄉台塑仁武廠實施高架作業工作，由高處摔落重擊地面，身受重傷，依勞工保險條例第54條及其施行細則第78條規定，被保險人傷病均須先經治療終止後才能認殘，認殘日即為得請領之日，上訴人治療達8、9年始終止，才能認殘，被上訴人核定有差別待遇，違反憲法第7條及行政程序法第6條規定，且殘廢與否及何日確定殘廢應依特約醫院診斷為據，被上訴人無權認定云云。惟查依上訴人檢具長庚高雄分院90年7月9日出具89年11月29日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書所載，其因左腎及脾臟破裂出血，於81年10月6日切除左腎及脾臟，殘廢部分為左腎及脾臟等語，上訴人所患係器質性障害，其於行切除手術出院當時已確定成殘，已得請領殘廢給付，惟其遲至90年7月17日始提出殘廢給付申請，顯已逾2年之請求權時效期間，被上訴人依法否准所請，與情節不同之他案是否核付無涉，不生差別待遇，違反憲法及行政程序法規定之問題。又被上訴人審核保險給付時，除就被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料審查外，依法尚得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，自有審查核定權，上訴人主張無可採。

從而被上訴人否准上訴人所請殘廢給付，審議及訴願決定遞予維持，均無違誤，乃駁回上訴人之訴。

本院查：上訴人係於81年10月6日下午2、3時許，在高雄縣仁武鄉台塑仁武廠廠區內實施高架作業工作，行儲槽檢驗，隔板突然斷裂，由二層樓高處摔落重擊地面，腹部鈍傷致左腎及脾臟破裂出血，於同日就醫切除左腎及脾臟，至81年10月22日出院，有上訴人提出之財團法人長庚紀念醫院高雄分院出具之勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，其係屬器質性障害，則其於行切除手術出院當時即已確定成殘而立於得請領殘廢給付之狀態，並無特約醫院醫師遲不診斷為永久殘廢或永久不能復原，使其處於不得請求之狀態存在。依勞工保險條例第30條規定，其領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。上訴人遲至90年7月17日始行提出申請，為上訴人所自承，並有勞工保險給付申請書附原處分卷可按，顯已逾上開二年之期間，原審判決因認被上訴人否准上訴人所請殘廢給付，審議及訴願決定遞予維持，於法均無不合，予以駁回其訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，主張依勞工保險條例施行細則第77條規定，殘廢診斷書之發給，為被保險人之保險給付請求權得行使之要件，經全民健康保險特約醫院或診所發給診斷書後，被保險人之保險給付請求權方行起算，醫院於90年7月9日出具殘廢診斷書，其於90年7月16日申請，並未逾期云云，顯為對法律之誤解，不足憑採。至所舉訴外人張戴桂英等其他被上訴人核付案例，及本院92年度判字第14 27號判決，其案情均與本件不同，本件自無援引適用餘地，上訴意旨指摘原審判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第五庭審判長法 官　趙　永　康

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異