臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第二八八三號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第二八八三號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年七月十九日勞

訴字第○○一○七二四號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告經由訴外人柏冠實業有限公司加入勞工保險為被保險人，前因左腎及脾臟破裂出血，於民國八十一年十月六日切除左腎及脾臟後，於九十年七月十七日檢據申請職業傷害殘廢給付。經被告以原告所請殘廢給付已逾二年請求權時效，依勞工保險條例第三十條規定否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十年十一月十九日九十保監審字第三一九六號審定書駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、審定書及原處分均撤銷。

⒉被告應依勞工保險殘廢給付標準表系列六胸腹部臟器第四十七項七級殘廢給付計四百四十天，及職業傷害殘廢加計百分之五十，共計應核給原告殘廢給付為六百六十日。

⒊被告應自九十年八月十七日起（依據勞工保險條例施行細則第五十七條）至九十年八月二十一日止按民法第二○三條年利息百分之五給付遲延利息，及自九十年八月二十二日起至清償之日止按保險法第三十四條第二項年利息百分之十給付遲延利息。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：本件原告申請殘廢給付是否已逾二年之請求權時效？

㈠原告主張之理由：原告未於言詞辯論期日到場，依其所提訴狀略為：

⒈原告於八十一年十月六日中午約二點至三點左右，於高雄縣仁武鄉台塑仁武廠廠區內實施高架作業工作，做儲槽檢驗工作，隔板突然斷裂，致原告由二層樓高處摔落重擊地面，身受重傷，經由台塑仁武廠救護工程車緊急送往「財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院」（下稱中和醫院）住院就診治療。

⒉查勞工殘廢給付標準表系列六之附註一胸腹部臟器：（二）腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等。（三）泌尿器，包括腎臟、副腎、輸卵管、膀胱及尿道等。依「財團法人長庚紀念醫院高雄分院」（下稱長庚高雄分院）出具殘廢及傷病診斷書所載，原告之職業傷害為「腹部嚴重鈍傷」致左腎及脾臟碎裂傷併大量內出血。原告由約二層樓高處摔下，左腎及脾臟摔落重擊致破裂，依常理判斷「腹部內其他之鄰近諸器官」雖未破裂，亦多少受有內損傷，此非為一般輕微之內損傷，且有內出血。原告所遭遇之全部重傷害及其內損傷之「併發症」或「及其引起」或「後遺症」，包括左手臂骨亦摔斷，惟長庚高雄分院出具時未填寫，迄今左手臂骨折內之鋼釘仍未拔除，此部份亦經長時間之治療及復健。又依中和紀念醫院出具傷病診斷書所載：原告診斷傷病名稱部位及其症狀「（一）總膽膽管及膽囊結石合併急性膽囊炎（二）沾黏性腸阻塞。」於九十年五月一日入院並接受疸（膽）囊切除術，總疸（膽）管取石術及腸沾黏分離術傷口約二十五公分長，並於九十年五月十一日出院。又因腸阻塞於九十年五月十四日再度入院經藥物治療，病情改善後於九十年五月二十三日離院。按行政院勞工委員會八十八年十一月二十日台八十八勞保三字第○○四九五一六號函示：「有關勞保被保險人因剖腹產或腹部開刀造成慢性腹腔炎、腹腔沾黏、腸阻塞，經治療終止後如身體遺存腹部臟器機能障害，得請領殘廢給付。」綜上，原告之傷病包括有「左腎、脾臟、內出血、左手臂骨折、總膽管、膽囊結石合併急性膽囊炎、腸沾黏性、腸阻塞、腹部開刀．．．等」皆屬腹部臟器（含泌尿器），與前述內損傷之「併發症」或「及其引起」或「後遺症」有密切關係，且非住院十六日即可治療痊癒。

⒊按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」為勞工保險條例第五十四條及勞工保險條例施行細則第七十八條所明定，則其步驟：首先為「（一）被保險人因職業傷害（二）經治療終止後（三）特約醫院所診斷為永久殘廢或永不能復原（四）永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日（五）增給百分之五十（六）一次請領。」，亦即被保險人「所遭遇之全部傷害」、「併發症」或「及其引起」或「後遺症」均須「先經治療終止後才能認殘」，且為「一次請領」，認殘日當天即為得請領之日。據此本件原告治療達八、九年間始治療終止，終止治療後方認殘，該認殘日即為得請領之日。

⒋依憲法第七條規定「中華民國人民，無分．．．，在法律上一律平等。」又依行政程序法第六條（平等原則）：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」原告認被告有差別待遇，違反平等原則，例如：張戴桂英於七十七年十月二十八日切除胰臟、脾臟，至治療終止日期（審定殘廢日八十八年九月九日），於八十八年九月二十日始提出申請，「切除器官日與認殘日」或「切除器官日與提出申請日」相距時間長達約「近十一年」被告仍核予殘廢給付；又陳先生於七十年六月二十九日切除脾臟，至治療終止日期（審定殘廢日八十九年八月二十九日），於八十九年始提出申請，「切除器官日與認殘日」或「切除器官日與提出申請日」相距時間竟然長「達十九年多」，勞保局亦予以核付。原告相距時間才「八、九年間」（治療時間較為短，治療次數也較多，高雄醫學大學中和紀念醫院治療次數尚未計入），被告反不予給付。故被告所為核定有違上開平等原則。

⒌依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註三：胸腹部諸器官中，有二種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。本件原告符合上開「胸腹部臟器障害」附註三之殘廢給付標準表，據此原告亦符合「第四十七項第七等級殘廢」，被告所為審核應符行政程序法第五條規定「行政行為之內容應明確」。按勞工保險殘廢給付標準表─「身體障害系列」共包括「十大系列」，每一大系列又包括「數個小系列」。分別為．．．（六）胸腹部臟器系列：胸腹部臟器障害；．．．以上所述種種大、小系列及其各種不同名稱之「．．．障害」皆屬「身體障害系列」範圍。所謂「身體遺存障害」此一法律名詞，未見有「器質」二字之障害，不容被告任意增添或更改其文字，故凡是「身體遺存障害」，只要條件符合勞工保險殘廢之一百六十個項目及附註即可。而「殘廢與否」及「何日確定殘廢」應依特約醫院（全民健康保險特約醫院或診所）診斷為據，為勞工保險條例第五十四條及施行細則第七十八條所明定，被告無權逕行認定。

㈡被告主張之理由：

⒈本件被保險人甲○○因腹部鈍傷致左腎及脾臟破裂出血，於八十一年十月六日切除左腎及脾臟，於九十年七月十六日檢據申請職業傷害殘廢給付。長庚高雄分院九十年七月九日出具同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略，左腎及脾臟破裂出血，於八十一年十月六日切除左腎及脾臟，自八十一年十月六日至九十年七月九日計門診十八次。經被告審查，認其於八十一年十月六日切除左腎及脾臟當時已確定成殘，卻遲於九十年七月十七日始申請殘廢給付，已逾二年請求權時效，依勞工保險條例第三十條之規定否准所請職業傷病殘廢給付，揆諸勞工保險條例第三十條、第五十三條第一項及第五十四條第一項及同法施行細則第七十七條、第七十八條規定及前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日台內社字第二七五○○二號函釋意旨並無不合，原告不服，向勞工保險監理委員會提起爭議審議，經該會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。

⒉原告雖訴稱，其治療時間近十年，直至九十年七月十六日始由醫院審定成殘，是應無兩年時效之問題云云。惟查依前開前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日臺內社字第二七五○○二號函釋，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。本件被保險人自述其因突發事故自高處摔落致左腎及脾臟破裂出血，於事發當日即八十一年十月六日行切除左腎及脾臟手術，因其所患係屬切除器官之器質性障害，則於行器官切除手術後出院時已確定成殘。故原告所患自確定殘廢之翌日起，即已立於可得請領殘廢給付之地位，惟其遲至九十年七月十七日始提出殘廢給付申請，自已逾法定之二年請求權時效。

⒊另原告指出被保險人張戴桂英治療時間長達十餘年，而被告給予張君給付，卻未給予其給付，乃有違平等原則。經調閱張戴桂英之申請資料，其所患為「胰臟腺癌」，因癌症屬慢性且不易治療，並可能轉移至身體其他部位，導致身體各部位之器官或其機能遺存障害，與單純器官切除自有不同。張君於七十七年間除行胰臟切除與脾臟切除術外，其後仍行積極治療，至八十八年九月九日治療終止審定成殘，經被告依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註二：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響日常生活活動或社會生活活動之狀況及須他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，以第四十七項第七等級給付之，並非僅以其切除脾臟、胰臟之故而核發殘廢給付。至於原告係因自高處落下致左腎及脾臟破裂出血，其事發當日即八十一年十月六日行手術切除左腎及脾臟，切除當時已確定成殘，自與張君之情形有所不同。

⒋又原告訴稱，殘廢與否及何日確定殘廢應依特約醫院診斷為據，被告並無法定職權乙節，然被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告（勞工保險局組織條例第十一條第二項、勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定參照）。是以被告依職權認原告之殘廢障害於切除手術出院後即已確立，從而因其已逾兩年時效而核定不予給付，並無不當。

理由

一、原告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。

二、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表現定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」為勞工保險條例第三十條、第五十三條第一項及第五十四條第一項所明定。次按「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」勞工保險條例施行細則第七十七條、第七十八條定有明文。又依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第四十八障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者」，為第九殘廢等級，給付標準二八○日。

三、原告因左腎及脾臟破裂出血，於八十一年十月六日切除左腎及脾臟，於九十年七月十七日檢據申請職業傷害殘廢給付之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書在原處分卷可稽，並為原告所不爭執，堪認為真實。是被告以原告所請殘廢給付已逾二年請求權時效，否准所請，揆諸首開規定，並無不合。原告雖主張其於八十一年十月六日在高雄縣仁武鄉台塑仁武廠實施高架作業工作，由高處摔落重擊地面，身受重傷，依勞工保險條例第五十四條及其施行細則第七十八條規定，被保險人傷病均須先經治療終止後才能認殘，認殘日即為得請領之日，原告治療達八、九年始終止，才能認殘，被告核定有差別待遇，違反憲法第七條及行政程序法第六條規定，且殘廢與否及何日確定殘廢應依特約醫院診斷為據，被告無權認定云云。惟查依原告檢具長庚高雄分院九十年七月九日出具八十九年十一月二十九日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書所載，其因左腎及脾臟破裂出血，於八十一年十月六日切除左腎及脾臟，殘廢部分為左腎及脾臟等語，原告所患係器質性障害，其於行切除手術出院當時已確定成殘，已得請領殘廢給付，惟其遲至九十年七月十七日始提出殘廢給付申請，顯已逾二年之請求權時效期間，被告依法否准所請，與情節不同之他案是否核付無涉，不生差別待遇，違反憲法及行政程序法規定之問題。又被告審核保險給付時，除就被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料審查外，依法尚得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，自有審查核定權，原告主張無可採。從而被告否准原告所請殘廢給付，審議及訴願決定遞予維持，均無違誤，原告仍執前詞聲請撤銷，併請求被告給付六百六十日之殘廢給付及自九十年八月十七日起至九十年八月二十一日止按年息百分之五計算之計息，暨自九十年八月二十二日起至清償之日止按年息百分之十之利息，為無理由，應予駁回。

四、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五第一項前段、行政訴訟法條第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭審 判 長 法 官　鄭忠仁