最高行政法院(含改制前行政法院)95年度判字第01543號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 95年度判字第01543號

再審原告

內政部

代表人

甲○○

再審被告

乙○○

上列當事人間因農保事件，再審原告對於中華民國93年4月22 日本院93年度判字第421號判決，提起再審之訴。本院判決如下：

主文

理由

一、再審原告方面起訴意旨略謂：㈠、農民健康保險條例係屬農民健康保險事務之特別規定，屬特別法之位階，而同條例第1條後段規定：「本條例未規定者，適用其他有關法律。」係指其他非屬保險事務相關規定之適用，故有關保險事務規定之適用當以農民健康保險條例為準，而關於殘廢給付其已有明確規定，即無依同條例第1條後段規定適用其他有關法律規定之餘地；又農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有所不同，自不能援引比照，故勞工保險委員會就勞工保險所為之釋示，自不得適用於農民健康保險至明。另我國勞工保險與農民健康保險之資金結構並不相同，後者之資金來源有極高之比例來自國家福利預算之補貼，此由農民健康保險低廉之保險費亦可為證，而勞工保險之資金則大部分來自僱主與勞工所繳納之保險費；且二者之財務狀況亦不相同，勞工保險有勞保基金，基金累積多致財務狀況無虞，而農民健康保險之財務呈虧損狀況，目前仍需向勞保基金貸款抒困，二者既有上述本質上及財務結構上之差異，其條文解釋在不違反法令下，適度放寬解釋或依法解釋自可由各該主管機關依其權責針對適用對象及範圍予以認定；換言之，本案既係屬適用何機關之釋示，基於行政程序法第159條對於行政規則之定義，則解釋性行政規則之法律性質為主管機關認定事實及行政裁量權，而訂頒之解釋性規定及裁量基準，是以，勞工保險主管機關所為之解釋函示，於農民健康保險給付上，不得援引適用，自屬當然。㈡、無論是農民健康保險抑或勞工保險，殘廢給付之本質並無二致，均係因被保險人身體遺存障害導致工作能力減損與生活收入喪失或減少，而對其所為之填補或救助，因此給付之金額應與被保險人整體工作能力減損程度相對應，而不應以個別之殘廢病症或事故來認定給付金額。此亦所以勞工保險條例第55條以及農民健康保險條例第37條規定將被保險人同時符合兩項殘廢項目時，就個別殘障情狀之身體障害等級採取升等給付（且殘廢程度越嚴重其遞升之等級即越高），並扣除前次給付之方式擬制被保險人整體工作能力之減損。進一步言，殘廢給付之於被保險人之殘廢狀況，在於給予整體殘廢狀況對於被保險人之整體工作能力減損之補充，故農民健康保險條例中第37條各款對於「被保險人身體遺存障害」，並無強調或區分要否同一傷病引起，亦不強調要否同一時間認殘，亦即重點在於申請殘廢給付時，是否確有各種障礙狀態並存且一併影響其整體工作能力。

㈢、對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢者」是否應將原已局部殘廢部分扣除乙節，查農民健康保險條例第37條第8款及第9款對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者」均有「但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核付之給付日數，應予扣除」之規定，惟對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢者」是否應將原已局部殘廢部分扣除並無明文規定，以致於實務上，易造成殘廢狀況嚴重者所領取之殘廢給付較殘廢狀況輕者為低之不合理現象。基於法律「舉重以明輕」之原則，障害情形較嚴重之第9款既有扣除之規定，情況較輕微之「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢者」自應比照扣除，據此，再審原告於90年10月22日以台內社字第9062035號令對農民健康保險條例第37條規定已有明文見解。相對而言，行政院勞工委員會針對勞工保險條例第55條之下列二解釋，如87年9月24日台87勞保二字第040753號函示：「查被保險人因傷病於不同時間審定成殘，先後申請殘廢給付者，除按勞工保險條例第55條第8款、第9款規定情形外，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一或不同傷病僅致身體之不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，且依前開條款及函示規定核定殘廢給付合計日數超過普通事故殘廢1,200日，職業傷病殘廢1,800日，仍應就新核定殘廢給付日數及金額如數核給」及88年10月11日台88勞保二字第0049685號函示：「查勞保被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付，其因不同事故（傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除。另被保險人因不同事故（傷病）致不同部位殘廢，分別請領殘廢給付者，沒有先後合計給付上限之限制。致被保險人是否因同一事故（傷病）造成不同部位殘廢，應由勞工保險局就個案事實認定」，則係採放寬解釋。是以，農民健康保險條例第37條雖係參照勞工保險條例第55條規定殘廢給付標準制定，其給付標準固應求其一致，惟因勞工保險之主管機關就勞工保險條例第55條之解釋有異，導致農保與勞保之給付標準不同，況本部對於農民健康保險條例第37條規定亦已有明文見解，故行政院勞工委員會對其勞工保險條例第55條之從寬見解（或謂優於法令之見解）自不得於本案中直接適用。故再審被告亦不得主張農民健康保險條例法律條文、內容文字與勞工保險條例大致相同，法令解釋亦應一致，而類推適用勞工委員會函釋，惟既非適用同一法令之結果，尚難指為差別待遇，況再審被告依據農民健康保險條例相關規定，參加農民健康保險而為農民健康保險被保險人，在相關規定有主管機關明確依法釋示下，被保險人要無主張不予適用，且類推適用他保險釋示之情形。㈣、按本部90年10月22日台內社字第9062035號令：「有關農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」參諸該號令以及農民健康保險條例第37條之意旨，該命令係闡明農民健康保險條例第37條規定之原意，其說明該條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱「同時」之意旨，並不違反該條之立法目的，亦符合法律解釋原則，並未逾越該條規定對農民健康保險之被保險人權利義務之規定。㈤、農民健康保險條例第37條各款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害，合併升等之適用並無須因同一事故造成者始可適用。此審諸農民健康保險條例第37條之立法精神，當被保險人於申請殘廢給付時，其身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，其原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除，否則倘農保被保險人如身體原已殘廢，再因疾病或傷害致其他部位又成殘者即排除適用農民健康保險條例第37條第9款規定，會發生相同障害事實之二被保險人，一為同時請領者按最高第一等級給與，一為分別請領者則可超過第一等級，且不必扣除原領給付，如此差別給付顯非公平，亦非社會保險制度設計之原意。換一步言，是被保險人係同時成殘同時領取，分次成殘同時請領、同時成殘分次請領或分次成殘分次請領，均有上述原則之適用，始符公平原則。再者，農民健康保險條例第37條各款條分別審核殘廢給付之不同狀況之原則，其中第1款為單純一項之障害，第2款至第7款為2項以上之障害，第8款為身體原已局部殘廢而同一部位程度加重之障害，第9款為身體原已局部殘廢又因傷病致使程度加重而其他部位又成殘者。審諸第9款身體原已局部殘障又因傷病致使程度加重而其他部位又成殘者，應予扣除原已局部殘廢部分依殘障給付標準表規定之給付日數，本案被保險人身體原已局部成殘，再因傷病致使其他部位又殘廢，而原殘廢部位程度並未加重，依舉重明輕之法理，自應扣除原領取之殘廢給付。由以上說明可知，農民健康保險條例對於殘廢給付之發給，所著重者係被保險人於申請時身體遺存障害之殘廢程度，而不是引起身體遺存障害之原因是否有先後或同一，故被保險人尚不得以審定成殘時間之略有先後，而以二次申請之方式，迴避農民健康保險條例第37條上開規定之適用。綜上，本案係不同事故而發生不同部分之殘廢，因申請時同時存在殘廢已因農民健康保險條例第37條第9款對之規定，自應依該款規定處理，與農民健康保險條例第16條及第18條規定並無相違，併予敘明。請判決廢棄原判決，並撤銷訴願決定及原處分等語。

二、再審被告未提出答辯狀。

三、按行政訴訟法第273條第1項第1款所謂適用法規顯有錯誤，係指原判決所適用之法規與該案應適用之現行法規相違背，或與解釋判例有所牴觸者而言。至於法律上見解歧異，再審原告對之縱有爭執，要難謂為適用法規錯誤，而據為再審之理由。次按農保條例第37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第二等級以上時，按第一等級給與之。被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之。．．．被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」依上開規定，被保險人身體遺存任何一項障害，原應按各該殘廢等級給與之（第一款）；如同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，應按其最高等級再升等級給與之（第二款至第五款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第八款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第九款）。惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」為農保條例第16條、第18條所明定。依此規定，農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，乃屬當然。準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。查本件再審被告係由屏東縣高樹鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，曾於民國87年8月17日因右膝全人工關節置換後，關節僵直，經勞工保險局（下稱勞保局）核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第143項第11等級，核發殘廢給付160日計新台幣（下同）54,400元。嗣再審被告因兩眼白內障術後及兩眼黃斑部病變，於88年11月18日向勞保局申請殘廢給付。案經該局以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第13項第7等級及第143項第11等級，合併升等按第6等級核付540日，扣除前已領取第143項第11等級殘廢給付160日，核發380日計129,200元。再審被告申經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）駁回其申請審議後，提起訴願，經再審原告將原處分撤銷，由勞保局另為適法之處分。勞保局重新核定，維持原處分，再審被告不服，循序提起本件行政訴訟。經本院以93年度判字第421號（下稱原判決）將原審判決廢棄、訴願決定、審議審定、及原處分均撤銷。再審原告以原判決有行政訴訟法第273條第1項第1款適用法規顯有錯誤之再審事由提起本件再審之訴。原判決以：本件再審被告曾於87年8月17日因右膝全人工關節置換後，關節僵直，經勞保局核發殘廢給付。嗣再審被告因兩眼白內障術後及兩眼黃斑部病變，於88年11月18日向勞保局申請殘廢給付，再審被告之身體前已局部殘廢，既因事後（不同時期）之不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付。原判決以原處分依內政部90年10月22日台內社字第9062035號函釋：「有關農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」認再審被告殘廢程度符合殘廢給付標準表第13項第7等級及第143項第11等級，合併升等按第6等級核付540日，並以舉重明輕之法理，依農保條例第37條第9款之規定，認為應扣除原領取之殘廢給付，已有適用法規不當之違法。因而認再審被告前訴訟程序之訴為有理由，將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。核其原判決所適用之法律，並無與該案應適用之法律相違背，或於解釋判例有所牴觸之情形。再審原告雖主張本件原判決有適用法規錯誤之違法情形，惟按所謂適用法規顯有錯誤，應以確定判決違背法律或現存判例解釋者為限，若僅係對法律條文之解釋容有探討空間，或所引例證不盡相合時，尚難指為用法錯誤，是再審原告指原判決有行政訴訟法第273條第1項第1款之再審事由，即無可採，其聲明廢棄原判決，自無理由，應予駁回

四、據上論結，本件再審之訴為無理由，爰依行政訴訟法第278條第2項、第98條第3項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官　葉　振　權

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異