最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01276號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01276號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

乙○○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國95年1月4日臺北高等行政法院94年度訴字第670號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人以臺北縣汽車駕駛員職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。上訴人以其因民國64年7月11日車禍頭部外傷，致右側偏癱，於92年12月8日申請殘廢給付。案經被上訴人審查，以上訴人所患於87年8月21日殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，其於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，應不予給付；且上訴人92年11月19日審定成殘時，殘廢程度仍係符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，殘廢等級並未提高，乃以93年4月16日保給殘字第09360320610號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年8月12日（93）保監審字第2255號審定書駁回，上訴人仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。

二、上訴人於原審起訴主張：上訴人於92年12月8日依規定申請勞工保險殘廢給付，所附診斷證明書之診斷正確，原處分以上訴人之殘障手冊鑑定日期為87年8月21日推算超過2年時效期間，不予給付，然勞工保險殘廢給付於2年內即須請求之規定，與社會局頒發殘障手冊分屬二事；上訴人嗣依被上訴人93年10月13日函至臺大醫院複檢，經臺大醫院於93年11月5日出具勞工保險殘廢核定後複檢殘廢診斷書，該複檢結果與馬偕紀念醫院92年11月19日勞工保險殘廢診斷書相同，惟被上訴人仍不予給付，於法不合，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並判命被上訴人給付上訴人新臺幣616,000元等語。

三、被上訴人則以：本件經被上訴人向馬偕紀念醫院調取上訴人之病歷資料，連同殘廢診斷書二次送請特約專業醫師審查簽註意見，及勞工保險監理委員會亦送請特約專業醫師審查表示意見，均認所患於87年8月21日殘廢程度已符合殘廢給付標準，且此次所請較87年8月殘廢程度並未加重，並經被上訴人送請臺大醫院複檢，亦證明上訴人此次所請較87年8月殘廢程度並未加重，上訴人於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，被上訴人核定否准所請殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回上訴人之訴等詞置辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）查馬偕紀念醫院92年11月19日掣給同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：頭部外傷，致右側偏癱。初診日期：64年7月11日。住院診療期間：64年7月11日至64年8月16日。門診診療時間：64年8月29日至92年11月19日共6次。治療經過：右側上下肢輕癱，無法改善，影響工作。右側肌力4分。終身僅可從事輕便工作。可自行進食，大小便、沐浴更衣可自理，言語正常。」可知上訴人因頭部外傷，致右側偏癱，右側肌力4分，略低於正常之5分，其中樞神經系統機能遺存障害，終身祗能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級之殘廢程度。（二）被上訴人經向馬偕紀念醫院調取上訴人之病歷資料，連同上開殘廢診斷書二次送請特約專業醫師審查簽註意見略以：「92年11月19日當時，機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作，符合第8項第7等級給付標準。」「87年8月21日符合第8項第7級」等語。勞工保險監理委員會據其特約醫師審查意見謂︰「病人右側肌力4，只略低於正常，可從事一般非粗重工作，不必終身僅從事輕便工作，其殘廢程度應只符合第9項第13等級殘廢，以64年受傷，87年8月21日鑑定輕度肢障，其殘廢程度已達13等級以上，以其已超過2年申請期，且並未加重，勞保局不予核付為合理。」等語，均認上訴人所患於87年8月障害症狀已符合殘廢給付標準，且此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。（三）按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被上訴人於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被上訴人仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被上訴人辦理相關案件，自得據之適用。又中樞神經系統機能是否遺存障害，依醫理需經由專科醫師檢查，本件除經被上訴人及勞工保險監理委員會送請專業醫師依上訴人治療終止之殘廢診斷書、病歷資料予以審核外，被上訴人並送經臺大醫院就上訴人之殘廢詳況進行複檢，據臺大醫院於93年11月5日出具之勞工保險核定後複檢診斷書，「目前左側肌力正常、右側肌力4分，可自力行走，日常生活可自理」，亦證明上訴人此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。參以上訴人於87年8月21日領有殘障手冊，可見其至少於當時確已瞭解其本身殘障情形，已屬治療終止，症狀固定，上訴人於當時具有可得請領殘廢給付之請求權，惟其遲至92年12月8日始提出殘廢給付之申請，且殘廢程度並未加重，所請殘廢給付已逾2年之請求權時效。（四）上訴人主張其為最基層勞工，於87年8月19日請領殘障手冊後，因社會局未通知，故未申請殘廢給付，上訴人並不知有請求時效問題云云。惟上訴人既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。且依勞工保險條例第30條、第53條規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。綜上所述，原處分認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，上訴人訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。作為其判決之論據。

五、上訴意旨略以：按勞工保險局怎可將中華民國身心障礙手冊(下稱障礙手冊)鑑定日期視同殘廢診斷日期，作為行使保險殘廢給付請求權之始日？且被上訴人未提法源依據，主張上訴人2年不請求給付即以棄權論，被上訴人恣意而為，顯不合法。另上訴人87年8月21日身心障礙非屬症狀固定，93年7月2日重新鑑定障礙等級為中度等級足證，原判決所採台大醫院93年11月5日出具之勞工保險核定後複檢診斷書有疏漏，僅記載「目前左側肌力正常、右側肌力4分，可自力行走，日常生活可自理」，漏載「難以從事粗重勞力工作」，上訴人自屬符合勞工保險殘廢給付標準第8項第7等級給付440日之殘廢輔助金，爰請求如原審所聲明等語。

六、本院查：按勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」第78條第1項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第8項「中樞神經系統機能遺存障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，附註一規定：「『精神神經障害等級』之審定基本原則；綜合其病灶症狀，對於喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需要他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。…」經查本件被上訴人以上訴人所患於87年8月21日殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，其於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，不予給付，依法自無不合，而本件上訴人之傷病情形，依馬偕紀念醫院92年11月19日掣給同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載，得知：上訴人因頭部外傷，致右側偏癱，右側肌力4分，略低於正常之5分，其中樞神經系統機能遺存障害，終身祗能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級之殘廢程度。且經被上訴人請特約專業醫師審查簽註意見略以：「92年11月19日當時，機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作，符合第8項第7等級給付標準。」「87年8月21日符合第8項第7級」等語。勞工保險監理委員會據其特約醫師審查意見謂︰「‥‥其殘廢程度‥‥87年8月21日鑑定輕度肢障，其殘廢程度已達13等級以上，以其已超過2年申請期，且並未加重，勞保局不予核付為合理。」等語，均認上訴人所患於87年8月障害症狀已符合殘廢給付標準，亦經原判決敘明甚詳，上訴人稱被上訴人僅依上訴人障礙手冊鑑定日期而認定上訴人殘廢日期，顯有誤會。再領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。勞工保險條例第30條規定甚明，上訴意旨主張被上訴人認上訴人領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅，並無法源依據，為不可採。另臺大醫院於93年11月5日出具之勞工保險核定後複檢診斷書亦載明上訴人「目前左側肌力正常、右側肌力4分，可自力行走，日常生活可自理」，此記載亦與前開馬偕紀念醫院診斷書及被上訴人委請其特約醫師、勞工委員會監理委員會特約醫師出具意見書相同，亦證明上訴人此次所請較87年8月殘廢程度並未加重，至上訴人主張其身心障礙，依其殘障手冊認其93年7月2日重新鑑定障礙等級為中度等級，台大醫院93年11月5日出具之勞工保險核定後複檢診斷書顯有疏漏云云，惟查該障礙手冊之核發機關為社會局與被上訴人不同，其標準自有差異，尚難以此即認被上訴人認定有誤，上訴人此部分主張，自亦不可採。綜上，上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬其主觀之見解，要難謂為原判決有違背法令之情形。本件上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第二庭審判長法 官　鄭　淑　貞

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異