最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01765號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01765號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

丙○○

送達代收人：乙○○

雄縣鳳山市○○路536號3樓

上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國95年10月31日臺北高等行政法院95年度簡字第00602號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人為屏東縣九如鄉農會農保被保險人，嗣因右腦內出血致左側肢體乏力，經寶建醫院審定民國（下同）94年3月29日起成殘，上訴人申請殘廢給付，案經被上訴人審核符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱給付標準表）第8項第7等級，惟上訴人前因兩眼視障審定成殘，領取給付標準表第18項第10等級，殘廢給付220日在案，經合併升等為第6等級發給殘廢給付540日，惟應扣除上訴人前已領取之220日，實應發給殘廢給付320日計新臺幣（下同）108,800元，被上訴人乃於94年4月20日以第000000000000號核定通知書核發上訴人320日，金額108,800元。上訴人有爭議，申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會以94年10月19日農監審字第11572號審定書駁回，上訴人仍不服，提起訴願，遭決定駁回，提起行政訴訟，經原審95年度簡字第00602號判決（下稱原判決）駁回後，遂提起本件上訴。

二、本件上訴人主張：上訴人90年申請眼睛白內障和94年4月申請右腦腦內出血致左側肢體乏力，是屬不同一事故（傷病）不同部位殘廢即應給予不同之保險給付，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得合併、扣除原領殘廢給付（另可參照本院93年度判字第00421號判決之意旨），且內政部以90年10月22日台（90）內社字第9062035號令來限制上訴人之權利，係違反中央法規標準法第5條第1項第5款之規定等語，求為判決撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並命被上訴人應以給付標準表第8項第7級核定之，不得合併升級，扣除原領殘廢給付。

三、被上訴人則以：上訴人所患右腦腦內出血及雙目視障等病症，其身體成殘部位及審定成殘之日期雖有所差異，惟其申請殘廢給付時身體遺存障害確係「同時」存在，依內政部90年10月22日台（90）內社字第9062035號令，應適用農民健康保險條例（下稱農保條例）第37條各款所謂「同時」之要件，故應合併升等後再扣除已領給付。據此，被上訴人以上訴人身體遺存障害同時適合給付標準表第8項第7等級及第18項第10等級2個項目，依農保條例第37條第3款規定予以合併升等為第6等級，並依同條第9款規定應扣除原已領取第18項第10等級之殘廢給付，發給殘廢給付540日，惟應扣除其前已領取兩眼視障之第18項第10等級殘廢給付220日，實際發給殘廢給付320日計108,800元，並無違誤。類似案件，有本院92年度判字第00615號判決及93年度裁字第01274號裁定、原審91年度簡字第00826號、93年度簡字第00994號及94年度簡更一字第00002號判決可參等語，資為抗辯。

四、原審駁回上訴人在第一審之訴，係以：按農民健康保險殘廢給付之給與係以第1等級1,200日為上限，此觀之農保條例第37條第1至6款規定甚明，而農保條例第37條各款所稱「身體遺存障害」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存之任何適合殘廢給付標準表之障害，並未區分是否因「同一事故」所造成，依舉重明輕之法理且參諸農保條例第37條之立法精神，被保險人於申請殘廢給付時身體遺存兩項目以上適合給付標準表之障害者，自應扣除原已局部殘廢部分依給付標準表規定所核定之給付日數。其次，農保條例第37條第9款規定之「同時」，法條並未明文限定須「同一時間」成殘，方得適用，內政部90年10月22日台（90）內社字第9062035號令與農保條例第37條第9款規定意旨無違，行政機關予以適用，自無違誤。再者，農保條例係屬農民健康保險事務之特別規定，關於殘廢給付其已有明確規定，即無依同條例第1條後段規定適用其他有關法律規定之餘地。故農保條例第37條雖係參照勞工保險條例（下稱勞保條例）第55條規定殘廢給付標準制定，其給付標準固應求其一致，惟因勞工保險之主管機關就勞保條例第55條之解釋有異，導致農保與勞保之給付標準不同，惟既非適用同一法令之結果，尚難指為差別待遇。況農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有所不同，亦不生援引比照之問題，勞工保險委員會就勞工保險所為之釋示，自不得適用於農民健康保險。本件上訴人因右腦內出血致左側肢體乏力申請殘廢給付，案經被上訴人審查上訴人之殘廢程度符合給付標準表第8項第7等級，因上訴人前曾因兩眼視障領取給付標準表第18項第10等級，殘廢給付220日在案，經依農保條例第37條第3款規定合併升等，惟應扣除上訴人前已領取兩眼視障220日，實應發給殘廢給付320日計108,800元，上訴人主張係不同事故，且非同時存在，不得適用農保條例第37條之規定合併升等云云，自無理由，為其判斷之基礎。

五、本院查：本件上訴人以被上訴人依農保條例第37條第2款至第5款所稱「同時」，係指身體遺存障害確係「同時存在」之意，本件應與前已核定之殘廢給付合併升級，並扣除原已領取之殘廢給付，已與勞委會87年9月24日台87勞保二字第040753號及88年11月10日台88勞保二字第0049685號函釋意旨不符。而農保條例之條文內容與勞工保險條例大致相同，農保條例之立法說明已表明完全依照勞工保險條例，然相同保障勞工、農民，相同由勞保局承辦，相同法律條文竟有不同之解釋，違反憲法第7條及行政程序法第4條、第5條、第9條及第10條之規定云云。按上訴人主張被上訴人對於農保條例第37條之適用，與勞委會對於勞保條例第55條規定之上開函釋不符，已涉及內政部與勞委會各自對其主管之農保條例、勞工保險條例相同規定之法律見解歧異，應認本件訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性，本件上訴自應許可，合先敘明。次按農保條例第37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第二等級以上時，按第一等級給與之。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之。．．．

八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」依上開規定，被保險人身體遺存任何一項障害，原應按各該殘廢等級給與之（第一款）；如同時適合給付標準表之任何兩項目以上時，應按其最高等級再升等級給與之（第二款至第五款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第八款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第九款）。惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」為農保條例第16條、第18條所明定。依此規定，農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限最高1,200日之限制，乃屬當然。準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。本件上訴人曾因兩眼視障審定成殘，於90年10月30日向被上訴人申請殘廢給付，經被上訴人核發殘廢給付。嗣上訴人因右腦內出血致左側肢體乏力，案經被上訴人於94年4月20日審核符合殘廢給付，依前開說明，上訴人之身體前已局部殘廢，既因事後（不同時期）之不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付。原判決以原處分依內政部90年10月22日台內社字第9062035號函釋：「有關農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」認上訴人殘廢程度符合給付標準表第8項第7等級，惟上訴人前因兩眼視障審定成殘，領取給付標準表第18項第10等級，殘廢給付220日在案，經合併升等為第6等級發給殘廢給付540日，並以舉重明輕之法理，依農保條例第37條第99款之規定，認為應扣除原領取之殘廢給付，已有適用法規不當之違法。上訴意旨，執以指摘，非無理由，應由本院將原判決廢棄，併將訴願決定、審議審定及原處分均撤銷，由被上訴人依本判決之法律見解，核定上訴人之殘廢給付，以符法制。

據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第256條第1項、第259條第1款、第98條第1項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　鍾　耀　光

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異