最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第00581號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第00581號

上訴人

甲○○○○○○○○

被上訴人

中央健康保險局

代表人

乙○○

訴訟代理人

劉承斌律師

上列當事人間因全民健康保險事件，上訴人不服中華民國94年9月21日臺北高等行政法院93年度訴更一字第00233號判決，提起上訴。本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人擔任負責醫師之代號0000000000之趙英進診所與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），有效期間自民國（下同）86年9月6日起至89年8月31日止，89年9月1日起至91年8月31日止。被上訴人所屬臺北分局於89年12月28日至90年1月8日派員訪查保險對象及上訴人，發現上訴人有自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療院所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規情事，被上訴人乃以上訴人構成以虛偽之證明、陳述而領取保險給付及申報醫療費用，違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第34條第1項第7款、第36條及系爭合約第28條第1項規定，以90年5月3日健保醫字第0900011435號函（下稱原處分）處以該醫療費用2倍罰鍰，並停止特約3個月，負責醫師趙英進於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。上訴人不服，向被上訴人申請複核，經被上訴人重行審核，以90年6月12日健保醫字第0900012893號函仍維持原處分；上訴人不服，迭經行政爭訟，經本院93年9月30日93年度裁字第01249號裁定將原審92年5月27日91年度訴字第01541號裁定廢棄，發回原審更為審理。嗣經原審93年度訴更一字第00233號判決（下稱原判決）駁回後，遂提起本件上訴。

二、本件上訴人於原審主張：全民健康保險法第72條所規定之事務，既非全民健康保險之保險業務，依同法第6條之規定，本非被上訴人所得辦理，法規復無授權，故被上訴人本不得依同法第72條之規定而處罰上訴人，則原處分有逾越權限或濫用權力之違法。又，保險醫事服務機構有無特約及管理辦法第34條第7款所定之情事，因其不屬全民健康保險業務，又非特約或指定保險醫事服務機構事項，則該等事項之存否，依法自應由行政院衛生署加以認定，不得由被上訴人自行認定，則被上訴人以原處分認定上訴人有違約情事，並依系爭合約第28條第1項，對上訴人處以停止特約，顯然無法律依據。其次，被上訴人未能證明上訴人確有浮報醫療費用之情事，而僅以健保卡所蓋章戳發生重複，即倒果為因認定上訴人有浮報醫療費用。至與其他醫療院所申報重複之情形，被上訴人根本未曾加以調查是否為其他醫療院所「重複申報」，即擅自認定此等情事必為上訴人重複申報，此等推論，亦同屬處分不備理由，應予廢棄。至於上訴人是否有違法虛報醫療費用一事，雖曾經刑事庭判決確定在案，但此部分當時係上訴人考量到時間、成本…等因素後，為免延滯訴訟而造成自身更大之不利益下所為之「認罪協商」，非與事實相符。再者，本件上訴人之違規事實依被上訴人最早之認為違規新臺幣（下同）44萬多元，所以停止特約3個月，而其他診所違約達176萬元也同樣命停止特約3個月，兩相比較，被上訴人顯有裁量濫用之嫌等語，求為判決撤銷原處分、爭議審定及訴願決定中關於罰鍰部分，確認原處分關於停止特約部分違法，並命被上訴人應給付上訴人150萬元（嗣上訴本院後減縮為70萬元）及自91年8月1日起至清償日止按年息5%計算之利息。

三、被上訴人則以：被上訴人係依全民健康保險法之規定合法成立之主體，除辦理全民健康保險業務外，依據全民健康保險法第6條第1項、第72條及第77條之明確授權，被上訴人得對保險醫事服務機構處以罰鍰，職是，被上訴人確有為系爭2倍罰鍰處分之權限；且依全民健康保險法第55條第2項、特約及管理辦法第1條及第34條第1項第7款之規定，被上訴人對上訴人予以停止特約1至3個月亦無疑義。其次，上訴人確有虛報醫療費用之情事，而被上訴人之訪查均有書面紀錄且經保險對象簽章確認，並有上訴人申報醫療費用明細等資料可稽。自88年5月起，上訴人即採行媒體申報方式，自行將醫療資料傳輸予被上訴人，被上訴人接收來自各醫療院所之醫療資訊後，發現上訴人與他家醫療院所重複申報之情形竟高達九百次之多，其次數之高顯非偶然。況上訴人於臺灣板橋地方法院刑事庭調查審理時已坦承犯行不諱，現卻又主張其無任何犯行，實不足憑採。且上訴人就被上訴人系爭重新核計罰鍰函，有關罰鍰數額為64,217元之2倍即128,434元之行政處分未聲明不服，而告確定，從而，上訴人自不得再就已確定之數額異議，以維法律之安定性。再者，上訴人主張原處分命科處上訴人2倍醫療費用罰鍰之行政處分應予撤銷，核此訴訟類型應屬撤銷訴訟，然上訴人所不服之「處分」並不符合行政處分客觀明確可執行性之要件，從而上訴人主張撤銷本件罰鍰處分部分並不合法等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：觀諸原處分明載：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」等語，嗣被上訴人以系爭重新核計罰鍰函，關於上訴人之虛報醫療費用更正為總額共計64,217元，重新核計2倍罰鍰金額為128,430元，相互對照，原處分之罰鍰內容（罰鍰金額）因被上訴人作成系爭重新核計罰鍰函而得以明確。惟，上訴人就被上訴人所作之系爭重新核計罰鍰函，並未再依循法律救濟程序而告確定，系爭重新核計罰鍰函依法具有存續力。職是，上訴人再於本件爭執原處分之罰鍰內容（罰鍰金額）及主張虛報醫療費用總額不正確，請求撤銷原處分云云，無足採取。次查上訴人就系爭重新核計罰鍰函，並未再依循法律救濟程序而告確定，因此，系爭重新核計罰鍰函審認上訴人有虛報醫療費用總額64,217元違規情事亦已確定。職是，被上訴人認上訴人以虛偽之證明、陳述申報醫療費用，依特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，予以停止特約處分，依法自無不合。再查本件被上訴人既經衡酌上訴人以虛偽之證明、陳述而領取保險給付及申報醫療費用，其態樣包括：自創健保卡號、虛、浮報用藥日分、超蓋健保卡及重複申報健保卡號，其惡性及情節非輕，決定停止特約之期限3個月，而虛偽申報醫療費用之金額多寡並非唯一考量之因素，經核被上訴人於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依行政訴訟法第201條規定之意旨，行政法院不得任意加以撤銷，原處分於法並無違誤，乃判決駁回上訴人之訴。

五、上訴人上訴意旨除援用原審主張外，並補稱略謂：（一）上訴人雖聲請變更訴之聲明，然此僅係「限縮訴之聲明」，並不影響本件最後之判斷，更不影響被上訴人之防禦，惟原判決竟認訴之聲明不得限縮，其認事用法顯有違誤。（二）有關原處分違反平等原則部分，上訴人於原審已舉被上訴人於另案中之處分為例，證明被上訴人確有裁量濫用、違反平等原則及比例原則之情事，惟，原判決理由中並未交代被上訴人之作成原處分是否有違平等原則及比例原則，僅就裁量濫用部分述明，是原判決「判決不備理由」之處甚明，且與鈞院93年度判字第00733號判決之意旨不符。（三）被上訴人作成停止特約3個月之決定，係被上訴人參考上訴人當時之全部違規事實後始作成之決定，今違規事實部分，被上訴人既已自承計算有誤，則有關停止特約部分自應一併予以減縮。然原審就被上訴人是否違反比例原則一事，亦未曾論述，自有判決不備理由之違誤。又，原處分基礎事實變更，則停止特約處分之裁量基礎亦隨之變動，惟，原判決未就被上訴人更正2倍罰鍰卻未就同一違規事實之停止特約處分併予更正，加以述明，自屬判決不備理由。（四）原判決認原處分無濫用裁量，然其理由顯與卷內事證不符，而原判決未就上訴人裁量當時是否有違其行政慣例進行調查，更未要求被上訴人應依「合義務性裁量」作成處分，率爾採信被上訴人之辯詞，其違法之處甚明等語。

六、本院按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。又按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」、「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年：…二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節符合保險人擬訂並報請主管機關核定之情節重大情形者。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。…」行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款、第35條第1項第2款及第36條亦有明定。經查，上訴人於原審言詞辯論終結後，以書狀變更訴之聲明，原判決不予准許，上訴人未具體說明其違背何項法令，則其請求將原判決廢棄，為無理由。又按「於上訴審程序，不得為訴之變更、追加或提起反訴。」行政訴訟法第238條定有明文，上訴人於上訴狀為訴之變更亦不予准許，合先敘明。次查，上訴人雖稱本件違規事實部分，被上訴人既已自承計算有誤，則有關停止特約部分自應一併予以減縮，原審就被上訴人是否違反比例原則一事，亦未曾論述，自有判決不備理由之違誤云云。經查，對於醫事服務機構於特約期間以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約1至3個月，行為時特約及管理辦法第34條第1項第7款定有明文，而被上訴人係於查獲違法情事，計算罰鍰金額前，即先行作成停止特約之處分，原處分係以被上訴人實地訪問之保險對象共14人，其中劉賢蘭、盧正梅、吳政治、吳莉玲、吳國琳等人部分，上訴人分別以自創卡號之方式，虛偽申報醫療費用；另陳雅惠、林開維、程中銘及程顯庭4人部分，上訴人以虛、浮報用藥日份，虛偽申報醫療費用；吳仲棋及李鴻祥兩人部分，上訴人係以多蓋健保卡方式，虛報診察費；至於許美菁、程顯庭、陳海坤、黃柏瑜及游清心等人，上訴人則以重複申報健保卡號之方式，虛報醫療費用為其處分事實，有該處分書附於原處分卷可參，被上訴人係以上訴人之行為態樣，可謂其為達詐領醫療費用之目的而無所不用其極，涉案之情節及程度確非輕微，況依特約及管理辦法第35條之規定，尚有永久終止特約及停止特約1年之更重處分，本件停止特約之期間以虛偽申報之情節輕重，而不以領取虛偽申報醫療費用之金額多寡，為唯一參考之因素；另者，本件被上訴人僅將上訴人與其他醫療院所重複申報及自家重複申報門診醫療費用部分，只作費用追扣，不予列入罰鍰基礎，亦有其92年10月27日健保北字第0922004019號函及二倍罰鍰金額核算表附於原審卷可參，即該核減部分，仍應追扣，是以被上訴人縱於嗣後減少罰鍰金額，而未減少停止特約之期間，並不違反比例原則；至於上訴人所舉另案其他診所違約達176萬元也同樣命停約3個月，兩相比較，被上訴人顯有違反比例原則、平等原則一節，經查，依上訴人所提出之原審法院另案92年度訴字第5063號判決，該案林錫福負責之福仁診所，係虛報處置費及自創就醫日期與卡號虛報醫療費用，與本件情節既不相同，被上訴人就該案所作停止特約期間之處分，與本件處分，自得分別裁量，或該另案是否有輕縱違法之問題，本件亦無違反比例原則、平等原則之可言，上訴人主張亦無可採。縱原審雖未於判決中就此部分加以論斷，惟尚不影響於判決之結果，與所謂判決不備理由之違法情形不相當。至於上訴人其餘述稱各節，乃上訴人以其歧異之見解，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，均無可採。綜上所述，上訴意旨，均無足採。上訴人仍執前詞指摘原判決違誤，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　鍾　耀　光

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異