臺北高等行政法院判決

100年5月5日辯論終結

原告

趙英進即趙英進診所

訴訟代理人

朱容辰律師

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

劉師婷律師

林垕君律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年5 月4 日衛署訴字第0990006011號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

（一）原告起訴時，被告之代表人為鄭守夏，嗣於訴訟中被告代表人變更為戴桂英，茲據被告新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

（二）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、……三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。……」行政訴訟法第111 條第1 項、第3 項第3 款定有明文，本件原告主張原處分違法，提起撤銷訴訟聲明撤銷訴願決定及原處分，惟於審理中，原處分業經執行完畢，是原告因情事變更，而將原訴變更，請求確認原處分違法，於法並無不合，先予敘明。

二、事實概要：原告於承辦全民健康保險業務期間，經被告於民國96年7 月24日至97年6 月30日派員訪查原告及保險對象，發現原告有多刷賴姓等7 名保險對象健保IC卡虛報醫療費用之情事，乃以原告違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7 款及第70條前段規定，以98年6 月1 日健保醫字第0980028473號函處原告停止特約2 個月處分，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，未獲變更，被告並以98年7 月24日健保醫字第0980091071號函通知維持原核定，並同意暫緩執行停止特約，經原告向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會於99年1 月6 日以（98）權字第21077 號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

（一）被告認定原告涉嫌多刷保險對象健保IC卡用以虛報醫療費用乙節，無非係依據其訪查相關患者之訪談紀錄。惟被告派員訪查的時間係於96年7 月24日至97年6 月30日（訪查期間接近1 年），而受訪者接受查訪時所回答的係於95年2 月至96年2 月間之事。亦即受訪者接受訪談時，是要求其回想1 年至2 年前之就診情事，在無任何提示下，實難想像患者可以正確無誤的回想當時的內容。有關病患（即保險對象）是否確有押還單或是於當日再次看診之情形，僅需核對診所之「押還單紀錄本」或「現金掛號本」即得查明，而此等文書係原告診所為管理診所看診情形所為之營業紀錄，依刑事訴訟法第159 條之4 規定，具有證據證明力，惟被告與訴願決定機關竟認定此等文書係原告「單方製作之文書」，其內容可能虛假不實，惟相關簿冊之登載是否為作假不實，僅需提示簿冊，並要求7 名患者到庭核對，即可查明，被告捨此途不論，片面認定係原告診所作假，誠難令人心服。

（二）患者未帶健保卡而採押單方式，多係因病人或臨時身體不適，或遺忘攜帶，在患者無法於當天刷立健保卡的情形下，診所會先向病人收取「押單費」（每次新臺幣《下同》350 元），惟若病人未帶錢或身上金錢不足350 元時，也可能不予收押單費或彈性調降為200 元或100 元，待病人下次回診或自動來診所時予以補單，此時診所再將押單費交還患者，此乃一般診所或醫院普遍採行之作法。而以原告診所之看診量而言，押單看診情形所占看診人數比例甚低，此觀之被告查訪95年2 月至96年3 月間之全年患者看診情形後，僅認定有7 名患者之押還單有所疑義，可見一般。又被告就何以訪查此7 位患者僅表示係依「立意抽樣」進行訪查，確實有訪查30位患者，而就此30位患者，被告並未說明其佔原告診所1 年看診比率為何，就其立意抽樣之母體與樣本，並未明確陳報到院。

（三）關於患者是否確有押還單乙節，原告於97年6 月30日，即前往被告臺北分局接受約談、說明，當時原告攜帶此7 名患者之病歷、數十本押還單暨退費病人簽收簿、及歷年帳本供查核人員稽核，此等資料內容中尚留有病患還單存根聯之還單退費親筆簽名，要無造假之可能，此外亦保留歷年來每天每班掛號人員所作之詳細帳本可供查核。當時就個別病人押還單情形，除提供病歷表及押還單暨退費病人簽收簿及帳本予以說明外，當時被告之承辦人並命助理人員將此等資料逐一影印留存，惟因帳本及押還單暨退費病人簽收簿數量眾多，影印費時，是承辦人張國基乃要求原告將相關帳本攤在桌上，供其拍照存證，詎事隔近年，原告於98年5 月竟接獲被告核定4,000 餘元扣款之通知。若原告有心要詐領健保款，何以一年僅圖此4000餘元？不論是現金掛號帳本、押還單簽收簿冊，都是線裝本，不可能予以抽換，且其上之文字係由不同櫃檯掛號人員填載，係依時間接續使用，前後總數多達數十本，並未作假，況辦理退押單時亦有病人簽收款項之親筆簽名，如此事證，已得確認相關證據非臨訟製作，被告仍拒認可，不符常理。

（四）若如被告所稱其係長期監測，則其抽樣之母群體即為95年1 月至96年6 月之全體就診患者。是並非其所謂170 名保險對象。況針對此170 名患者中，被告先稱是就其中之30餘名保險對象進行訪談，而今才又改稱為21位保險對象，前後說詞不一。又原告將此7 名患者之病歷調出，發現其中賈姓患者之初診係於95年10月18日、莊姓患者於本診所初診時間係於95年12月3 日、薛姓患者之初診是在95年12月25日及胡姓患者之初診日期係於96年2 月13日，此4位患者於被告所指之異常期間（即95年6 、7 、8 之3 個月間）根本未至原告診所看過診，在此情況下，怎可能成為170 位的抽樣母體中之患者？再依原告所查另闕姓患者之初診期間確係於95年8 月22日，但該月闕姓患者於就診時並無「退還單」（即無被告所稱同日多刷卡）情事，則在此情況下，何以被告竟會將闕姓患者也認定是在此170 名之調查母體之中？被告自有進一步說明之必要。

（五）有關患者是否有押還單之情事，業已由臺灣板橋地方法院檢察署（下稱板橋地檢署）以99年度偵字第11924 、12538 號展開調查，相關病患均至偵查庭具結作證，且板橋地檢署已於99年12月21日以99年度偵字第11924 號對原告詐欺等案件，為不起訴之處分。

（六）原告並聲明：

1、確認原處分違法。

2、訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

（一）保險對象未帶健保卡就醫時，保險醫事服務機構應為之處置及流程，均依全民健康保險醫療辦法第5 條規定辦理，惟現行法令並無規範保險醫事服務機構應自行設置欠補卡登記簿、帳本、保證金退還收據等書面記錄，以供被告日後查核使用，是被告通常係依據健保IC卡監測資料，針對健保IC卡「同日多刷比率」異常之保險醫事服務機構進行行政調查，實地訪問保險對象。被告為確保原告權益，通常係綜合受訪保險對象之陳述內容、受訪保險對象健保IC卡刷卡記錄，以及保險醫事服務機構自行設置之欠補卡登記簿、帳本、保證金退還收據等資料進行研判，並以查獲原告確實多刷5 位以上之保險對象健保IC卡，作為違規個案證據力之強化，以降低受訪保險對象可能因陳述瑕疵造成被告認定錯誤之風險，足證被告業依行政程序法第36條規定進行調查，並無僅憑受訪保險對象片面陳述，遽認保險醫事服務機構確有多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用之情形。

（二）被告所為訪問紀錄並無瑕疵，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定推定為真正：

1、按「……（五）被上訴人所屬台北分局製作之業務訪查訪問紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，應推定其為真正。又被上訴人訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。上訴人事後雖提出保險對象之聲明書，以證明其無虛報情事，惟此為事後製作，易於事後迴護。且被上訴人訪查人員與上訴人間，並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷上訴人或誘導保險對象作不利於上訴人說詞之必要；反之，保險對象之陳述攸關上訴人之利害甚鉅，上訴人有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，保險對象訪查後之陳述，容易受到上訴人影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1 次接受被上訴人訪查時之說詞為可採。況且，被上訴人並非僅以其製作之業務訪查訪問紀錄作為裁罰上訴人之唯一依據，其尚審酌上訴人本身之業務訪查訪問紀錄、上訴人向被上訴人申報之處方及治療明細表、如附表所示保險對象之病歷，足徵原處分並非無據。……」（最高行政法院97年度判字第995 號判決參照。）、「惟查：⒈以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之證據『證明力』，通說認為必須『超越合理之可疑』，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之證據證明力，以『優勢證據』為已足，本件僅係停止原告健保特約之行政罰處分，被告人員並非司法警察，其就違規事實之採認，自無須類如刑事罰般達於嚴格證明之程度，故被告訪查雖未錄音、錄影，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯且重大之瑕疵。」（本院96年度訴字第3792號判決參照）

2、被告訪查人員依全民健康保險法第17條規定自得辦理訪查並據實作成書面紀錄，且訪查報告屬公務員職務上製作之紀錄公文書，而本件僅係終止健保特約之行政罰處分，就原告違規事實之採認，自無須類如刑事罰般達於嚴格證明之程度，「優勢證據」即為已足，是依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355 條第1 項規定，及前揭最高行政法院97年度判字第95號判決意旨，推定為真正並得為證據，倘原告認被告訪查人員訪查時，有未依上開法律規定程序之情事（假設語，被告否認），自應由原告就此有利與己之事實，提出相關事證以實其說，而非空言否認，方符法制。

（三）本件被告調查過程如下：

1、本件原告多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用違規事件，係被告監測IC卡使用情形時，發現原告95年1 月至96年6月IC卡有同日補卡高達6 次之「同日多刷比率」異常、原告23時以後刷健保IC卡高達204 筆之「刷卡時間」（原告看診時間為每日8 時30分至12時、15時30分至22時）異常、「門診費用成長異常」、「耳鼻喉科局部治療件數偏高」、「診療浮濫」、「ZOLPIDE 領藥異常」等情形，故而特別針對同日多刷比率顯然過高之95年6 月（大於等於2刷人數占率11.45%，人數76人）、95年7 月（大於等於2刷人數占率13.10%，人數68人）、95年8 月（大於等於2刷人數占率2.86% ，人數26人），合計170 名保險對象中（計算式：95年6 月人數76人＋95年7 月人數68人＋95年8 月人數26人）同意接受訪談之21名保險對象進行實地訪問，經被告訪問後，始發現原告確有多刷賴姓、莊姓、薛姓、胡姓、廖姓、賈姓、闕姓等7 位保險對象之健保IC卡，且向被告虛報醫療費用之違規情形。

2、依被告於100 年3 月14日提出之訪查表，二刷日期於95年6 月至8 月間計有3 名保險對象，分別為賴姓、廖姓、姚姓保險對象。其中賴姓、廖姓經訪查後比對資料確認原告有同日多刷保險對象IC卡虛報醫療費用之情事，另姚姓保險對象訪查時雖表示有多次欠卡、補卡情形，惟其為原告之姻親，故未列為事證。二刷日期落於95年10月至11月（二刷人數比例為1.45% 至2.08% ）僅有保險對象賈姓病患，經訪查比對資料發現原告確有同日多刷虛報醫療費用之情事。二刷日期落於96年1 月至12月（二刷人數比例為0.83% 至2.15% ）有莊姓等17位保險對象，經訪查比對資料發現原告有同日多刷虛報莊姓、薛姓、胡姓、闕姓等4保險對象醫療費用之情事。

3、又依月份區分，95年6 月至8 月（二刷比例偏高月份）抽訪3 人，其中2 人（賴姓、廖姓）有虛報醫療費用之違規情形；其他二刷比例較低月份，亦有虛報醫療費用之情形（18名中有5 名違規，分別為賈姓、莊姓、薛姓、胡姓、闕姓），足見原告虛報醫療費用情事嚴重。被告抽訪原告診所中21位有同日二刷情形之保險對象，發現其中有7位保險對象，遭原告同日多刷健保IC卡虛報醫療費用之情形，其比例不能謂不高。又被告礙於人力有限，無法針對所有同日二刷之保險對象一一訪查，當不得以此苛責被告有「行政怠惰」，亦非原告除前開抽訪對象外皆無問題。況無論被告抽樣之原始母數為何，原告診所經抽訪後確認21位保險對象中有7 位有虛報醫療費用情事，此乃不爭之事實，被告依此處以原告停止特約2 月及負責醫師於停止特約期間，對保險對象所提供之醫療保健服務不予支付之處分，並無違誤。

4、綜上，原告確有多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用（賴姓、莊姓、薛姓、胡姓、廖姓、賈姓、闕姓保險對象）之情事，雖原告事後提出相關證物，證明其上開違規情事，惟上開文書均係事後製作，或為私文書，或有事後迴護原告之嫌，不足採信。再者，被告訪查人員與原告間，並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告說詞之必要；反之，保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，保險對象訪查後之陳述，容易受到原告影響而變更其說詞，其可信度不若保險對象第1次接受被告訪查時之說詞為可採（最高行政法院97年度判字第995 號判決參照），是被告依據訪查保險對象之訪談內容，復參酌保險對象IC卡資料查詢內容，認原告確有多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用之情事，殊無違誤。

（四）再者，原告早於健保紙卡時期亦曾因自創健保卡虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規事實，遭原告處以2 倍罰鍰並停止特約3 個月之處分（原訂90年7 月1 日起至同年9 月30日止，因原告申請暫緩執行，被告另訂91年5 月1 日起至同年7月31日止停止特約3 個月，業已執行完畢），且經臺灣板橋地方法院（下稱板橋地院）92年度簡字第554 號判決，認定原告違反詐欺取財罪處以有期徒刑3 月，如易科罰金以3 百元折算1 日，緩刑2 年確定在案，此有本院93年度訴更一字第233 判決及最高行政法院96年度判字第581 號判決可稽，足見原告於前次停止特約處分執行完畢並經刑事判決確定後，不思悔改仍持續以同日多刷之方式虛報醫療費用，是被告針對原告本次多刷賴姓、莊姓、薛姓、胡姓、廖姓、賈姓、闕姓等7 位保險對象之健保IC卡，並虛報醫療費用之違規情形，處以停止特約2 月及負責醫師於停止特約期間，對保險對象所提供之醫療保健服務不予支付之處分，於法有據，殊無違誤。

（五）原告雖經板橋地檢署以99年度偵字第11924 號為不起訴處分，惟原告確有多刷保險對象健保IC卡就醫次數，虛報醫療費用之情事，此有各該保險對象之查訪筆錄、病歷及申報資料在卷為憑。且最高行政法院59年度判字第410 號判例要旨亦認，行政爭訟事件並不受刑事判決認定事實之拘束，是以被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事法院認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，性質有別，二者就事實認定證據之證明力要求亦有不同，蓋刑事法院所認定之事實，行政機關雖可以為適用行政法規之依據，惟刑事法院未審酌之事實或因無充分證據足以認定犯罪事實，而行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權認定。承前，7 名受訪保險對象中除闕姓保險對象前後供述一致、胡姓保險對象於偵查時表示不復記憶外，其餘5 名保險對象於偵查中均改稱曾於原告診所中有欠卡補卡情形。縱然如此，對於補卡當日是否就診，5 名保險對象中仍有3 名（莊姓、薛姓、賈姓）表示並不確定，是其偵查中證詞仍不足以推翻被告據以處分之訪查紀錄。又前開部分保險對象雖於偵查時翻異前詞，致前後供述不一致，惟其真實性顯然遠低於未經污染之首次陳述，此由保險對象廖姓病患事後應原告要求出具自述書即可窺知，益見仍應以最初受被告訪查時所供較堪採信。再者，原告雖獲不起訴處分，但並非代表原告即無虛報醫療費用之情事，因被告係依全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法及全民健康保險特約醫事服務機構合約之規定所為之行政處分，其與刑事法院認定犯罪是否成立、應科處何種刑罰，兩者於性質甚有不同，因刑罰為具有嚴厲性與強制性之法律制裁，其於犯罪構成要件之認定上，自然至為嚴謹，故如因欠缺犯意或罪證不足，即有不構成犯罪之可能；而本件保險對象於接受被告訪查之陳述與偵查時到庭證稱之偵訊筆錄雖存有差異，但被告有各保險對象之訪查紀錄、病歷及申報資料作為認定違規事實之佐證，被告依法處分核無不當之處。

（六）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

五、經查：

（一）被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7 款及第70條前段規定，處原告停止特約2 個月處分，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付等情，有原處分即被告98年6 月1 日健保醫字第0980028473號函及98年7 月24日健保醫字第0980091071號函在卷可稽，原告不服，提起爭議審議及訴願均經駁回，亦有爭審會99年1月6 日（98）權字第21077 號審定書、行政院衛生署99年5 月4 日衛署訴字第0990006011號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。

（二）原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告並無虛報醫療費用情事，系爭7 位保險對象均係就醫時未帶健保卡，事後已依規定補卡退費，並有紀錄可憑，被告僅以訪談紀錄作為處分之基礎，顯有違誤等據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告是否有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用之行為？原處分是否適法？

六、本院之判斷：

（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第72條所明定。又「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：……⒎未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。……」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7 款及第70條前段亦有明定。

（二）本件經被告於96年7 月24日至97年6 月30日派員訪查原告及保險對象，發現原告有多刷賴姓等7 名保險對象健保IC卡虛報醫療費用之情事，並有經保險對象親自簽名確認之被告業務訪查訪問紀錄、民眾IC卡資料上傳查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷表等相關資料影本附卷可稽，茲分述如下：

1、賴姓保險對象部分：

（1）賴姓保險對象於訪查時證稱：「我在趙英進診所看診期間，至多只有1 次欠卡，先就診押金，於事後再前往補卡，我於補卡當日並未就診，也不曾有連續2 次未帶健保IC卡於第3 次再至診所還卡情形。」「貴局提供趙英進診所刷我95年6 月15日刷我3 筆健保IC卡，我不知原因為何，我將健保IC卡交給診所，不知其如何刷卡，我曾有欠卡1 次，但是於補卡當日，並沒有再看診」等語。此有賴姓保險對象業務訪查訪問紀錄、保險對象IC卡資料查詢、保險對象門診就醫紀錄明細表可稽（原處分卷第104-112 頁），故賴姓保險對象既明確陳述其於原告診所就診時，僅有1次欠卡情形，未曾連續2 次未帶健保IC卡，且補卡當日並未就診，然原告卻於95年6 月15日連續刷賴姓保險對象健保IC卡3 次，並向被告申報95年6 月10日、同年月12日急性支氣管炎及95年6 月15日腹痛就診之醫療費用，其申報與患者實際就診情形，顯有未合。

（2）原告雖主張賴姓保險對象，係於95年6 月10日、12日、15日至診所看診，有病歷表可證，前2 次因未帶健保IC卡，故各押350 元在診所，有押單帳本可證，其於95年6 月15日再來診所看診，順便還單云云，惟查賴姓保險對象就其於原告診所欠卡詳情，供述甚詳，且其所稱曾因感冒、腸胃不舒服，至該診所看病等情，亦與95年間就醫紀錄所載急性支氣管炎、胃腸炎等大致相符，故賴姓保險對象就其於原告診所就醫之記憶內容，與事實並無重大不符，故原告主張被告訪查時，賴姓保險對象記憶不免模糊云云，應屬其主觀意見，尚非可採。且原告雖提出診所之帳本相佐，惟該帳本雖於95年6 月10日、95年6 月12日均有賴姓保險對象押單註記（押），其後並載有100+350 （即掛號費與自付額計100 元，欠卡押單暫付350 元），惟其95年6月15日僅記載賴姓保險對象退350 元一筆，核有與原告所述情節不符之瑕疵，尚難採信；且依95年6 月10、12、15日3 日之病歷，病患主訴均完全相同，體溫亦均為39度，已有可疑，況病患如於95年6 月15日就診時主訴仍與前2次相同，且仍在發燒，依就醫紀錄明細表以觀，何以原告未續給予急性支氣管炎之相同用藥，而僅給予腹痛藥品，顯與常情不合，是以被告認定原告有虛報95年6 月12日、95年6 月15日醫療費用，洵非無據。

(3) 賴姓保險對象雖於偵查中稱至原告診所未帶健保卡次數應有2 、3 次，應有1 、2 次補卡時順便看診，其已不確定曾否2 次連續忘帶健保卡等語，此有賴姓保險對象99年9月21日於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案之訊問筆錄可稽，惟該訊問內容係就證人就診是否曾忘帶健保卡及曾否於補卡時就診為概括性之訊問，非如被告係以特定時間點之就醫情形為詢問，自難以此即認賴姓保險對象於訪查中所述所誤。又賴姓保險對象雖於偵查中改稱不確定曾否連續2 次忘記帶健保卡，不確定95年6 月10日、12日、15日到原告診所就診云云，惟以刑事偵查程序證人負有具結證言之義務，證人於偵查中作證，與被告人員經受訪人同意，而進行之非正式性調查情境，顯有不同，證人或可能因無法確認事實之全盤細節，而於偵查中採取較為保守之證言，是以賴姓保險對象於偵查中糢糊、不確定之供述內容，其真實性顯然遠低於被告調查時之首次陳述，故仍應以其最初受被告訪查時所供較堪採信。

2、莊姓保險對象部分：

（1）莊姓保險對象於訪查時證稱：「我每次看診都有帶健保IC卡，未曾沒有帶健保IC卡過，但在三軍總醫院曾早上去運動沒帶先看診後，於事後補卡，除此之外，每次都有帶卡。」、「……。每次到趙英進診所我都有帶健保IC卡，沒有未帶先看診情形，也沒有欠卡，再補卡情形。」等語，此有莊姓保險對象業務訪查訪問紀錄在卷可憑（原處分卷第119 頁）。依莊姓保險對象明確陳述僅有1 次前往三軍總醫院未帶健保IC卡就診之記錄，經核對保險對象IC卡資料查詢，確有莊姓保險對象於95年10月31日在三軍總醫院之補卡註記（原處分卷第122 頁），足見莊姓保險對象之陳述與事實相符，故莊姓保險對象所稱，其每次前往原告診所就醫時，均有攜帶健保IC卡，應堪採認，是以原告於96年1 月20日連續刷莊姓保險對象健保IC卡2 次，並向被告申報96年1 月18日急性鼻竇炎及同年月20日聲帶之其他疾病就診之醫療費用，即與病患就診實際情形不合，難認正當。

（2）原告雖主張莊姓保險對象係在96年1 月18日及20日至診所看診，有病歷表可證，前l 次因未帶健保IC卡、故押350元在診所，此有其還單退費時親自簽名之押單存根聯及帳本可證，至96年1 月20日再來診所看診，順便還單，此有帳本可證，莊姓保險對象所稱未欠卡應係記憶模糊所致云云，惟莊姓保險對象於訪查時之陳述內容，經被告核對莊姓保險對象IC卡資料查詢內容，莊姓保險對象所述欠卡情形與其IC卡資料查詢內容相符，足證莊姓保險對象並無記憶模糊而有陳述瑕疵之情形，原告雖提出莊姓保險對象之病歷紀錄、押單存根聯、帳本為證，惟前開文件係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6 月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3) 莊姓保險對象雖於偵查中改稱曾在原告診所有欠補卡情形，此有板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日筆錄可參，惟其聲稱不記得查訪紀錄時說過每次均有帶卡，經提示押單存根，亦僅承認簽名，就簽名文件之內容亦推稱不記得，惟觀諸莊姓保險對象之業務訪查訪問紀錄，被告人員係逐題請其回答，其中就空白處，尚請受訪對象簽名確認刪除，最後紀錄亦交莊姓保險對象親閱或經朗讀確認，再由其簽名，莊姓保險對象事後否認內容，應係迴護原告之詞，且莊姓保險對象如確曾於原告處因補卡退款簽名，衡情亦不至於不知其簽名文件內容，是其於偵查中所述，可見有避重就輕之情形，故仍應以其於被告訪查時所供，較為可採。從而，被告認定原告於96年1 月20日刷2 筆健保卡，虛報96年1 月18日之醫療費用，應屬可採。

3、薛姓保險對象部分：

（1）薛姓保險對象於訪查時證稱：「我每次到該所（註：原告診所）就醫，每次都有給健保IC卡，未曾有沒有帶健保IC卡就診押金，事後再補卡情形。」、「我沒有多要求給藥、多刷健保IC卡情形，也沒有多做醫療處置多刷健保IC卡情形。」等語。此有薛姓保險對象業務訪查訪問紀錄附卷可稽（原處分卷第144 頁），其明確陳述其未曾有過未帶健保IC卡即至原告診所就診之記錄，也未曾因要求原告診所多開藥、多刷健保IC卡或多做醫療處置而多刷健保IC卡之情形，然原告卻於96年1 月3 日連續刷薛姓保險對象健保IC卡6 次，並向被告申報95年12月25、26、27、28日、96年1 月3 日急性鼻竇炎及95年12月31日便秘就診之醫療費用，核與薛姓保險對象實際就診情形不符，難認正當。

（2）原告雖主張薛姓保險對象係在95年12月25日、26日、27日、28日、31日及96年1 月3 日至診所看診，有病歷表可證，前2 次因未帶健保IC卡，故押350 元在診所，其餘3 次因薛女稱錢帶不夠，故未要求押款350 元，僅收取掛號費100 元，病患係至96年1 月3 日再來診所看診，順便還單，並提出其還單退費時親自簽名之押單存根聯、帳本、病歷為證云云。惟查，被告係於96年12月20日訪查薛姓保險對象，詢問內容均為薛姓保險對象同年1 月間之就診情形，時間上並未相距過久，且病患如連續5 日就醫，皆未帶健保卡，應屬特殊情形，衡情病患當不至於毫無印象，況依原告所述，該病患逾3 次就診未帶健保卡，原告未請病患給付醫療費用，反允其繼續欠款欠卡，亦未再要求押款，實有違常情，尚難遽採。本件薛姓保險對象明確聲明未曾欠補卡，足見其並無記憶不清情事。原告雖提出薛姓保險對象之病歷紀錄、押單存根聯、押金帳本及還單帳本，惟前開文件係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6 月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3) 薛姓保險對象於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日訊問時，就有無欠卡一節，均稱已不記得，但供陳其於健保局查訪時所述，均屬實在，並稱當時記憶比較清楚，且其亦供證事後曾無緣故被原告請回簽名等語，然再經檢察官請其確認有無在原告診所欠卡，又立即改稱可能是記錯等語，嗣於99年9 月21日訊問時，薛姓保險對象雖供稱未能確定是否有連續5 次忘帶卡情事，然於檢察官問是否曾經事後被原告請回診所簽名，則改稱因欠卡而在原告處簽過押單，惟以此2 次偵訊內容以觀，薛姓保險對象供述內容前後差異甚大，其供詞轉折異於常理，或可能與其因本案所受外在壓力有關，從而應以其先前於被告訪查時所述，較堪採信，從而被告認定原告於96年1 月3 日連續刷薛姓保險對象健保IC卡6 次，並向被告虛報95年12月25、26、27、28、31日之醫療費用，應屬可採。

4、胡姓保險對象部分：

（1）胡姓保險對象於訪查時證稱：「我因鼻竇炎到該所（註：原告診所）看診……，每次都有給健保IC卡，在該所看診幾次不記得。」、「我每次都有帶健保IC卡到該所（註：原告診所）看診，沒有未帶健保IC卡先就醫押金，事後再去補卡的情形。」、「沒有多要求給藥或多做醫療處置，而讓診所（註：原告診所）多刷卡情形。」等語，此有胡姓保險對象業務訪查訪問紀錄附卷可稽（原處分卷第162頁）。胡姓保險對象明確陳述其未曾有過未帶健保IC卡即至原告診所就診之記錄，也未曾因要求原告診所多開藥或多做醫療處置而多刷健保IC卡之情形，然原告卻於96年2月14日連續刷胡姓保險對象健保IC卡2 次，並向被告申報96年2 月13、14日急性鼻竇炎就診之醫療費用，核其申報，與病患實際就診情形不符，難認正當。

（2）原告雖主張胡姓保險對象係在96年2 月13日、14日至診所看診，前1 次因未帶健保卡，故押350 元在診所，其於96年2 月14日至診所看診時，順便還單，被告訪查胡姓保險對象，事隔多時記憶不免模糊，並提出胡姓保險對象親自簽名之押單存根聯，帳本、病歷為證，惟查，被告係於97年1 月30日訪查胡姓保險對象，詢問內容均為胡姓保險對象96年2 月間之就診情形，胡姓保險對象陳稱其係因鼻竇炎而至原告診所就診，核與其就醫紀錄明細表所載相符，參以同期間胡姓保險對象另於多家醫療院所有就診紀錄，仍對其至原告診所就診情形留有印象，原告所稱胡姓保險對象所陳恐因記憶模糊而有陳述瑕疵云云，尚非可採。且經被告核對胡姓保險對象IC卡資料查詢內容，胡姓保險對象95年7 月至96年12月間，分別至10家醫療院所就醫，除原告診所有補卡註記外，其他醫療院所均為正常刷卡，足證胡姓保險對象訪談並無記憶模糊而有陳述瑕疵之情形，是胡姓保險對象所稱未曾於原告診所看診，未帶健保卡而事後補卡等語，應可採信。原告雖提出胡姓保險對象之病歷紀錄、押單存根聯、帳本為證，惟前開帳本雖有記載96年2 月14日退款350 元，然其96年2 月13 日卻記載押500元，與原告所述情節亦有不能符合之瑕疵，尚難遽採，況前開文件係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3)胡姓保險對象於偵查中供承被告訪查紀錄係屬實在，且稱其並無一日就診2 次之情形。此有胡姓保險對象於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日訊問筆錄可參，胡姓保險對象雖於偵查中未能確定其曾否欠補卡或補卡時是否看診，經提示押單存根，亦不否認其簽名，然卻供稱不記得為何簽名，足見胡姓保險對象就其曾補卡簽名之印象，極為模糊，然以胡姓保險對象於同期間至多家診所就診均未有補卡紀錄情形以觀，胡姓保險對象記憶能力應屬良好，如確係因補卡而簽名，應無不能確認之理，是其於被告訪查時所供，離就診時間較近，其記憶內容應較可採，從而，被告認定原告於96年2 月14日連續刷胡姓保險對象健保IC卡2 次，虛報96年2 月13日醫療費用，應屬有據。

5、廖姓保險對象部分：

（1）廖姓保險對象於訪查時證稱：「我隨身攜帶健保IC卡，在趙英進診所看診都有出示健保IC卡，從來沒有未帶健保IC卡先看診付押金，於事後再拿健保IC卡去補卡情形。」、「沒有要求多刷健保IC卡、多做醫療處置，而讓趙英進診所多刷健保IC卡情形。」等語，此有廖姓保險對象業務訪查訪問紀錄在卷可稽（原處分卷第182 頁），且依廖姓保險對象IC卡資料查詢，同期間其至其他6 家醫療院所就診，均無補卡註記以觀，廖姓保險對象所陳其隨身攜帶健保卡，應屬可信，故其明確陳述未曾未帶健保IC卡即至原告診所就診之記錄，也未曾因要求原告診所多開藥或多做醫療處置等情，可認屬實，是以原告於95年6 月15日連續刷廖姓保險對象健保IC卡2 次，以及95年7 月12日連續刷廖姓保險對象健保IC卡3 次，並向被告申報95年6 月10、15日及同年7 月6 、9 、12日急性鼻竇炎就診之醫療費用，即與病患實際就診情形不符，難認正當。

（2）原告雖主張廖姓保險對象，係於95年6 月10日、15日、95年7 月6 日、9 日及12日至診所看診，其中95年6 月10日、95年7 月6 日、9 日因未帶健保卡，各押350 元在診所，95年6 月15日及7 月12日至診所看診時還單，有其親自簽名之聲明書、帳本可證云云，惟查，原告所提廖姓保險對象親自簽名證明書，係於97年6 月30日所製作，係原告受被告調查後所製作之文書，且與廖姓保險對象96年10月22日受訪時所陳內容不同，尚難遽採，原告雖提出廖姓保險對象之病歷紀錄、帳本，惟原告雖提出廖姓保險對象於95年7 月9 日付款450 元、95年7 月12日退款700 元之帳本，惟並無原告所稱95年7 月6 日部分之記載，已有未合，且亦無95年6 月之帳本，已難認該文件連續正確而屬可信。況前開文件係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6 月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3) 廖姓保險對象雖於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日偵訊中，供述訪查紀錄係實在，然卻稱不記得當時會說未欠卡，顯有矛盾，而以其曾受原告之請，於原告製作之自述書上簽名以觀，廖姓保險對象之陳述顯因原告事後介入、說明而受影響，且其於偵查中仍稱不知原告要請其簽自述書之原因，是自以廖姓保險對象於訪查時所陳，較堪採信，從而被告認定原告於95年6 月15日連續刷廖姓保險對象健保IC卡2 次，以及95年7 月12日連續刷廖姓保險對象健保IC卡3 次，並向被告虛報95年6 月10日及同年7 月6 、9 日之醫療費用，應屬可採。

6、賈姓保險對象部分：

（1）賈姓保險對象於訪查時證稱：「我每次看診都有攜帶健保IC卡，沒有未帶先就診押金，事後再補卡情形。」、「沒有要求多給藥、多做醫療處置，而讓診所（註：原告診所）多刷健保IC卡情形。」、「……，我前往該所（註：原告診所）看診，每次都有帶健保IC卡。」等語，此有賈姓保險對象97年3 月26日業務訪查訪問紀錄在卷可稽（原處分卷335 頁）。且經被告核對賈姓保險對象IC卡資料查詢內容，賈姓保險對象95年7 月至97年3 月間，分別至22家醫療院所就醫，除原告診所有補卡註記外，其他醫療院所均為正常刷卡，足證賈姓保險對象並無記憶模糊而有陳述瑕疵之情形，故賈姓保險對象明確陳述其未曾有過未帶健保IC卡即至原告診所就診之記錄，也未曾因要求原告診所多開藥或多做醫療處置等語，應堪採信。而原告卻分別於95年10月24日連續刷賈姓保險對象健保IC卡2 次，以及95年11月6 日連續刷賈姓保險對象健保IC卡2 次，並向被告申報95年10月23、24日及同年11月5 、6 日急性鼻竇炎就診之醫療費用，核與病患實際就診情形不符，難認正當。

（2）原告雖主張賈姓保險對象係在95年10月23日、24日、95年11月5 日、6 日至診所看診，95年10月23日就診時未帶健保卡，但當時稱錢帶不夠，原告為方便患者就醫，僅收押單費100 元及掛號費100 元，翌日（95年10月24日）回診時還單，並退還押單費100 元；95年11月5 日賈曉明帶其子蕭正哲一起來看診，2 人均未帶健保卡，故各收350 元押單費，翌日回診時，賈曉明為其子還單，代其子收取押單費350 元，並代簽名於押單收據聯云云，惟查，原告雖稱賈姓保險對象95年10月23日交付押單費、掛號費各100元，惟其帳本僅記載100 元，雖該記載之100 數字，亦頗似200 ，然依帳冊通篇記載筆跡，及押單費均另以+ 號記載於掛號費後，該金額似有改寫之跡象，故該文件既有如此之瑕疵，自難遽予採用，況原告提出賈姓保險對象之病歷紀錄、帳本，惟前開文件係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6 月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3) 賈姓保險對象於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日訊問時雖供稱查訪紀錄實在，但就其欠卡後補卡時，是否有就診，則未能全然確定，然以賈姓病患另於22家診所就診均無補卡註記一節以觀，賈姓保險病患就診時均有攜帶健保卡之習慣，因其鮮有欠卡情形，是其如有補卡，或另於補卡時就診，應屬特殊情形，衡情其記憶應特別深刻，然賈姓保險對象反而無法確認，與常情有違，自應以其於訪查時所述，較為可採，從而，被告認定原分別於95年10月24日連續刷賈姓保險對象健保IC卡2 次，以及95年11月6 日連續刷賈姓保險對象健保IC卡2 次，並虛報95年10月23日及同年11月5 日之醫療費用，應屬可採。

7、闕姓保險對象部分：

（1）闕姓保險對象於訪查時證稱：「……，我曾有1 次在該所（註：原告診所）看診忘了帶健保IC卡先看診押金，忘了押多少錢，於事後再回診所補卡，但補卡當天我並未再看診，只是補卡而已。」、「沒有要求多給藥、多做處置，而讓診所（註：原告診所）多刷健保IC卡。」等語。此有闕姓保險對象97年1 月28日業務訪查訪問紀錄在卷可稽（原處分卷365 頁），原告卻於95年3 月15日連續刷闕姓保險對象健保IC卡2 次，並向被告申報96年3 月12、15日感染性大腸炎、腸炎及胃腸炎就診之醫療費用，核與病患實際就診情形不符，難認正當。

（2）原告雖主張闕姓保險對象，係於96年3 月12日及15日至診所看診，因前次未帶健保卡，故押350 元在診所，有帳本及其還單退費時親自簽名之押單收據可證云云，惟查，依原告所提出之帳本記載，闕姓保險對象96年3 月12日繳納100 元掛號費，並加收350 元押單費，惟96年3 月15日帳本僅記載還單350 元，並無病患掛號費100 元之收入，核與闕姓保險對象所述補卡未看診等情相符，原告雖稱該病患96年3 月15日再次前來診所看診，順便還單，惟因當天僅看診未開藥或拿藥，故未另收取掛號費，可能因此讓患者誤以為沒有看診，然事實上確有看診云云，惟該2 日病歷記載內容均相同，又未收掛號費，是否確有提供醫療服務，顯非無疑，是原告主張，尚難憑採。且病歷紀錄、帳本等文件，係原告單方製作，屬私文書性質，其真實性自應與其他證據互核，以確認其真實性，經查被告曾於97年6 月27日到原告診所請原告說明，原告表示無法立即說明，經被告提供需調閱病歷之保險對象名單，原告始於同年月30日提出前開文件，原告未能於被告訪查第一時間配合調查，被告以嚴格標準審視其事後所提文件，亦難認其採證有違經驗法則，是被告以其綜合調查結果，認定前開文書之真實性有疑，而未採為有利原告認定之依據，尚難認屬違法。

(3) 闕姓保險對象於板橋地檢署99年度偵字第11924 號詐欺案99年5 月24日及99年9 月21日訊問時，均陳述其曾在原告診所欠卡1 次，但補卡時未看診，經核與其於訪查時供述相符，應可採信，原告雖稱其對闕姓保險對象時為問診行為，但未治療，且有在診療室以聽診器為其聽診云云，然均為闕姓保險對象所否認，並稱係原告出來問其症狀有無好轉等語，是以原告於保險對象來所補卡而未掛號請求提供醫療服務之情形，竟以曾詢問病人病情，即認屬已實施問診而提供醫療服務，向被告申報費用，顯難認屬正當，從而，被告認定原告於95年3 月15日連續刷闕姓保險對象健保IC卡2 次，並向被告虛報96年3 月15日醫療費用，洵屬有據。

七、據上，被告主張原告有利用病患就診時多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用情事，應堪採信，故原處分認定原告有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7款「於特約期間有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」、及全民健康保險法第72條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之行為，經核並無違誤。原告雖主張其所涉詐欺等案件，業經板橋地檢署為不起訴處分云云，惟查被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定所為之處分，與刑事詐欺罪之犯罪構成要件並不相同；且二者之調查程序互殊，就事實認定及證據之證明力要求亦屬有別，本件被告依保險對象之就醫紀錄、病歷及業務訪查訪問紀錄等相關資料，認定事實，其所為推論亦符合論理法則及經驗法則，尚難徒以原告所為未構成刑責，即認原處分認定之事實有誤。原告雖又主張前揭事實，所涉醫療費用金額僅4000餘元，原告不可能因圖此小利而違法云云，惟查，本件被告係依95年IC卡監測資料，發現原告診所同日多刷人數比率偏高，於同日多刷比例異常之95年6 、7 、8 月，即有多達170 名之病患，故被告96年7 月進行抽訪，就同意接受訪談之21名保險對象，進行實地訪問，並發現有虛報前述7 人醫療費用情事，是被告係因考量調查資源及病患配合意願，而未全面進行查核，然以受訪案例中發現之違規比率達三分之一以觀，比例非低，故原告以本件查核之違規金額甚低，而主張其無可能圖此微利，實未考量原告確經查得違規行為，且被告係採抽樣進行調查，自難僅憑抽樣調查所得金額，作為原告無違規動機之有利認定。此外，本案經被告於96年7 月24日至97年6月30日期間調查後，其後同日多刷比例已明顯下降，此亦有同日多刷比率明細表附卷可稽（本院卷第169 頁），以病患欠補卡非屬得預測之情形，原告診所前後欠補卡比例之顯著變化，被告推認原告執行職務有異常之虞，尚非無由，從而原告以其業經不起訴處分及所涉金額甚低等節，而主張原處分違法云云，均難憑採。

八、綜上所述，原告主張均非可採，被告依全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第7 款規定，以原處分核定原告停止特約2 個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，於法並無違誤，從而原告訴請確認原處分違法，為無理由，應予駁回。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭