
資料來源:司法院裁判書系統
臺北高等行政法院判決
101年度訴字第368號
101年11月8日辯論終結
- 原告
- 趙家瑞
- 訴訟代理人
- 施嘉鎮律師
- 複代理人
- 林信文律師
- 被告
- 交通部民用航空局
- 代表人
- 沈啟(局長)
- 訴訟代理人
- 張天欽律師
張雨新律師
上列當事人間民用航空法事件,原告不服交通部中華民國100年12月26日交訴字第1000063989號訴願決定,提起行政訴訟,本院判決如下:
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項:本件起訴時被告之代表人原為尹承蓬,嗣於本件訴訟程序進行中變更為沈啟,茲由其聲明承受訴訟,核無不合,應予准許,合先敘明。
二、事實概要:緣原告於98年7月9日晚上11時40分許,駕駛○○航空股份有限公司(以下簡稱○○航空公司)BK-117型編號B-77088直昇機,執行金門至臺北之緊急醫療後送服務,98年7月10日凌晨4時19分由臺北松山機場飛返金門時,失事墜落於金門外海,直昇機全毀,副駕駛及救護技術員死亡。案經被告調查,認原告違反民用航空法及航空器飛航作業管理規則等規定,乃於100年4月21日以標準一字第1000012198號函(以下簡稱被告100年4月21日函)送陳述意見通知書,通知原告陳述意見,嗣於100年9月23日召開第147次飛航安全評議會審查結果,認原告因技術上錯誤導致航空器失事、因怠忽業務而導致重大事件,並違反航空器飛航作業管理規則第204條第2項、第231條、第232條、第238條第3項、第279條第2項規定,被告爰依民用航空法第111條第1項第3款、第9款及第2項第5款規定,於100年10月11日以標準一字第1000031383號函附裁處書(以下簡稱被告100年10月11日裁處書,即原處分),自100年10月11日起廢止原告之檢定證(航空人員檢定證)。原告不服,提起訴願,亦遭決定駁回,遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張:
㈠所謂行政處分,按行政程序法第92條之規定:「本法所稱行政處分,係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為」。次按「行政處分係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施,而對外直接發生法律效果之單方行政行為。而所謂特定具體事件,指的是相對人必須特定,並所涉及事實關係必具體。」(最高行政法院95年判字第2128號判決參照)。經查被告於該事故發生後,以飛航安全委員會調查報告結果,認定原告有因過失而違反飛航作業管理規則之情事,從而依民用航空法之規定,對原告作出廢止其航空人員檢定證之處分。是以,被告所作出廢止原告檢定證之處分之行為係屬行政處分無誤,合先敘明。
㈡然按行政程序法第102條之規定:「行政機關作成限制或剝奪人民自由或權利之行政處分前,除已依第39條規定,通知處分相對人陳述意見,或決定舉行聽證者外,應給予該處分相對人陳述意見之機會。」。於本案中,原告於事故發生後,即送醫治療並調養身體,隨後接受○○航空公司及航安全委員會之訪談時,訪談人員僅告知原告「訪談僅只為了解事件經過」,且航安全委員會調查報告亦載明「中華民國飛航事故調查法第5條:飛安會對飛航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之再發生,不以處分或追究為目的。」。然被告竟依調查報告結果認原告有過失,已屬失當,復未按前揭法律規定,給予原告充分陳述意見或舉行聽證會之機會,是以原處分以該調查報告為憑依對原告作出廢止其檢定證之不利處分,顯有瑕疵。
㈢行政飛航安全委員會調查報告中,部分報告內容與原告當時所經歷之狀況,顯有不符:
⒈原告執行任務結束後,由臺北松山機場起航返回金門尚義機場(以下簡稱金門機場),因該條航道對於原告所駕駛之BK-117型號之直昇機,係屬長程航線,故以該型號直昇機之油箱加滿,僅能進行單程飛航,是以,臺北松山機場直飛至金門機場之飛行航道中,即設定有「不得轉回點」之規定。換言之,倘系爭直昇機飛越該「不得轉回點」後,即無法折返,僅得直飛目的地或尋找最近的機場進行降落,合先述明。
⒉原告駕駛系爭直昇機飛越「不得轉回點」前,即已抄收金門機場當地之氣象後,確認當地天氣狀況符合降落標準後,方飛越不得轉回點。惟原告飛越不得轉回點後不久,即發現副駕駛有因疲勞而無法執行職務之情況,然原告已飛越不得轉回點,已無法折返,且附近亦無機場可供原告改降,是以,原告僅得按航空器作業管理規則第231條「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。飛航中組員因疲勞、疾病或缺氧等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。」之規定。命副駕駛稍作休息,駕駛操控等事宜由原告來進行,讓副駕駛進行其他之注意儀器是否符合正常規定等較為輕鬆之工作,以待進場降落時有足夠之精力可協助完成降落程序,並未同意副駕駛「闔眼休眠」。孰料於即將降落金門機場時原告發現副駕駛因疲勞已無法執行其職務,是以原告僅得依該條規定,就近於最近之金門機場降落。
⒊原告駕駛系爭直昇機通過不得轉回點後,因已抄收金門機場之天氣狀況,且符合起降標準,原告遂向金門機場申請NDB進場程序,然NDB進場程序係僅將航空器引導至機場附近,而非精確進場,意即,僅將航空器引導至機場附近後,由駕駛員依進場規則降落。惟原告通過SANDY(進場程序定位點)準備下降開始降落程序時,距機場約3至4浬時,即可目視機場之燈光,是以,原告停止儀器飛行程序,改為目視繞場進場,並請副駕駛返回工作崗位,以協助原告進行降落,惟因副駕駛過於疲勞而沉睡,幾經原告多次叫喚仍無法喚醒,從而原告僅能自行進行降落程序。
⒋又原告因於下降繞場過程中,突遇雲層遮蔽視線,致原告無法目視機場燈光,有不利降落之情事。原告為尋得機場燈光以利降落,遂於重新爬升高度後,發現金門地區東北面之能見度較佳,從而有較大操作向東北方向飛航。然調查報告中卻認定為「正駕駛員未能保持航機於進場航跡上,...,增加無法目視機場之機率」(飛航安全委員會調查報告第127頁3.2與風險有關之調查發現第2點),顯與實事不符。
⒌因原告係駕駛直升機飛行,降落時無需使用跑道進行滑行降落,僅需飛至停機坪上方垂直降落即可。是以,原告於事故發生後,接受訪談時,即已說明因有10浬順風,預計實施06跑道繞場進場,而向航管要求「直接落7號BAY」,易言之,原告係遵守繞場進場程序,其將於完成繞場後直接飛至7號停機坪降落。惟調查報告中卻誤解為「正駕駛員未由06跑道繞場進場,改為「直接穿越跑道落地」,...」(飛航安全委員會調查報告第127頁3.2與風險有關之調查發現第3點),顯有違誤。
㈣按「航空器飛航中,機長為負責人,並得為一切緊急處置」、「飛航中遇有危及航空器或人員安全之緊急情況發生時,機長得為一切緊急處置」、「機長於執行飛航任務時,不論有無親自操縱均應依本規則之規定負責航空器之安全作業。但為確保航空器之安全,必要時得不受本規則之限制而作斷然處置」、「機長於負責航空器飛航期間,對航空器之處置有最後決定權。」,民用航空法第45條、航空器飛航作業管理規則第3條及飛行規則第5條、第7條分別定有明文。於本案件中,原告因「副駕駛過於疲憊無法執行職務,從而命其稍作休息以待進場降落輔助降落事宜」、「於進場時因無法喚醒副駕駛,從而獨自進行繞場降落程序」及「下降進行繞場進場時,突遇雲層遮蔽視線,無法視清機場燈光,從而重新爬升高度並向東北面偏航尋求清楚之目視」等,皆屬緊急情況,依前揭法律規定觀之,原告自得為一切之緊急處置,自無疑異。
㈤退萬步而言之,倘認原處分係依調查報告所為之裁定為理由,然「按行政法院為裁判時,應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果,依倫理及經驗法則判斷實事之真偽。而判斷真偽所依據全辯論之重要內容、證據能力之有無、證據能力之強弱以及證據之取捨等,是法院得就其倫理及經驗法則決定取捨之。」(最高行政法院94年判字第93號裁判意旨參照)。意即,調查報告係作為參考之依據,惟法院於審理時,應審酌一切之情況,不得僅以調查報告為裁判之依據。於本案中,原告係該故事唯一之倖存者,其所接受之調查及訪談所為之陳述應為重要參考之依據,惟調查報告中僅依金門機場當時天氣狀況為準,而未審酌原告於飛航時所遇之實際狀況,即認定並無飛航能見度不良之情事,從而為不利原告之認定,顯有率斷。
㈥被告於答辯狀中多次以原告未依航空器飛航作業管理規則及未遵守○○航空公司航務手冊之規定,從而裁處廢止原告之檢定證,並無不當;另於答辯(二)狀中主張「裁處原告依據有兩個主要部分,即一為技術錯誤、怠忽業務致失事;重大事件,另一為未遵守相關飛行應遵行事項」云云,惟被告未就當時原告所面臨之緊急情況加以審酌,反僅依行政飛航安全委員會調查報告(以下簡稱飛安報告) 及制式化之航務手冊規定所為之裁處,顯有未洽並有多處率斷之虞,以下分述:
⒈原告並無違反航空器飛航作業管理規則及怠忽業務之情:
⑴被告於答辯狀中以「原告訴於飛航過程中命副駕駛稍作休息,顯示原告已知副駕駛身體疲勞狀況...」,再以系爭直升機駕駛艙語音紀錄器及航管錄音均為原告而非副駕駛,且原告與塔臺對話中無副駕駛因疲勞無法執行職務,將中止飛航並就近於適合機場降落等內容,從而認定原告已知副駕駛身體疲勞狀況,未採取中止飛航就近於適合機場降落並作必要處置,自亦有違反管理規則規定,及○○航空公司航務手冊規範云云。
⑵按航空器飛航作業管理規則第231條之規定:「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令不得飛航。飛航中組員因疲勞、疾病或缺氧等原因,而嚴重降低其執行職責能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置」。於本件中,原告係於飛航中,始發現副駕駛有因疲勞而有無法執行其職務之情況,惟原告發現副駕駛有疲勞之情況時,已因系爭直升機已飛越「不得轉回點」,因油量限制從而無法折返原起飛機場,又因最近之機場為金門尚義機場,是原告僅得選擇尚義機場為降落,並無違反航空器飛航作業管理規則之規定,已如起訴狀所載。
⑶次查,被告於答辯狀中以座艙通話記錄、飛安報告1.18.7之訪談摘要認被告要副駕駛休息在先,又不叫醒副駕駛共同執飛行任務,從而認原告有怠忽業務之情。然原告確有同意副駕駛休息,並要求副駕駛從旁協助注意儀器是否符合正常規定等較為輕鬆之工作,以待進場降落時有足夠之精力可協助完成降落程序。此係原告於飛航過程中,基於座艙資源管理(CRM)之概念,為減輕飛航組員工作負荷所為之PF/PM職務調整,其並未准許副駕駛「闔眼休眠」。惟原告並不知副駕駛過度疲勞而沉睡,且其於第一次下降時無法叫喚副駕駛(因下降時突遇視線不良之天氣,從而有影響飛航安全之情況,是有緊急重新將直升機拉高爬升之必要),且依當時副駕駛之情況,已無法及時協助原告進行各項支援(CRM),是原告基於機長遇緊急情況狀下得為一切緊急處置之權限內,駕駛系爭直升機進行爬升重飛,實已無暇向金門塔臺進行呼叫。
⑷再查,原告於第二次下降時,因副駕駛已無法協助其進行降落,又因當時系爭直升機已重新爬升至可目視機場,並達可再次下降進場之高度時,原告為準備重新施行進場,始於04:19方向金門塔臺再次請求落地許可。又原告為專注於降落,且當時緊急情況尚未解除(因飛航能見度不良、油量受限須儘快著陸與CRM不足等)之情況下,基於機長遇緊急情況狀下得為一切緊急處置之權限內,獨自一人進行降落,遂未再叫醒副駕駛協助操作。是以,原告當時係基於職權而為之緊急處置,實難謂原告有怠忽業務之情。
⒉被告主張原告未按儀器飛航、偏離航道、未實施迷失進場及未按○○航空公司航務手冊之飛航程序等技術錯誤,從而導致本件事故發生,顯有未洽,茲分述如下:
⑴被告主張原告未按儀器飛航、未實施迷失進場乙節:A.查NDB/DME係屬非精確性進場程序,當駕駛員選擇該項程序進場時,即表示當航空器到達迷失進場點之前,若可目視機場時,駕駛員即可選擇由儀器飛航改為目視操作,再以目視操作之方式加入機場航線飛航(若為尋求有利之降落時,可以以目視操作調整飛行航道,意即不限定駕駛員須筆直飛於航線上),並完成後續之進場操作,直至塔臺許可落地;且再由被告所提之被證19觀之,原告於03:56時,即向台中進場管制臺取得NDB/DME進場許可,又該許可之容內亦有表示許可原告繞場到洞六跑道,是台中進場管制臺確有准許原告繼續以目視操作方式加入機場之繞場航線中,容先敘明。B.被告於答辯中主張原告未保持航道飛行云云。實係原告於03:56時,即向台中進場管制臺取得NDB/DME進場許可,是依NDB/DME進場時,原告可不經申請,將儀器飛航改為目視操作已如前述,且於目視操作之情況下,駕駛員為尋求有利之進場降落,得於不過度偏離航道之情況下,微調飛航航道。是原告駕駛系爭直升機通過SANDY(進場程序定位點)後,將儀器飛航改為目視操作,因見東北方天氣狀況較良好,原告為尋較有利之進場,遂偏離原本(308)航線,且原告係於目視操作下駕駛系爭直升機,從而得於合理之範圍內向東北方向偏航,並不需向航管申請變更飛航計畫。C.又金門尚義機場(NDB/DME-D)所定之迷失進場點,其高度係620呎,距機場3200公尺。當駕駛員駕駛航空器依儀器進場飛行至此仍無法目視機場時,始進行迷失進場程序。是以同原告起訴狀所載,原告通過SANDY,準備下降開始降落程序時,距機場約3至4浬時,因可目視機場之燈光,故原告係通過最低下降高度即迷失進場點之前,即已停止儀器飛行操作,改為目視操作繞場進場,故無施行迷失進場程序之必要。且原告係於目視飛航情況下,下降至約300到400呎時突遇視線不良之天氣,從而無法保持目視機場,是原告於緊急之情況之下,不得不立即駕駛直升機進行爬升,並重新找尋機場目標,而非如被告所稱未依規定實施迷失進場程序。
⑵被告答辯中主張原告未按○○航空公司航務手冊之飛航程序等技述錯誤致航空器失事乙節:A.原告駕駛系爭直升機距尚義機場約3至4哩時,即可目視機場燈光,從而停止儀器飛航,改為目視飛航操作,已如前述。原告駕駛系爭直升機改為目視飛航操作後,依目視操作程序,僅要求航空器離地面100至150呎時,應維持下降率在500呎/分以內,換言之,飛行機具離地面高度於150呎以上,且未超出航空器之操作限度時,並無嚴格規範駕駛員之目視操作。又原告當時駕駛系爭直昇機位於繞場航線上,距尚義機場僅約2浬左右,故原告為取正常進場角度,從而採用較大的下降率,以利後續進場操作。然被告以原告未按手冊每分鐘下降500呎之規定,為失事原因之一,實不足採。B.被告另以系爭直升機墜海前最後4分鐘之Mode-C高度、航向及航速變化圖,認原告未按儀器操作程序飛航。然系爭直升機在通過SANDY後,即改為目視操作已如前述,是該變化圖之升降皆係原告於機場航線上進行目視操作之階段,而非被告所認定之儀器飛航,且依原告當時所遭遇之緊急情況(第一次下降過程中突遇霾,從而有影響飛航安全之情況,故依機長遇緊急況狀下,得為一切緊急處置並駕駛系爭直昇機進行爬升),故被告自不得以儀器操作程序規範,對原告當時所遇之緊急情況作認定。
⑶原告確有依規定進行繞場進場:A.被告於答辯狀中主張原告可以向機場航管請求引導或自行加入作精確進場云云,惟直升機於金門機場降落進場以NDB為主,被告於答辯狀亦載明,又被告所稱之精確進場,係將直升機重新飛航至原飛行航道及原高度之上後,再向機場航管重新申請降落。然實施精確進場所需耗費之時間約20至25分鐘,是依當時之飛航情況及直升機油量限制等諸多因素,故原告自難以選擇或施作精確進場程序,職是,原告僅依民用航空法第45條、航空器飛航作業管理規則第3條及飛行規則第5條、第7條等規定,行使機長於緊急情況下得為一切緊急處置之權限,從而將駕駛系爭直升機重新並儘速爬高,以圖儘快目視機場後,再次下降進場。B.且原告駕駛系爭直升機準備第一次下降時,即有向尚義機場請求繞場進場,然被告於答辯狀中主張「原告與航管請求「直接落7號BAY」之術語,並無從採認原告實施06跑道繞場進場之心理預期」云云。惟依被告所提之證一號「○○航空公司BK-117型B-77088號機98年7月10日松山-金門失事案調查報告」中第9頁之錄音記錄即可得之,原告於降落前,確有向尚義機場先請求繞場進場,復經尚義機場允可後,方向其請求直接落降7號BAY,而非如被告所稱無從採認原告實施06跑道繞場進場之心理預期。
⒊綜上,原告駕駛系爭直升機進行此次飛行任務時,並未違反航空器飛航作業管理規則及○○航空公司航務手冊之規定,亦無任何逾越之行為,足見原告於操作航空器時並無任何操作上之疏失及錯誤。然原處分僅針對調查報告不利原告之部分,逕認定事故發生原因係由原告所造成,顯有未洽。
㈦按「航空器飛航中,機長為負責人,並得為一切緊急處置」、「飛航中遇有危及航空器或人員安全之緊急情況發生時,機長得為一切緊急處置」、「機長於執行飛航任務時,不論有無親自操縱均應依本規則之規定負責航空器之安全作業。但為確保航空器之安全,必要時得不受本規則之限制而作斷然處置」、「機長於負責航空器飛航期間,對航空器之處置有最後決定權。」及「飛航組員應依操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作航空器,不得逾越之。但有正當理由者,不在此限。」,民用航空法第45條、航空器飛航作業管理規則第3條及飛行規則第5條、第7條及第297條第2項分別定有明文。
㈧於本案件中,原告因「副駕駛過於疲憊無法執行職務,從而命其稍作休息以待進場降落輔助降落事宜」、「於進場時因副駕駛過於疲勞而無回應,從而獨自進行繞場降落程序」及「下降進行繞場進場時,突遇雲層遮蔽視線,無法視清機場燈光,從而重新爬升高度並向東北面偏航尋求清楚之目視」等,皆屬緊急情況,依前揭法律、規則規定觀之,原告係當時係基於緊急情況,故得為一切之緊急處置,自無疑異。
㈨又被告於答辯狀中以「被告之調查報告係基於民航管理機關之職責,依客觀之事實資料所做出,因案件事實內容相同,故於調查過程中容有部分事實資料與飛航事故調查機關(行政院飛航安全委員會)採用雷同用詞,此亦難謂被告「依飛安會調查報告作出認定原告有過失」云云,主張其所作成之處分並無不洽。然原告係該故事唯一之倖存者,其所接受之調查及訪談所為之陳述應為重要參考之依據,惟調查報告中僅依金門機場當時天氣狀況為準,而未審酌原告於飛航時所遇之實際狀況及飛行條件,並認原告當時係屬儀器飛航,從而以儀器飛航之規定審視,遽認原告有技術上錯誤及怠忽業務等情,從而導致本件事故發現並為不利原告之認定,顯有率斷。
㈩此外,被告於答辯狀中主張「被告本於職責對本案作出調查報告,並函請原告陳述意見給予陳述機會(原告未依限陳述)再將全案送經被告飛安評議會評議完成後作出裁處後,復將裁處書送達原告...」云云。惟原告於本次事故發生後,接受訪談時,即已表示其所有飛安作業、程序皆依規定完成,並未違反操作程序,然最後進場階段天氣不如預期良好(因突遇雲層遮蔽視線)及CRM 不足(座艙資源管理不足)等情況下,不幸發生此事故。然被告竟未將原告所為之陳述納入重要參考,僅基於調查報告不利之部分對原告作成廢止檢定證之處分,實非足採。本件事故之發生並非可歸責原告,且亦非如被告指摘原告有技術上之錯誤及怠忽業務等情:
⒈本件事故之肇事主因係因天候情況不如預期與CRM不足:
⑴同原告歷次書狀所載,原告駕駛系爭直升機飛越「不得轉回點」前,即已抄收金門尚義機場當地之天氣,從而持續朝尚義機場飛航。惟原告駕駛系爭直升機飛越過不得轉回點之後準備進場下降之際,始發現副駕駛有疲勞狀況,已無法給予原告適時之支援,且於下降當時又突遇霾,以致視線不清從而有影響飛航安全之緊急情況。
⑵然原告身為機長,又基於機長於緊急情況下得為一切緊急處置之職權,故其於該緊急情況下,選擇駕駛系爭直升機重新爬高重飛,並採用較大之下降率,以利求得順利進場之進場角度,惟原告當時因天氣狀況導致視線不良,且CRM不足之情況下,導致原告於第二次下降時,誤判高度,始致本件事故發生。
⑶惟被告於其歷次書狀皆主張當時尚義機場之天氣情況良好,並無天候不佳之情況,從而原告稱天氣不好進場落地有困難,純屬卸責之詞云云,即認原告並無遭遇緊急情況。然原告係事故發生後唯一之倖存者,且其亦為駕駛系爭直升機之人,是應以其所見所述,作為事故發生之重要依據之一,絕非駕駛以外之人可判認當時所遭遇之情況是否緊急,職是,被告主張原告並未遭遇緊急情況並非可採。
⒉原告並無技術上之錯誤:
⑴被告主張原告未按儀器飛航乙節:①同準備書狀所載,NDB/DME係屬非精確性進場程序,駕駛員選擇該項程序進場時,若當航空器到達迷失進場點之前,倘可目視機場位置時,駕駛員即可選擇由儀器飛航改為目視操作,再以目視操作之方式加入機場航線飛航,並完成後續之進場操作,直至塔臺許可落地。若於目視操作情況下,駕駛員為尋求有利之降落時,可以以目視操作調整飛行航道,換言之,目視操作不限定駕駛員須筆直飛於航線上。②又繞場進場係屬NDB/DME 進場程序之一部,且原告於進場前,即已向台中進場管制臺取得NDB/DME進場許可「繞場洞六跑道」進場,同歷次書狀所述。然系爭直升機並無像一般民航客機有自動駕駛之儀器系統,可輔助其進行降落,是原告自無倚賴儀器進行降落之可能,且系爭直升機於機場航線上,皆以目視操作進行降落,而非儀器操作進行降落。惟被告不斷以儀器操作之標準,指謫原告目視操作未按儀器操作之規範,從而有技術上之錯誤,顯非有理。
⑵原告偏離航道並非本件事故發生原因之一:①原告於進場前,即已向台中進場管制臺取得NDB/DME 進場許可,又該許可之容內亦有表示許可原告繞場到洞六跑道,是台中進場管制臺確有准許原告繼續以目視操作方式加入機場之繞場航線中,已如前述。故原告通過SANDY(進場程序定位點)後,將儀器飛航改為目視操作,因見東北方天氣狀況較良好,原告為尋較有利之進場,遂偏離原本(308)航線。②原告偏離本原航線後,因可視清尚義機場位置,從而續繼下降,並加入繞場航線進行進場,且就當時情況而言,原告並無降落上之困難,又偏離航道係以利原告識清機場位置以利降落。是原告於第一次下降前,即己位於正常之繞場進航道,惟原告位於繞場進場航道上持續下降時,突遇視線不良,從而駕駛系爭直升機重新爬升,是被告主張原告偏離航道,係事故發生原因之一,亦不足採。
⑶原告下降率、上升率異常及重飛未通報部分:①原告於第一次下降過程中,於目視飛航情況下,下降至約300到400呎時突遇視線不良之天氣,從而無法保持目視機場,且系爭直升機依當時之飛航高度觀之,若不立即爬高重飛,即有影響飛航安全之緊急情事;另副駕駛於當時已屬失能之情況,無法提原告適時的支援,是原告為避免不良天氣以致影響飛航安全,並基於民用航空法第45條、航空器飛航作業管理規則第3條及飛行規則第5條、第7條所賦予之職權,駕駛系爭直升機爬高重飛。②因原告於第一次下降過程中,副駕駛已陷入失能狀況,故原告只能自行負擔PM(即副駕駛)之監控職務,一面進行重飛,一面監控PM所需監控之儀器,實已無暇向塔臺通報其當時之情況,此部原告於歷次書狀亦皆已詳述。
③又原告重新爬升後,準備第二次下降時,因原告當時駕駛系爭直升機位於繞場航線上,距尚義機場僅約2浬左右,故原告為取正常進場角度,從而採用較大的下降率,以利後續進場操作,且按目視操作程序,僅要求航空器離地面100至150呎時,應維持下降率在500呎/分以內。然被告以儀器操作之標準,認原告未按手冊每分鐘下降500呎之規定,認原告有技術上錯誤,並為失事原因之一,實不足採。
⑷退步而言之,縱認原告於飛航過程中,有偏航、機組人員失能無法提供協助及下降率過高等問題,亦僅係飛航過程中之突發情況及相對之處置,非而導致本件事故發生之原因,是被告執此主張被告有技術上之錯誤,顯非有理。
⒊原告亦無怠忽業務之情:
⑴原告並無同意副駕駛休眠:①原告與副駕駛結束該次醫療救護任務後,返航回尚義機場前,原告即已完成所有飛航前應檢查事項,亦有詢問副駕駛是否可繼續執行返航任務,且副駕駛並無表示其有疲勞之情況,從而原告與副駕駛即由臺北返航至金門,過程中,因原告體恤副駕駛隔日尚有升等測驗,故同意副駕駛稍作休息,並注意儀器是否符正常等輕鬆之工作,然被告以座艙通話記錄、飛安報告1.18.7之訪談摘要認原告要副駕駛休息,從而認原告有怠忽業務之情。②同準備書狀所述,原告確有同意副駕駛休息,並要求副駕駛從旁協助注意儀器是否符合正常等較為輕鬆之工作,以待進場降落時有足夠之精力可協助完成降落程序。此係原告於飛航過程中,基於座艙資源管理(CRM)之概念,為減輕飛航組員工作負荷所為之PF/PM職務調整,其並未准許副駕駛「闔眼休眠」。惟原告於準備進場之際,始發現副駕駛過於疲勞而無法協助原告,絕非原告同意並知悉副駕駛休眠。且又遇霾而影響飛航安全之情況,始駕駛系爭直升機爬高重飛,是以當時情況觀之,原告系依其職權所為之緊急處置無誤。
⑵被告另答辯未盡座艙組員資源管理中機組員互相合作之義務、未確實執行訓練計畫中,以原告為公司講師,訓綀不足即可歸責,認原告有怠忽業之情。實則係原告雖為公司機組教育訓練之講師,負責飛行員之訓練,惟其僅得就學員之學習上授予正確之觀念,並無法直接對學員之學習進行考核,除平日各機機長與學員進行任務時,機長始有機會對學員之學習進行考核,若平日無任務派遣亦無演練時,實難對學員進行相關核考。是被告以此認原告怠忽業務,顯有誤會。另就○○航公司排班制度及事故發生後○○航空所受之處分與本件事故之相關性,茲分述如下:
⒈被告於8月22日之陳報狀中亦自承「金門EMS任務排班方式為一組飛航組員,原則上每6日換班,無任務時駕駛員被安排於○○航空之宿舍內待命」,是原告等人其及他機組人員於值班時,即屬144小時(24時×6日)長時間待命,縱無任務時應於宿舍內待命,然該待命係應保持注意,並作好隨時出任務之準備,故機組人員必需時時提高注意力,以利得隨時出動進行任務,從而對機組人員而言,亦屬長時間之工作,故機組人員無法預期執行任務之時間,對其生活做息亦會造成影響。被告雖主張無排班密集之情形,且原告其副駕駛於任務前即有充分之休息云云,然就其待命之性質,確有強烈消耗機組人員體力及注意力,自不得以原告等人有休息即認無疲勞之情。
⒉另本件事故發生前,機組人員即多次向○○航空公司表示應改進排班制度或EMS任務結束後是否應立即返航等情,惟中興航空公司皆以與地方政府所簽之合約內容不得更改為由,遲未做出相關的改進或配套措施,直至本件事故發生後,始警覺該制度之缺失,方向地方政府重新商議。
⒊綜上,本件事故發生之原因除天氣情況不良之外,○○航空公司之排班制度,亦是造成機組人員容易疲勞原因之一,惟○○航空公司並未採納機組人員建議與地方政府協調並改善合約內容,其內部亦無相對之配套措施,然被告亦未檢視中興航空公司與地方政府所簽之合約是否符合實際之情況,亦未要求○○航空公司就此部分提出相關改善,從而導致飛行員於執行任務時,容易產生CRM不足之情況,間接導致本件事故發生,然被告所為之處分僅針對調查報告不利原告之部分,逕認定事故發生原因係由原告所造成,實屬率斷。又被告並未將原告於事故後所為之陳述納入事故發生之重要參考依據,而為不利原告之處分,已損及原告之權利:原告係本件事故唯一之倖存者,其所見所述,皆應納入重要參考之一,已如前述。且○○航空及航安全委員會之訪談時,訪談人員僅告知原告「訪談僅只為了解事件經過」,且航安全委員會調查報告亦載明「中華民國飛航事故調查法第5條:飛安會對飛航事故之調查,旨在避免類似飛航事故之再發生,不以處分或追究為目的。」。惟原告於訪談過程中,皆據實詳述係因天氣情況不良及CRM不足之情況下,始肇生本件事故,然被告非未其陳述及其他因素納入裁處之衡量,反以調查結果不利之部分,遽認係原告有重大過失,從而為廢止原告航空人員檢定證之處分,顯有瑕疵,且侵害原告之權益甚鉅。被告另以97年5月23日,○○公司BK-117型直升機B-77008事故之裁處結果,與本件事故相作比較,主張其廢止原告檢定證之處分,並無任何違法與不當。惟細究B-77008事故之發生原因與本件不同,被告自不得以此相作比較,是被告此部主張,亦不應採認。綜上所述,原告於執行職務時,其作業皆遵守機場所在地民航主管機關公告之儀器離、到場程序,且原告於操作系爭直昇機時,其操作皆有依據操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作航空器,並無任何逾越之行為,足見原告於操作航空器時並無任何操作上之疏失及錯誤。然原處分僅針對調查報告不利原告之部分,逕認定事故發生原因係由原告所造成,而未給予原告充分陳述其意見之機會,從而為廢止原告航空人員檢定證之處分,顯有瑕疵,且侵害原告之權益甚鉅;並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。
四、被告則以:
㈠民用航空法第41條之1第2項規定:「航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安及其他應遵行事項之規則,由交通部定之。」、民用航空法第111條第1項第3款、第9款:「航空人員有下列情事者,處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰;情節重大者,停止其執業或廢止其檢定證:...三、因技術上錯誤導致航空器失事或重大意外事件。...九、因怠忽業務而導致重大事件。」、第2項第5款:「航空人員有下列情事者,得予以警告或處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰,並命其限期改善,屆期未改善者,得按次處罰;情節重大者,停止其執業或廢止其檢定證:...五、違反依第41條之1第2項所定規則有關航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安或其他應遵行事項之規定。」;飛航作業管理規則(以下簡稱飛航作業管理規則)第1條:「本規則依民用航空法(以下稱簡本法)第41條之1第2項規定訂定之」、第204條第1項:「航空器使用人應依有關之法規及程序訂定航務手冊或其他相關之手冊,報請民航局核准後,作為所有航空人員之工作指導,並適時修訂之。」、第2項:「航空器使用人所屬航空人員應依前項手冊之各項規定實施其所負之職責,並不得逾越之。」、第231條第1項:「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。」、第2項:「飛航中組員因疲勞、疾病或缺氧等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。」、第232條規定:「航空器依儀器飛航規則飛航者,其作業應遵守機場所在地民航主管機關公告之儀器離、到場程序。」、第238條第2項:「航空器使用人應訂定使用各型別之航空器操作手冊,其內容應包括該航空器之正常、不正常、緊急程序、各項系統之詳細說明及相關必要之檢查表,以提供作業人員及飛航組員使用;操作手冊、程序、檢查表之設計應遵守人為因素原則。」、第3項規定:「飛航組員於飛航作業及緊急情況時,應依前項所訂之各項操作程序檢查表操作,以確保符合操作手冊、飛航手冊及其他與適航有關文件之規定。」及第279條第2項規定:「飛航組員應依操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作航空器,不得逾越之。但有正當理由者,不在此限。」。
㈡原告訴稱被告依飛安會調查報告結果認原告有過失乙項,查本案之裁量,係被告依職權平行調查並對系爭直昇機失事案作出之調查報告分析與結論審查決議後,先致函原告意見陳述書給予陳述意見機會,經原告收悉未回復陳述意見後,再將全案送飛安評議會評議後作出裁處,復將裁處書送達原告完成行政作業後,經原告向交通部提出訴願並遭駁回。被告之調查報告係依職權及民用航空法、航空器飛航作業管理規則、航空器飛航安全相關事件處理規則完成,非為被告所謂「依飛安會調查報告作出認定原告有過失」,合先敘明。
㈢原告訴稱命副駕駛稍作休息,並未同意副駕駛「闔眼休眠」,僅表示駕駛操控事宜由原告來進行,讓副駕駛進行其他之注意儀器是否符合正常規定等較為輕鬆之工作;另於飛越不得轉回點後不久,即發現副駕駛有因疲勞而無法執行職務之情況,然因已飛越不得轉回點,已無法折返,是以僅得依飛航作業管理規則規第231條「...機長應中止飛航並就近於適合之機場降落」;復於通過SANDY(進場程序訂位點)準備下降開始進場程序時,距機場3至4浬時,即可目視機場之燈光,是以停止儀器飛行程序,改為目視繞場進場,並請副駕駛返回工作崗位,以協助原告進行降落,惟因副駕駛過於疲勞而沉睡,幾經原告多次叫喚仍無法喚醒,從而原告僅能自行進行降落程序;又下降繞場過程中,突遇雲層遮蔽視線,至原告無法目視機場燈光,有不利降落之情事。原告為尋得機場燈光以利降落,遂於重新爬升高度後,發現金門地區東北面之能見度較佳,從而有較大之操作向東北方向飛航等狀況,皆屬緊急情況下所為之緊急處置等語:
⒈惟按○○航空公司航務手冊有關副駕駛職責部分,第2.4.2「協助機長按操作手冊程序完成地面及飛行中各項檢查」、第2.4.3「接受機長之指揮,操作飛機上之裝備」、第
2.4.4「對外通話及調整航行無線電裝備。」、第2.4.6「於目視飛行情況時,協助正駕駛對機外情況做目視觀察,安全隔離。」及機長職責部分第2.3.12節規定:「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。飛航中組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。」等規定。經查原告訴稱於飛航過程中命副駕駛稍作休息,顯示原告已知副駕駛身體疲勞狀況,進而至目視機場燈光由儀器改目視進場,請副駕駛返回工作崗位以協助進行降落時,始發現副駕駛過於疲勞而沉睡,幾經多次叫喚仍無法喚醒,從而原告僅能自行進行降落程序等情。被告檢視98年7月22日被告對原告之訪談紀錄,原告曾稱「通過SANDY後開始下降,原告操作系爭直昇機,因F/O(副駕駛)次日考正駕駛術科,故未要求其依Check List唸出(落地前檢查程序),另因副駕駛本日起床較早,希望多給他休息,曾向副駕駛吳照剛詢問情況,但未獲回應,由原告執行完成落地檢查。」;另查系爭直昇機駕駛艙語音紀錄器(CVR )(以下簡稱系爭紀錄器)及航管錄音顯示,臺中進場台及金門塔台與系爭直昇機間之無線電通話,均為原告而非副駕駛,顯見副駕駛並未履行其執掌;且對話中並無副駕駛因疲勞無法執行職務,將中止飛航並就近於適合機場降落之等內容,從而原告已知副駕駛身體疲勞狀況,未採取中止飛航就近於適合機場降落並作必要處置,亦違反飛航作業管理規則規定及○○航空公司航務手冊規範。
⒉再原告訴及下降繞場過程中,突遇雲層遮蔽視線後之飛航操作狀態部分云云。按○○航空公司航務手冊飛航中程序6.3.5:依儀器飛航規則飛航之航機,其作業應遵守民航局公告之儀器離、到場程序。「BK-117型機操作手冊」有關「正常進場」部分規定:「...。(一)以空速60浬開始進場,...。(二)直昇機降低高度至離地100-150呎時應維持下降率在500呎/分以內...。」;有關「儀器飛行操作程序」部分規定:「...。4.下降:(1)空速100浬/ 時。
(2)下降率每分鐘500呎。...。」,另BK-117型機操作手冊規定:「伍、二、(二)3.ADF VOR穿降(1)依照各機場穿降圖實施之。...。陸、一、(四)1....。2.參照儀器飛行要領實施。...。」;○○航空公司「BK-117標準操作程序」規定:「八、重飛/迷失進場(一)當最後進場階段,發現任何不安全因素,可能無法繼續安全地進場時,或當飛機下降到MDA或DH高度於通過迷失進場點時,仍未目視跑道,PF應即呼叫"G0 AROUND",並實施重飛。...。」,且依據臺北飛航區域管制中心提供之飛航軌跡圖顯示,直昇機通過SANDY點後,軌跡明顯未保持在儀器穿降圖所示航道、航向,而偏航極易肇致儀器飛航改目視後對機場相關燈光之判斷。再依系爭直昇機墜海前最後4分鐘Mode-C高度、航向及航速變化圖所示,其第一次於17分0秒至17分30秒間,直昇機高度由1000呎下降至300呎,下降速率約為1400呎/分;隨後以約僅12-42浬/時不等之空速在約25秒內爬升至800呎;再以約僅42-30浬/時不等之空速於約20秒內續爬升至1300呎;其後又第二次在18分35秒至19分15秒間,將高度由1300呎下降至300呎,速率約為1500呎/分;非僅操作不符合穩定進場外,下降率亦明顯超過操作手冊規定之500呎。另原告第一次進場下降至目視機場週邊設施後,受到低雲影響未能持續保持目視參考時,亦未按規定實施迷失進場,依原告所訴係「...為尋得機場燈光以利降落,遂於重新爬升高度後,發現金門地區東北面之能見度較佳,從而有較大之操作向東北方向飛航」,而最終系爭直升機係以約僅25-20浬/時之空速、約1,500呎/ 分之下降率落海失事。原告未遵守○○航空公司訂定之航務手冊、操作手冊及標準操作程序之規定甚明。
⒊有關原告訴稱其預計實施06跑道繞場進場而向航管要求「直接落7號BAY」,為調查人員誤解為直接穿越跑道落地,及調查報告僅依金門機場當時之天氣狀況為準而未審酌原告飛航時所遇之實際狀況,認定並無飛航能見度不良之情事,從而為不利原告之認定部分。經查原告與航管請求「直接落7號BAY」之術語,任無從採認原告實施06跑道繞場進場之心理預期。另有關天氣部分;98年7月10日凌晨2時至4時34 分之間,金門機場天氣報告:風向由靜風轉為070度、5浬/時,能見度由7000公尺轉為3500公尺,稀雲1000呎,露點由24℃轉25℃,有靄氣發生;3時56分台中進場管制台:「...許可ndb/dme delta(即儀器進場)進場繞場到洞六跑道落地。」及4時05分「...現在能見度為3,500有霾沒有雲幕」。查航管許可系爭直昇機之ndb/dme delta進場程序,最低雲幕高度為600呎、能見度為3200公尺,並無不合;致於原告訪談紀錄稱其「低空有雲,雲層高度約由4、5 百呎到1,000多呎,與ATIS天氣報告之1000呎疏雲不同」部分,按天氣資料係以觀測員觀測、雲冪儀(起降區)綜觀研判所製發之資料,容或與原告進場途中4、5百呎有疏雲之天氣有所不同,仍與許可之進場無不容之處,依○○航空公司相關之手冊、程序操作亦無問題。且目視進場途中確為疏雲所遮蔽無法保持目視,按程序應執行迷失進場程序,且該機場另有ILS DME之儀器進場(最低雲幕高度304呎、能見度1200公尺)程序,原告可向航管請求引導或申請精確進場,而非採目視尋找地面燈光之飛航操作模式以致事故發生,次予敘明。
㈣本件原告末稱執行職務時,其作業皆遵守機場所在地民航主管機關公告之儀器離、到場程序,且原告於操作系爭直昇機時,其操作皆有依據操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作,並無任何逾越之行為,足見原告於操作航空器時並無任何操作上之疏失及錯誤。原處分僅針對調查報告不利原告之部分,逕認定事故發生原因係由原告所造成,而未給予原告充分陳述其意見之機會,從而廢止原告航空人員檢定證之處分云云。被告綜前述答辯資料如下:
⒈被告本職責對本案作出調查報告,先發原告意見陳述書給予陳述意見機會,再將全案送經飛安評議會評議完成作出裁處後,復將裁處書送達原告,均有紀錄可稽,與原告稱被告依飛安會調查報告結果認原告有過失屬失當及未給予原告充分陳述意見機會之訴均非事實。
⒉原告自承於飛航過程中曾命副駕駛稍作休息,駕駛操控等事宜由原告來進行,顯示副駕駛身體疲勞狀況,為原告所明知,依飛航作業管理規則第231條第2項及○○航空公司航務手冊第2.3.12節之規定,原告應即中止飛航就近於適合之機場降落並作必要處置;惟原告又訴稱讓副駕駛進行其他之注意儀器是否符合正常規定等較為輕鬆之工作,以待進場時有足夠之經歷可協助完成降落程序;再截至由儀器改目視進場,需副駕駛協助進行降落時,始發現副駕駛過於疲勞而沉睡,無法喚醒,依飛航作業管理規則第204條第2項及○○航空公司航務手冊第2.4.2、第2.4.3、第2.4.4、第2.4.6 節之規定,原告應按相關手冊之各項規定實施其所負之職責,並不得逾越之,然原告卻自行負責所有飛航、降落之相關作業,未依手冊規定要求副駕駛履行職責,明顯有違飛航作業管理規則及○○航空公司航務手冊之規定。
⒊系爭直昇機通過SANDY點後,軌跡明顯未保持在儀器穿降圖所示航道、航向;儀器進場改目視飛航操作受低雲影響失去目視參考時,繼續操控系爭直昇機期能再目視機場燈光,依飛航作業管理規則第204條第2項、第232條、第238條第3項、279條第2項及○○航空公司航務手冊第6.3.5節、BK-117型機操作手冊及BK-117標準操作程序規定,原告應遵守公告之儀器離、到場程序飛航、依相關之操作手冊及標準操作程序操縱系爭直昇機之空速及升降速率及重飛。而原告明顯有違飛航作業管理規則及偏離○○航空公司航務及相關手冊之操作規定。
⒋原告違反航空器飛航作業管理規則第204條第2項、第231 條第2項、第238條第3項、第279條第2項規定,至為明顯,原告辯稱皆依公司相關手冊規定操作飛航,亦與事實不符。因此被告依民用航空法第111條第1項第3款、第9款及第2項第5款之規定,裁處廢止原告之檢定證,並無不當。
㈤本件被告裁處原告之依據有兩個主要部分,即一為技術錯誤,怠忽業務致失事、重大事件;另一為未遵守相關飛行應遵行事項。
⒈技術錯誤,怠忽業務致失事、重大事件部分:違反民用航空法第111條第1項第3及9款規定、第41條規定:「為維護飛航安全,航空器飛航時,應遵照一般飛航、目視飛航及儀器飛航之管制,並接受飛航管制機構之指示。前項一般飛航、目視飛航、儀器飛航及其他應遵行事項之規則,由民航局定之。」;就此飛航部分,訂有飛航規則如下:A.第1條:本規則依民用航空法第41條第2項規定訂定之。B.第2條第15款:飛航管制許可:簡稱航管許可,指飛航管制單位對航空器,在其指定條件下所為飛航之授權。C.第4條:航空器於飛航中或於機場活動區內作業,均應遵守一般規則之規定。於飛航時,另應遵守目視飛航規則或儀器飛航規則。航空器得在目視天氣情況下選作儀器飛航,如航管單位認為需要,亦得要求航空器在目視天氣情況下作儀器飛航。D.第34條:儀器飛航或接受管制之目視飛航之飛航計畫依第42條有任何改變時,及其他目視飛航之飛航計畫有重大改變時,應儘速通知適當之飛航服務單位。E.第40條:航空器在管制飛航或部分管制飛航前,應向航管單位提報飛航計畫,並於獲得航管許可後,切實遵守。如航空器要求任何優先而航管單位要求其解釋時,應即提報理由。航空器在離場前因續航油量或其他因素可能修改目的地機場,應將修改之航路及目的地機場列入飛航計畫中,以通知相關航管單位。航空器在管制機場操作區內,應遵守塔台之指示,非經許可不得逕自滑行。F.第42條:管制飛航之航空器除第43條、第44條及第46條規定外,欲改變飛航計畫內容,應向航管單位提出申請,並於獲得航管許可後始可實施。如於緊急情況下因安全理由所採取之行動與現行飛航計畫相異,不及事先申請時,仍應將已採取之行動儘速提報航管單位,並說明係緊急情況。管制飛航之航空器除另經核准或經航管單位指示外,應儘可能在已建立之航路或航線上沿該航路或航線所設定之中心線上飛航。如在其他航線上,亦應於設定該航線之助航設施及點間直接飛航。如有偏離,應通知適當之航管單位。航空器飛航於以特高頻多向導航臺設定之航路或航線上時,應儘可能於通過設定之變換點時,轉換其主要導航參考。G.第72條:除主管機關另有規定外,儀器飛航之航空器欲改作目視飛航時,應通知適當之航管單位取消其儀器飛航,並提報其現行飛航計畫。航空器儀器飛航時,如天氣轉為目視情況,並確知能繼續保持一較長時間之目視飛航,方可取消儀器飛航計畫。
⒉未遵守相關飛行應遵行事項部分:違反民用航空法第111條第2項第5款規定;基於民用航空法第41條之1第2項規定,交通部依此訂立航空器飛航作業管理規則,其相關條文如下:A.第204條第2項:航空器使用人所屬航空人員應依前項手冊之各項規定實施其所負之職責,並不得逾越之。B.第231條:機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。飛航中組員因疲勞、疾病或缺氧等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。C.第232條:航空器依儀器飛航規則飛航者,其作業應遵守機場所在地民航主管機關公告之儀器離、到場程序。D.第238條第3項:飛航組員於飛航作業及緊急情況時,應依前項所訂之各項操作程序檢查表操作,以確保符合操作手冊、飛航手冊及其他與適航有關文件之規定。E.第279條第2項:飛航組員應依操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作航空器,不得逾越之。但有正當理由者,不在此限。F.第6條:航空器使用人應確使其駕駛員於執行職務時,熟知其所飛航之地區、起降之機場及助航設備等有關之規則及程序。G.第206條:除經機場所在地民航主管機關核准外,機長不得操作航空器以低於機場最低飛航限度起降。如該機場所在國未公布其機場最低限度時,航空器使用人應訂定之,並報請民航局核准後實施。H.第247條:飛航資料紀錄器應保有附件12規定之最低飛航紀錄時間之資料。座艙通話紀錄器應保有於飛航作業中最後30分鐘以上之資料。
㈥為確保飛航安全,民用航空法第5章「飛航安全」,要求駕駛員等於飛行中須遵守該章之相關規定,茲先敘明與本件案件相關之規定:
⒈依管制規則飛航及接受飛航管制機構之指示:依民用航法第41條規定及前述飛航規則部分;依航空飛航作業管理規則飛行:就飛航組員作業,及其他應遵行事項之規則,依民用航空法第41條之1第2項規定:第1條:航空器飛航作業管理規則,即依民用航空法授權交通部定之:「本規則依民用航空法第41條之1第2項規定訂定之。」、就本案相關之管理規則,參見前敘。
⒉○○航空之航務手冊,依航空器飛航作業管理規則亦屬機長(原告)應遵守之規定:A.○○航空航務手冊中關於飛航組員及簽派職責部分:
①2.1共同職責:2.1.1本公司飛航駕駛員應確實了解航空器在中華民國境內飛航時,應遵守民用航空法、台北飛航情報區飛航指南(AIP)、飛航管理程序(ATMP)及航空器飛航作業管理規則等有關法令規章之規定。2.1.2本公司駕駛員於執行職務時,應熟知其所飛航之地區,起降之機場及其助航設施等有關之規則及程序。②正駕駛部分:2.3.5飛行中,負責照航管指示飛航。2.3.8負責對副駕駛之督導。2.3.9負責飛機地面滑行及空中操縱之全部技術責任。③副駕駛部分:2.4.4對外通話及調整航行無線電裝備。2.4.6於目視飛行情況時,協助正駕駛對機外情況做目視觀察,安全隔離。B.關於飛航作業程序部分,○○航空航務手冊中6.10.2適用本島各機場飛往金門時:
①儀器飛航為主,轉目視,須經申請:6.10.2.(4)航空器由機場往返金門時均以儀器飛航為主。僅航空器導航裝備不符儀航要求,且沿途及目的地天氣均達目視天氣情況下,方可申請目視飛航。②金門機場降落進場以NDB 為主:
6.10.2.(8)製作向金門飛航之操作飛航計畫時,應以NDB進場為主。目的地天氣條件也以能達到NDB進場標準為優先考量。(ILS進場則為備用進場程序需增加7分鐘航程,耗油30KG)③儀器到場飛航程序,應遵守民航局公告:另規定6.3.5依儀器飛航規則飛航之航機,其作業應遵守民航局公告之儀器離、到場程序。C.關於組員資源管理部分:
①依據管理規則205條第2項之規定辦理。○○航空應訂定組員訓練計畫,計畫內容需包含組員資源管理訓練。該公司所有組員均依規定完成訓練,原告為組員資源管理訓練之學科講師之一。○○航空航務手冊7.1中訂有飛行組員及其他飛航安全相關人員所需之組員資源管理(Crew ResourceManagement,CRM)訓練計劃之發展、執行、增強、評估的指導綱領。②○○航空航務手冊7.3.5.(1).b PM提醒程序:提示不正常之誤差。提示應有的正常程序。PF已偏離正常程序值即將造成危險PM有權接手操作。經提示兩次未回應(RESPOND)或行為能力失常將判定失能。D.○○航空公司BK-117型機操作手冊:①上升率每分鐘500呎:伍、儀器飛行(第34頁)伍、二、(二)、3:上升,空速100海浬/時,上升率每分鐘500呎。②下降率每分鐘500呎:伍、儀器飛行(第34頁)伍、二、(二)、4:下降,空速100海浬/時,下降率每分鐘500呎。③ADF VOR穿降:(穿降為儀器進場程序之一般飛行用語)伍、儀器飛行(第35頁)伍、二、(二)、3、(1):依照各機場穿降圖實施之,
伍、二、(二)、3、(2):最低進入高度詳見儀器進場穿降圖。④依被證17號金門機場儀器進場穿降圖,最低下降高度(MDA:MINIMUM DESCENT ALTITUDE)為620呎,迷失進場點為該高度距機場1.7浬處。⑤○○航空公司BK-117標準操作程序SOP:1.組員合作(第3頁):在正常的飛行情況時,PM負責與航管通話,並傳達必要的資訊給PF知悉。在非正常的飛行情況時,機長應立即恢復為PM,並負責與航管通話,以便立即傳達或處置不正常情況,待PM陳述有關緊急操作程序,並完成檢查後,始恢復由PM繼續負責與航管通話。2.進場/落地:七(一),如係儀器進場,PM應在加入終端管制區域前向PF進行進場提示,其內容應包括:(1)航管指示(到場程序等)。(2)進場種類,跑道方向。(3)最低下降高度(MDA)或決定高度(DH)。(4)最後進場點(FAF)至迷失進場點(MAP)之時間。(5)繞場落地時,高度與速度之要求。(6)迷失進場程序。3.重飛:(1)到最低下降高度,仍未目視跑道,須重飛:當最後進場階段,發現任何不安全因素,可能無法繼續安全地進場時,或當飛機下降到MDA或DH高度於通過迷失進場點時仍未目視跑道,PF應即呼叫"GO AROUND"並實施重飛。(2)重飛須穩定爬升:當決定重飛時,PF應立即設定起飛馬力,建立穩定的爬升率,依迷失進場程序或航管指示飛航。(3)須報告航管:於此同時,PM應速與航管連繫通報情況,並依PF指示執行必要之檢查或調整。
㈦本件駕駛之狀況,依其訪談等資料,如下:
⒈由台北至金門,起飛由副駕駛執行起飛(PF)動作。
⒉起飛後,原告要副駕駛休息。(換原告為PF)
⒊原告收聽ATIS最新天氣狀況:此時間為7月10日上午3:52分;3時56分左右,過不得轉回點:(1)依被證20號:航向金門飛航時,一律以金門東南50浬為不得轉回點,飛航組員於通過該點之前務必收聽ATIS或向航管徵詢目的最新天氣,並檢查餘油至少210KG以上,以決定是否繼續進場或轉降台中。
(2)故其於聽完ATIS時間左右,才過不得轉回點。而以巡航空速每小時120浬計,每分鐘為2浬,以落海時間04:19 回推約25分鐘,則飛越不得轉回點時間大約為3時56分左右。
⒋3:56取得NDB-DME儀器進場許可。
⒌4:08通過SANDY點。
⒍依據管理規則及○○航空航務手冊等之規定,降落程序應由兩個組員一齊合力完成,但本案顯未遵守相關規定(參見訪談紀錄及電話錄音均無副駕駛聲音)。1.正駕駛(即原告)未要求副駕駛盡組員合作完成飛航之工作。2.副駕駛PM未盡提示工作。3.副駕駛PM未作對外通話工作。4.於目視飛行情況時,副駕駛未協助正駕駛對機外情況做目視觀察。5.正駕駛未盡對副駕駛督導責。6.正駕駛負責全部技術責任。
⒎正駕駛(即原告)單獨駕駛有如下疏失及違規:A.儀器進場許可後,應保持航向,原告未保持而偏航:在3:56得到儀器進場許可後及後續通過SANDY點前均應保持308度之航向進場,而該機在飛過SANDY點即明顯偏航,未遵守儀器進場程序航向及高度之規定,原告亦未曾依法通知管制單位且未獲即可即偏航。B.由儀器飛航變更為目視飛航,應向飛航管制單位申請經許可,但原告卻未申請,未經許可:依飛航規則之規定,飛機從原許可之儀器飛航計畫改變其飛航計畫或偏離或目視進場時,應向航管單位提出申請或通知航管,並經航管許可後始可實施。(1) 關於儀器飛航改目視飛航應經許可之法令依據如下:飛航規則第34條、飛航規則第40條、飛航規則第42條、飛航規則第72條。(2)原告均未遵守,即自行變更為目視飛航。C.未注意航向高度,下降率過高等情事:①被證14事故飛機飛航軌跡圖影本顯示其未遵守儀器進場程序之航向及指定檢查點。②被證15事故機墜海前4分鐘MODE-C高度、航向及航速變化圖(附圖四)顯示其未遵守儀器進場程序之航向及應保持之安全高度。③其第一次於17分0秒至17分30秒間,直昇機高度由1000呎下降至300呎,下降速率約為1400呎/分。遠超過被證21號第34頁之規定。④依金門NDB/DME-D儀器進場程序,620呎為最低下降高度,距機場1.7浬為迷失進場點,如未能目視機場,即應重飛,原告卻疏失未注意高度下降到300呎:⑴由被證15號圖所示,直昇機高度由1000呎下降至300呎,未注意最低下降620呎高度限制。⑵關於620 呎最低下降高度,參見被證17號NDB DME-D儀器進場穿降圖。⑶下降至620呎時,應保持該高度飛行至距機場1.7浬迷失進場點,如未能目視機場,即須重飛,此為最低下降高度限制之意義。⑷最後進場階段,發現任何不安全因素,可能無法繼續安全進場時,應實施重飛。⑤重飛應通報航管單位,卻未通報。⑴參見被證22號,第26頁或參卷第98頁之第2頁所規定之通報義務。⑵依被證19號CVR之紀錄,原告均未進行通報程序。⑥重飛爬升之空速及上升率異常:⑴以約僅12-42浬/時不等之空速爬升,約於25秒內爬升至800呎,再以約僅42-30浬/時不等之空速爬升,約於20秒內續爬升至1,300呎,不符操作手冊爬升空速100浬/時之規定。⑵此等爬升率超過每分鐘1,000呎,亦遠高於操作手冊每分鐘500呎之規定。
⑦再下降時下降率又過高:其後又第二次在18分35秒至19分15秒間,高度再由1,300呎下降至300呎,下降率約為1,500呎/分;非僅操作不符合穩定進場外,下降率亦明顯超過操作手冊規定之500呎。
㈧茲依時序列明本事件之處理情形:98年7月10日○○航空BK-117型直昇機,國籍標誌及登記號碼為B-77088,發生飛機失事事件。
⒈飛安會處理情形:7月12日取得座艙語音記錄器。7月16日召開組織會議,本專案調查組織之機關(構)為民航局及○○航空公司。99年4月30日召開事實資料確認會議。99年6月24日發布事實資料報告。100年3月16日上網公布調查報告。
⒉民航局處理情形:
⑴98年7 月10日召開第一次失事協調會議,同日另作訪談如下:對於航機機械員王○○作訪談。對金門站主任周○○作訪談。⑵98年7 月11日召開第二次失事協調會議,結論5 之3、由多點定位系統資料及航管錄音抄件,初步研判如下:A.該機飛航組員係申請非精確性儀器進場(NDB/DME-D) ,但檢視航道及進場軌跡顯示多有偏移情況。B.依數據顯示,該飛機於距機場2 浬處仍可爬升至1300呎,研判雙發動機工作正常,且駕駛員意識清醒,否則肩帶及座位安全帶無法脫鎖,開啟機門離開飛機,故不排除因人為疏失操控失當情況下墜海。C.判因駕駛員未預期航機即將落海,故該機緊急浮筒未由飛航組員致動。
⑶另同日訪談人員如下:對金門航空站航務員張○○作訪談。對金門機場管制台管制員王○○作訪談,其敘及B-77088 號飛機之情形為:A.B-77088 號於7 月9 日23時46分起飛。B.7 月10日2 時54分左右,接獲飛機已於台北起飛。C.3 時30分台中進場台通報進口資料。D.4 時4 分台中告知B-77088 號將實施NDB 進場。E.4 時12分與塔台(即金門塔台)建立通聯:(a) 本人提供落地資料並許可落地。(b) 將所有場面燈光開放。(c)4 時14分告知該機本場靠海側的跑道邊有夜間施工機具活動。(d)4時19分,該機告知目視機場請求穿越滑行道7號BAY ,本人同意其穿越滑行道,降落7 號BAY 。(e)4時19分發現該機在料羅方位,沿海岸線向機場前進。(f) 本人隨即開啟24跑道障礙燈、順序閃光燈、進場燈。(g) 隨後發現該機側過24號跑道。(h) 研判該機落地時間,通知台中進場台及氣象台。(i) 因未聽到該機繼續進場之旋翼聲音,隨即於塔台窗邊搜尋該飛機位置,...廣播呼叫數次未獲回應。
⑷98年7月12日召開第三次失事協調會議。
⑸98年7月13日召開第四次失事協調會議。
⑹另於7月14日作訪談:①對○○航空簽派派員吳○○作訪談。②對○○航空飛安室主任周○○訪談。③訪談○○航空副總經理許○○。
⑺98年7月23日召開第五次失事協調會議,另上簽。檢視失事當時航管之BK-117 B-77088飛航雷達軌跡圖、航管錄音抄件及正駕駛趙家瑞之訪談紀錄,充分顯示該班飛航組員未遵守飛航紀律、儀器飛航轉目視飛航之操作不當及組員疲勞等因素為事件可能之肇因。①原告98年7月22日訪談紀錄。②飛航雷達軌跡圖。③航空錄音抄件。
⑻100年3月21日簽請召開組內審查會,4月8日召開會議。
⑼100年4月12日簽報4月8日會議紀錄。
⑽100年4月21日通知原告4月8日被告審查會議結論,作出陳述意見通知書,原告5月10日收受送達,未陳述意見。
⑾100年5月24日簽請召開飛安評議會。
⑿100年9月28日被告召開飛安評議會,廢止原告檢定證,主要理由有二:①技術上錯誤導致航空器失事及因怠忽業務而導致重大事件,及②未遵守(○○航空)公司航務手冊,違反航空器飛航作業管理規則(及民航法第41.1條第二項管理規則之授權規定)。
㈨就原告違反民用航空法之情形,由上敘即知其違法,違規情節明確:
⒈於98年7月11及23日第2及第5次失事協調會議,即已敘明其違法、違規情形。
⒉98年7月22日原告訪談紀錄,亦可參見如下違規情形:問題9,通過SANDY點後,航跡即偏右,原告並不否認此事實。問題6,飛航計畫係採取儀器進場(NDB、ILS),但未經申請許可,即未遵守儀器進場程序,即屬違規。問題11,未由組員合作,完成落地合法檢查。問題12,承認高度檢查不足。重飛應通知,問題13,違規未辦理。下降率應遵守,問題14,承認未注意(未遵守)。問題21,被告自認造成事件主因為高度誤判,次因為人員疲勞、天氣及機場周邊、漁船燈光之環境因素,CRM不足。均可見其違規、違法情形。
⒊本件航空器失事之重要原因為應由兩位駕駛共同執行任務,但原告卻要副駕駛休息,以及原告技術錯誤,過量操作航機高度變化,怠忽(遵守法令)(業務),致航空器失事。
㈩關於應由兩位駕駛共同執行任務部分:
⒈依飛安報告,飛安會對原告之訪談事故經過敘述:
⑴飛機自松山至後龍由副駕駛擔任PF,飛抵後龍後由原告接手PF,即告訴副駕駛可休息(報告第82頁)。⑵報告續謂,金門進場時採NDB/DME儀器進場,原告曾看一下副駕駛,其眼睛是閉的,沒有反應,應該是在休息,於是單獨執行進場前提示。①因飛行屬組員共同工作,須經正副駕駛二人合力為之。②故報告第82頁乃謂:正常落地前合作落地檢查,儀器進場過程中PM會提示機場距離、航機高度、風速等,當天則沒有。
⒉關於原告要副駕駛休息,沒有叫醒他執行組員合作CRM 工作,即前敘PM提示檢查(請參照被證22號第6頁起,PM呼叫,PF須逐項回應之工作,以及第24頁進場落地,PM應向PF進行進場提示,包括航管指示、進場種類、跑道方向、最低下降高度(MDA)或決定高度(DH),最後進場點(FAF)至迷失進場點(MAP)之時間,繞場落地時,高度與速度之要求,迷失進場程序),由PM與航管連繫通報情形,依PF指示執行必要之檢查或通報,以及被證20第2-2、2.3頁,副駕駛之工作。①原告起訴謂其於飛越不得轉回點後不久(以金門東南50浬為不得轉回點,該點時間約為7月10日上午3時54分),發現副駕駛有疲勞而無法執行職務之情況,僅得依航空器作業管理規則第231條規定,就近於金門降落。且其於準備下降時,請副駕駛返回工作,協助原告進行降落,惟因副駕駛過於疲勞而沉睡,幾經原告多次叫喚仍無法喚醒,從而原告僅能自行進行降落程序云云:②依被證19號,座艙通話紀錄,自7月10日上午3時49分起至4時19分20秒止,並無原告多次叫喚副駕駛之情形。(1)過不得轉回點,即7月10日3時54分時起,並未見原告有任何叫喚情形,請參被證19號CVR紀錄。(2)準備下降,即自與金門塔台聯絡時起(4時11分),亦無任何原告叫喚副駕駛之情形。(3)足見原告現叫喚副駕駛,副駕駛無法執行職務之主張,乃臨訟編纂之詞。此從被證23號「原告看一下副駕駛」...「單獨執行」及CVR被證19號之記錄即明。
⒊因此,原告要副駕駛休息在先,又不叫醒副駕駛共同執行飛行任務,其違反相關法規命令,○○公司手冊,怠忽業務,未遵守相關規則,極為明顯,其因此肇致航空器失事,被告對其處罰,自屬合法。關於原告駕駛,其技術如何錯誤,如何未遵守相關規則,造成空難之情形:
⒈原告起訴不外主張,天氣狀況符合起降標準,遂申請NDB進場,原告通過SANDY(進場程序定位點),準備下降開始程序時,距機場約3-4浬時,即停止儀器飛行程序,改為目視繞場進場。下降繞場過程中,突遇雲層遮蔽視線,致原告無法目視機場燈光,有不利降落之情事,原告為尋得機場燈光以利降落,遂於重新爬升高度後,...。原告復主張原告執行職務時,其作業均遵守主管機關公告之程序、手冊,....無任何逾越之行為,無任何操作上之疏失及錯誤云云。
⒉按原告飛機於金門東南50浬,即7月10日上午3時56分左右過不得轉回點,聲請取得NDB-DME儀器進場許可,4時8分通過東南15浬,SANDY點,而原告自3時56分儀器進場點起即應保持308度之航向許可。惟自本案事故機飛航軌跡圖,原告在飛過SANDY點,未通知飛航管制單位,即明顯偏航,未遵守儀器進場程序之航向及高度規定,依飛航規則規定,從儀器飛航計畫,偏離或改為目視進場,應申請或通知航管,經其許可始可實施,但原告均未依法辦理,故其主張無任何逾越之行為,自不可採。
⒊原告復主張謂「副駕駛過於疲憊無法執行職務,從而命其稍作休息,以待進場降落輔助降落事宜」、「於進場時因無法喚醒副駕駛,從而獨自進行繞場降落程序」及「下降進行繞場進場時,突遇雲層遮蔽視線,無法視清機場燈光,從而重新爬升高度並向東北面偏航尋求清楚之目視」等,皆屬緊急情況。所以原告得為一切之緊急處置云云。
⒋惟按原告臨訟主張,並非事實:①就要副駕駛休息之因:在被證23號第82頁有敘述,是原告飛抵後龍後接手飛行(PF),考量副駕駛隔日有正駕駛升等考驗,告訴副駕駛現在沒事可休息,故其現謂(副駕駛過於疲憊無法執行職務,從而命其稍作休息,以待進場降落輔助降落事宜)即非事實。②原告自行飛行,並未叫醒副駕駛:其後無叫醒副駕駛之行為(參見被證19號CVR紀錄及23號「當時不覺得降落有困難,未曾想要叫醒副駕駛員協助操作」),故其「於進場時因無法喚醒副駕駛,從而獨自進行繞場降落程序」之主張,均非事實。③遇狀況均未依手冊、法規執行,技術錯誤,怠忽業務,致飛機失事:原告謂「下降進行繞場進場時,突遇雲層遮蔽視線,無法視清機場燈光,從而重新爬升高度並向東北面偏航尋求清楚之目視」,縱認是事實,惟其進場(離機場15浬),一來已不照308度航向進來,而有偏航情形;至機場約3-4浬時,又未經許可,擅自改為目視繞場進場,而其下降速率約為每分鐘1,400呎,遠超過500呎之速率,且至620呎高度,未能見機場,即應重飛,原告卻有如下違法情形:
(1)下降率遠高於法定速度。(2)到620呎高度未見機場,即應重飛,卻下降至300呎。(3)到300呎高度,重飛應通報,卻未通報。(4)以上所述,非僅屬違法情形,其操作飛機,亦有技術上之錯誤。
⒌關於原告技術上錯誤致航空器失事,具體言之,有如下述:
①儀器進場許可後,應保持航向,原告未保持而偏航。②未注意航向高度,下降率過高,致下降至300呎始重飛。③重飛卻不通報機場塔台,尋求協助。④重飛爬升之空速及上升率異常。⑤再下降時下降率又過高,操作不符合穩定進場,以致於第二次下降速高度,連機場在何處均不明之情形下,落海致另二人死亡。⑥原告有上述之情形,其技術上錯誤,極為顯然。原告另主張原處分(被告)係依(飛安會)調查報告所為之裁定,法院審酌時,應以原告所接受之調查及訪談陳述為重要依據,又指謂天氣部分,僅依金門機場天氣狀況,被告未審酌原告飛航時所遇之狀況,主張被告認定無飛航能見度不良之情事,從而為不利之認定,有率斷云云:
⒈按由前所敘,民航局之調查及審議極為詳盡,有如下述:A.關於召開失事協調會議部分:98.07.10召開第一次失事協調會議。98.07.11召開第二次失事協調會議。98.07.12召開第三次失事協調會議。98.07.13召開第四次失事協調會議。98.07.23召開第五次失事協調會議。B.關於訪談相關人員部分:98.07.10對航機機械員王○○作訪談。98.07.10對金門站主任周○○作訪談。98.07.11對金門航空站航務員張○○作訪談。98.07.11對金門機場管制台管制員王○○作訪談。98.07.14對○○航空簽派派員吳○○作訪談。98.07.14對○○航空飛安室主任周○○作訪談。98.07.14對○○航空副總經理許○○作訪談。98.07.22對原告趙家瑞作訪談。C.關於調取證物部分:調取金門機器NDB DME-D儀器進場穿降圖。調取金門機場ILS DME Rwy 06儀器進場穿降圖。調取天氣報告。調取台中進場管制台與系爭直昇機駕駛員通話錄音,作成抄件。調取○○航空公司相關航務手冊、BK-117型操作手冊、SOP規定。調取本案事飛航雷達軌跡圖。調取本案事故機墜海4分鐘Mode-C高度、航向及航速變化圖。D.另擔任飛安會之專案調查組織之機關,而取得(1)CVR之通話譯文抄件。(2)由調查報告中得知原告於飛安會訪談之飛安會描述事實經過。E.民航局除前敘召開失事協調會議,參與飛安會調查外,另召開組內審查會,召開飛安評議會,調查極為詳盡,並給予原告陳述意見機會,惟原告並未於100年5月10日收受陳述意見通知書後10日內為任何陳述。
⒉被告臨訟以被告處分係依調查報告所為,枉顧前敘民航局調查經過,及民航局參與飛安會調查之情形,即無所據。①本件飛安會之調查報告草案,100年2月22日經飛安會審核通過,○○航空公司亦無意見。②原告依前敘,直至作成處分,才表示不服,且多處主張與其前敘不符,前已指明,不復贅。
⒊舉例言之,98.07.11第二次失事協調會議結論即指出原告航行偏離,不排除人為疏失操控失當情況下墜海,以及駕駛員未預期航機即將落海,另98.07.23即指出,檢視飛航雷達軌跡圖、航管錄音抄件及原告訪談紀錄,充分顯示飛航組員未遵守飛航紀律、儀器飛航轉目視飛航之操作不當及組員疲勞等因素為事件可能之肇因。
⒋因此原告所舉飛航能見度不良之情事,均不能減免原告任由副駕駛休息,自行單獨飛行,技術錯誤,怠忽業務而致飛機失事之責任。另就原告高度誤判乙節,論述如下:
⒈按被證9號訪談紀錄,原告不外主張事件的主因為高度誤判,次因為...CRM不足等因素。
⒉按高度誤判即屬技術錯誤,CRM不足即屬怠忽業務,原告已應負失事之行政責任。
⒊再者,綜見上敘,即知如后述,高度誤判,不過是原告技術錯誤怠忽業務之一環。⑴應中止飛航而不中止:原告自承於飛航過程中曾叫副駕駛休息一下,顯示原告自承於飛航過程中曾命副駕駛稍作休息,駕駛操控等事宜由原告來進行,顯示副駕駛身體疲勞狀況,為原告所明知,依飛航作業管理規則第231條第2項及○○航空公司航務手冊第2.3.12節之規定,原告應即中止飛航就近於適合之機場降落並作必要處置。
⑵未要求副駕駛履行職責,自行負責所有飛航降落之任務:依飛航作業管理規則第204條第2項及○○航空公司航務手冊第2.4.2、第2.4.3、第2.4.4、第2.4.6節之規定,原告應按相關手冊之各項規定實施其所負之職責,並不得逾越之,然原告卻自行負責所有飛航、降落之相關作業,未依手冊規定要求副駕駛履行職責,明顯有違飛航作業管理規則及○○航空公司航務手冊之規定。⑶應遵守公告之儀器離到場程序飛航,依相關操作手冊及標準操作程序操縱飛機空速、升降速率及重飛而不遵守:系爭直昇機通過SANDY點後,軌跡明顯未保持在儀器穿降圖所示航道、航向;儀器進場改目視飛航操作受低雲影響失去目視參考時,繼續操控系爭直昇機期能再目視機場燈光,依飛航作業管理規則第204條第2項、第232條、第238條第3項、279條第2項及○○航空公司航務手冊第6.3.5節、BK-117型機操作手冊及BK-117 標準操作程序規定,原告應遵守公告之儀器離、到場程序飛航、依相關之操作手冊及標準操作程序操縱系爭直昇機之空速及升降速率及重飛。而原告明顯有違飛航作業管理規則及偏離○○航空公司航務及相關手冊之操作規定。
⒋因此,第一次降落達300呎始重飛,第二次降落更是誤判高度,飛機落海,均因前述錯誤、疏忽以及不遵守手冊規定操縱飛機之結果,而此也是不遵守法令、手冊之例證之一,併予敘明。原告未遵守相關飛行應遵行事項,整理如下【時序依被證19號座艙通話紀錄(CVR Transcript)為主】,裁罰主要法律依據為民用航空法第41條之1第2項、第111條第2項第5款。原告違反飛行應遵行事項,具體言之:
⒈原告獨自一人飛行,未按民用航空法等相關飛航法令規定、○○航空航務手冊、BK-117操作手冊、BK-117標準操作程序SOP等明文規定飛航組員共同職責,飛航及進場、降落應執行及確認事項。①依民用航空法規定,飛航規則、航空器飛航作業管理規則,○○航空航務、操作手冊規定、各機場起降進場規定皆應遵守。②熟知並遵守飛航相關法令規則、起降機場規定為飛航組員之義務。
⒉原告取得航管單位NDB/DME (Non-directional radiobeacon/DME)進場(非精確儀器進場)許可後,卻未依法令、手冊規定及金門機場儀器進場穿降圖規範之NDB/DME 進場程序,按規定之航向、升降率、重飛標準程序駕駛直昇機,而生升降率及飛行空速嚴重超標,未通知航管單位並獲得許可即偏航、改目視進場、重飛等違規。原告技術錯誤,怠忽業務致失事、重大事件整理如下【時序同依被證19號座艙通話紀錄CVR Transcript)為主】,裁罰主要依據為民用航空法第111條第1項第3及9款:關於原告技術上錯誤、怠忽業務致航空器失事,具體言之,有如下述:
⒈原告要求副駕駛休息,進場降落時又不叫醒副駕駛按相關法規命令、○○公司手冊規定,共同執行飛行任務,不遵守法令、亦未盡監督義務,怠忽業務;身為訓練講師自認訓練不足,亦為怠忽業務。
⒉技術上錯誤,具體言之:(1)儀器進場許可後,應保持航向,原告未保持而偏航。(2)未注意航向高度,下降率過高,且下降至300呎始重飛。(3)重飛卻不通報機場塔台,尋求協助。(4)重飛爬升之空速及上升率異常。(5)原告二次下降時升降率、空速皆未按規定,陡升陡降操作不符合穩定進場程序,致直昇機落海造成事故。本件原告及相關人員之通話,訪談資料如下:①原告與台中近塔台通話:自98年7月10日上午3時16分至4時10分為被證24號,台中近塔台通話紀錄②原告飛機座艙內與人談話:自98年7月10日上午3時49分18.6秒至4時19分20秒,CVR 座艙通話資料。③原告98年7月22日接受調查訪談:98年7 月22日民航局檢查員對趙家瑞之訪談紀錄。④原告於飛安調查接受訪談:飛安會對趙家瑞之訪談摘要載於飛安會報告81-86頁。法律、命令、○○航空航務手冊、BK-117型機操作手冊、標準操作程序SOP,就本案相關重要之規定為:
⒈依機艙組員資源管理(CRM)中機組員須互相合作完成,不能逕自獨自一人駕駛。①PF(操控駕駛員)負責駕駛,維持飛機之航向、高度及空速。②PNF(監控駕駛員)應負責:調收及辯證所需通信導航頻率、抄收航管批答及天氣資料、應PF要求,協助操作各項開關、依離到場及進場圖「提示」PF相關離到場及進場程序、到達新航向或高度時,適時提醒PF注意。、適時讀出下降率、航向、高度、空速及DME 指示,以提醒PF做必要之修正。
⒉飛航組員應遵守公告之儀器離、到場程序及各機場起降規定飛航。
⒊飛航計畫更改有通報義務並需取得許可。
⒋飛航組員應遵守手冊規定操縱直昇機之空速及升降速率及重飛。①空速100浬/時,下降率每分鐘500呎。②空速100浬/時,上升率每分鐘500呎③穿降依照各機場穿降圖實施,最低高度詳見儀器穿降圖,即依被證17號為620呎高度時,若不能看清楚機場(目視跑道)應重飛。
⒌無緊急情況,若有,原告亦未按規定辦理。原告未遵守相關規定,有疏失及技術錯誤、怠忽業務情形,簡要言之:
⒈通過SANDY點後,明顯未依儀器穿降圖所示航道航向飛行,而此一偏航結果,極易對機場相關燈光之判斷發生錯誤。依被證19號原告未曾就偏航通報,也未曾獲得許可。
⒉未盡座艙組員資源管理中機組員互相合作之義務、未確實執行訓練計畫:(怠忽業務)①組員合作義務如前述②由被證9號第3頁,原告承認降落時未由組員合作,未要求PNF依check list(檢查表)唸出確認落地檢查,由被證23號原告於飛抵後龍後,要副駕駛休息,未要求其提示機場距離、航機高度、風速等,未曾叫醒駕駛,其不覺降落有困難,未曾想要叫醒副駕駛(依法)操作。③未確實執行訓練計畫:原告為講師。訓練不足即可歸責。
⒊直昇機墜海前4分鐘之數據資料顯示下降、重飛、上升、再下降、空速等均未遵守相關法令,且未按規定通報,高度不足,操作失誤致失事:①依事故機墜海前4分鐘MODE-C高度、航向及空速變化圖,其由1000呎直降下降至300呎,未於降至620呎時,即執行重飛,違反儀器進場重飛程序規定,原告自承高度檢查不足。②第一次下降率約為1400呎/分,遠超過500呎/分之法定標準,原告自承未注意下降率(問題14)。③重飛應通報航管單位,未通報,未聽見有重飛之紀錄。④重飛爬升率1300呎/分,超過法定500呎/分。⑤第二次下降率1500呎/分,超過法定500呎/分。第二次下降高度誤判,原告自承事故主因之一為高度誤判。足見因未有組員二人共同合作,原告獨一人駕駛,未遵守法令、技術錯誤,致不知飛機所在何處?高度為何?而致落海,造成失事。由系爭直昇機之座艙資料可知,正、副駕駛座位緊鄰,不可能不知彼此在座位上狀況:由飛機尺寸、照片資料可以得知,從正面機身外駕駛座艙之寬度為1.6公尺(機內空間尚須扣除機門寬度),駕駛座艙僅可搭乘2名駕駛員(右座正駕駛,左座副駕駛),救護員則坐後面客艙位置,駕駛座艙內寬度尚較一般自用小客車為小(市售1800cc車輛車身寬約1.76公尺),依常理推斷,正駕駛不可能不知副駕駛在座位上之狀況。○○航空前次飛機肇事並無組員死亡,正駕駛仍因技術上錯誤致生重大事故,為被告廢止其檢定證:
⒈○○航空公司BK-117型直昇機B-77008於97年5月23日執行緊急醫療任務,19:15金門起飛、20:45松山落地,隨後依契約規定飛渡回金門,松山機場22:32起飛;約於5月24日00:15時於距金門24號跑道頭2,900呎南側約20餘公尺處墜地。本案造成直昇機全毀,正、副駕駛及救護技術員重傷。
⒉此案因正駕駛技術上錯誤(飛航前未取得目的地機場有效之機場天氣報告;飛航中未遵守機場最低飛航限度)導致飛機失事,並違反「航空器飛航作業管理規則」,被告依據民航法第111條第1項第3款及第2項第5款處以廢止檢定證之處分。
⒊上開該案之正駕駛因有技術上錯誤,違反民航法規,致生重大意外事件(機毀人傷),被告以上開民航法第111條第3款規定廢止正駕駛檢定證之處分;本案原告亦違反上開規定,且有怠忽業務之事實,並符合民航法第111條第1項、第2項明定致生重大事件之要件(機毀人亡),爰被告廢止其檢定證,並無任何違法與不當。依○○航空98年6、7月份班表,該公司並無違反航空法規派遣規定,亦無排班密集造成機組員疲勞情事:
⒈經查○○航空該機隊共有駕駛員11位,包含6位正駕駛員、5位副駕駛員,分別在金門、馬祖、台北輪班,其中金門、馬祖各2人,台北待命班2人,其餘則彈性運用。
⒉金門EMS任務排班方式為一組飛航組員進駐於金門,原則上每6日換班,無任務時駕駛員被安排於○○航空宿舍待命,待命時○○航空除要求駕駛員不得飲酒、熬夜外,無其他規定。
⒊本件○○航空並無違反航空法規之派遣規定:
⑴依據「航空器飛航作業管理規則」第282條第二項「執行航空器緊急救護,應依下列規定派遣:一、飛航組員應至少連續10小時之休息,航空器使用人始得派遣其擔任航空器緊急救護之待命勤務。二、執行航空器緊急救護待命勤務之飛航組員,連續24小時內,應給予至少連續8小時之休息。三、連續24小時內之累計飛航時間不得超過10小時。」。
⑵本案事發日前二位駕駛員活動情形:①正駕駛:自98年7月6日即進駐金門,原告飛航前72小時之活動紀錄,自7月9日凌晨2點多就寢,至7月9日下午2點多清醒,任務前已有12小時左右之睡眠時間。是日晚間9時接到任務,晚間11時47分自金門起飛。②副駕駛:因副駕駛即將參加正駕駛升等考試,且原告即為檢定考試官,故副駕駛亦自98年7月6日即進駐金門,但至同年7月9日始待命支援第3班,並於該日晚間11時47分與原告自金門起飛執行後送醫療任務。
⒋綜上,原告辯謂○○航空排班密集,有疲勞駕駛情形,並非事實:①○○航空對金門緊急醫療待命任務之排班方式,為排班5至6天後休假2天或以上,此排班方式符合勞基法及民航法之相關規定;換言之,無排班密集之情形。另,原告與副駕駛起飛前亦經12小時以上充分休息,亦無疲勞駕駛情形。②依據「航空器飛航作業管理規則」第231條規定,飛航前或飛航中機長如發現有疲勞或疾病等無法值勤之情況,機長應終止飛航。如機長於副駕駛在疲勞情況下執意飛航,因而肇致飛航事故,應負法律之責任,故原告未遵守飛航規定,至為明確。本件事發時金門天候並無天候不佳之情形,原告不應將責任歸咎於天氣或副駕駛失能因素:
⒈天候不佳之處理:①飛航中駕駛員於於到場前需收聽機場天氣報告,然後選擇適當之進場方式。②依所申請之進場程序進場至最低下降高度,如遇因天候不佳無法目視跑道,則需執行重飛程序飛航至待命點等候進一步指示,或於重飛後向航管申請雷達引導至五邊重新進場,或改選精確進場程序自行攔截下滑道再作進場。③執行儀器進場中如能目視機場設施、燈光而改目視進場,需向塔台報告,經同意後實施目視進場。惟許可目視進場後如能見度低於5公里或無法保持目視,應通知管制員取消目視進場改IFR雷達引導。
⒉組員突然失能之處理:①飛航中如副駕駛突然失能,正駕駛應按公司航務手冊之飛航組員於飛航中失能規定及處置程序,使用標準飛航術語相互通話,如不能立即獲得回答或答非所問,則判定該組員已失能。②此時,正駕駛應即主動接替其飛航任務、以標準術語(PANPAN三次)向管制單位發布緊急情況、盡速降落適當機場請求地面單位救護支援;並依公司相關手冊、程序操作保持飛機之安全操作。
⒊綜上,原告辯稱有緊急狀態情狀而須單獨飛行,並不實在:
①本件飛安事故發生當時凌晨4點尚義天氣報告為風速3浬/時,能見度3500公尺,並無天候不佳情形,原告所說天氣不好進場落地有困難,純屬卸責之詞。②又本件原告自恃可單獨飛行,並不認為副駕駛處於突然失能狀態,因而原告所辯副駕駛飛行中失能,而在所謂緊急狀態下單獨駕駛之情狀,乃事後臨訟所辯,並非事實;並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造之爭點厥為被告以100年10月11日裁處書,自100年10月11日起廢止原告之檢定證,所為處分有無違誤?本院之判斷如下:
㈠按「航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安及其他應遵行事項之規則,由交通部定之。」、「航空人員有下列情事者,處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰;情節重大者,停止其執業或廢止其檢定證:...三、因技術上錯誤導致航空器失事或重大意外事件。...九、因怠忽業務而導致重大事件。」、「航空人員有下列情事者,得予以警告或處新臺幣6萬元以上30萬元以下罰鍰,並命其限期改善,屆期未改善者,得按次處罰;情節重大者,停止其執業或廢止其檢定證:...五、違反依第41條之1第2項所定規則有關航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安或其他應遵行事項之規定。」,民用航空法第41條之1第2項、第111條第1項第3款、第9款、第2項第5款分別定有明文。
㈡次按「本規則依民用航空法(以下稱簡本法)第41條之1第2項規定訂定之」、「航空器使用人應依有關之法規及程序訂定航務手冊或其他相關之手冊,報請民航局核准後,作為所有航空人員之工作指導,並適時修訂之。」、「航空器使用人所屬航空人員應依前項手冊之各項規定實施其所負之職責,並不得逾越之。」,復分別為飛航作業管理規則第1條、第204條第1項、第2項所規定。
㈢本件原告於98年7月9日晚上11時40分許,駕駛○○航空公司BK-117型編號B-77088直昇機,執行金門至臺北之緊急醫療後送服務,98年7月10日凌晨4時19分由臺北松山機場飛返金門時,失事墜落於金門外海,直昇機全毀,副駕駛及救護技術員死亡。經被告調查後,認原告違反民用航空法及航空器飛航作業管理規則等規定,乃以100年4月21日函送陳述意見通知書,通知原告陳述意見,嗣於100年9月23日召開第147次飛航安全評議會審查結果,認原告因技術上錯誤導致航空器失事、因怠忽業務而導致重大事件,有違反航空器飛航作業管理規則第204條第2項、第231條、第232條、第238條第3項、第279條第2項規定之情形,遂依民用航空法第111條第1項第3款、第9款及第2項第5款規定,以100年10月11日裁處書(即原處分),自100年10月11日起廢止原告之檢定證(航空人員檢定證)。原告不服,提起訴願,亦遭決定駁回,遂向本院提起行政訴訟,兩造並主張如事實欄所載。
㈣本件被告廢止原告之航空人員檢定證,其裁處主要係以訪談紀錄問題9「依資料顯示通過SANDY(IAF)點後,航跡即偏右(東北),其原因為何?」、「B1:可能因為切換電台關係,原始用馬公VOR電台,到SANDY改換金門NDB345執行進場」,認原告沒有否認航跡有偏右之情形,只是在解釋為何偏右,顯違○○航空飛航規則;問題6「本次松山回金門任務簽派之飛航計畫為使用ILS或NDB進場程序?選擇原因為何?」、「B1:NDB進場,比較省油,只要天氣符合,以NDB進場為主,如不符合進場天氣,方以ILS進場。」,認原告選擇以NDB程序進場,即以非精確儀器進場,則原告必須依據NDB程序進場,本件原告申請以NDB程序進場,卻未遵守NDB程序,即屬違規;又問題11「起問決定進場時誰在操作飛機?有無執行落地前檢查?」、「B1:通過SANDY後開始下降,本人操作飛機,因F/O 明日考正駕駛術科,故未要求吳員依check list唸出(另吳員因本日起床較早,希望多給吳員休息,曾向吳員詢問情形,但未獲回應),由本人執行完成落地檢查。」,認定原告自承係由其單獨執行操作飛機,惟依規定必須正駕駛、副駕駛互相合作,自屬違規等情為據,核其主要係以技術錯誤,怠忽業務致失事、重大事件,及未遵守相關飛行應遵行事項為論斷依據。
㈤是以,本件爭點厥在於原告是否有該當於民用航空法第111條第1項第3款「因技術上錯誤導致航空器失事或重大意外事件」、第9款「因怠忽業務而導致重大事件」及第2項第5款「違反依第41條之1第2項所定規則有關航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員、保安或其他應遵行事項之規定。」規定之構成要件。本院爰就原告行為(時間為98年7月9日)及「應為行為」暨相關法令製作如附表1所示(依被告所製作原告行為整理表一、二),就本件爭點及兩造主張製作如附表2所示之對照一覽表(依被告所製作兩造主張《原告技術錯誤、怠忽業務部分》整理表)。經查:
⑴按「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。」、「飛航中組員因疲勞、疾病或缺氧等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。」、「航空器依儀器飛航規則飛航者,其作業應遵守機場所在地民航主管機關公告之儀器離、到場程序。」、「航空器使用人應訂定使用各型別之航空器操作手冊,其內容應包括該航空器之正常、不正常、緊急程序、各項系統之詳細說明及相關必要之檢查表,以提供作業人員及飛航組員使用;操作手冊、程序、檢查表之設計應遵守人為因素原則。」、「飛航組員於飛航作業及緊急情況時,應依前項所訂之各項操作程序檢查表操作,以確保符合操作手冊、飛航手冊及其他與適航有關文件之規定。」、「飛航組員應依操作手冊及飛航手冊中各項規定、標準及限制操作航空器,不得逾越之。但有正當理由者,不在此限。」,飛航作業管理規則第231條第1項、第2項、第232條、第238條第2項、第3項、第279條第2項分別定有規定。
⑵本件飛航部分(包括飛航作業程序及管理等項),依民用航空法及飛航作業管理規則等法規暨○○航空公司航務手冊,就正、副駕駛之職責分別定有明確規定,業經被告陳述如其主張欄所載甚詳,原告身為航空器專業航空人員(正駕駛),對有關副駕駛之職責,自不得諉為不知,本院爰不就該等部分為細部審究,僅針對與本件攸關部分,依兩造主張析述如下:
①○○航空公司航務手冊就機長職責部分,於第2.3.12節規定:「機長於飛航前發現組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因致無法執行其職務時,應令其不得飛航。飛航中組員因受傷、疾病、疲勞、酒精或藥物影響等原因,而嚴重降低其執行職責之能力時,機長應中止飛航並就近於適合之機場降落並作必要之處置。」甚明。
②依據機艙組員資源管理(CRM),機組員需互相合作完成,不能逕自獨自一人操作駕駛,副駕駛(PNF監控駕駛員)應負責調收及辯證所須通信導航頻率等(見被告答辯狀(五)狀三、(一)2.以下所載),本件原告駕駛○○航空公司BK-117型編號B-77088直昇機,在98年7月10日降落時,未由組員即副駕駛合作,未要求副駕駛(PNF監控駕駛員)依check list唸出確認落地檢查,此由系爭直昇機駕駛艙語音紀錄器、航管錄音暨臺中進場台、金門塔臺及直昇機間之無線電通話,皆係原告之聲音,即足以徵之。
③原告雖主張被告不可僅依飛安會調查報告及○○航空公司航務手冊為據,所為系爭處分殊屬率斷;當時係因副駕駛過於疲憊,遂命其休息,在進場時因無法將其喚醒,方獨自進行繞場降落,但突遇雲層遮蔽視線,才重新爬升向東北面偏航,以尋求清楚的目試,此種乃緊急狀況,依民用航空法、航空器飛航作業管理規則,原告可作緊急處置,是本件事故之發生係因當時天氣不好,進場落地有困難,加以副駕駛未能協助,致造成事故;縱認原告於飛航過程中有偏航、機組人員失能無法提供協助及下降率過高等問題,亦僅係飛航過程中之突發情況及相對之處理,並非導致本件事故發生之主因,乃不可歸責於原告,尚無被告所稱原告犯有技術上之錯誤及怠忽業務等情形云云。
④衡之一般飛航作業程序,副駕駛應在航空器降落時(就本件言,在系爭空難前30分鐘)執行PNF(監控駕駛員)所應負責之調收及辯證所需通訊導航頻率、抄收航管批答及天氣資料等職務之執行,乃專業航空人員之原告所熟諳之作業程序。本件原告一直強調副駕駛已經失能,並主張所謂「副駕駛之睡眠狀態」係被告於事後往回之推測,其在系爭空難前30分鐘因專心駕駛,並不清楚副駕駛究於何時進入睡眠狀態云云。
⑤惟本件依CVR(座艙通話紀錄)錄音抄件全文譯本(被證25號參照)顯示,在座艙通話的最後30分鐘,完全沒有原告要叫醒副駕駛的任何紀錄,此與飛航事故調查報告(見被證23號)第82頁第二段「...金門進場時採NDB/DME儀器進場,正駕駛員曾看一下副駕駛員,其眼睛是閉的,沒有反應,應該是在休息,於是單獨執行進場前提示。...」等情大致相符,是在系爭空難前30分鐘,副駕駛何以其身為PNF(監控駕駛員),所應負責之調收及辯證所需通訊導航頻率、抄收航管批答及天氣資料等職務事項之執行,皆無任何一項可執行,厥為本件審查重點。
⑥依系爭直昇機座艙位置圖(附件15參照)顯示,座艙寬度約1.6公尺,駕駛座艙僅可搭乘2名駕駛員(按:右座為正駕駛,左座為副駕駛),救護員則坐後面的客艙位置,正、副駕駛座位係緊密相鄰,按理不可能不知道彼此在座位上之情形,原告所稱其在系爭空難前30分鐘因專心駕駛,故不清楚副駕駛究於何時進入睡眠狀態,直至準備進場之際,才發現副駕駛「闔眼休眠」而無法執行其應負職務協助原告云云,顯違經驗法則及現實情況,委無可採。
⑦且由原告所提準備一狀第6頁所載,本件準備進場之際,係「遇霾而影響飛行安全之情況」,依常情,系爭飛安事故發生時,苟確實有天候不良之情形,而副駕駛又處於「闔眼休眠」無法協助原告駕駛系爭直昇機爬高重飛,徵諸相關飛航規則(包括○○航空手冊),原告大可通知或報告塔臺尋求協助,然其竟捨此不為,仍自己執行原來應由副駕駛BNF執行之任務,此觀訪談紀錄第4頁第13點(問)「PM(註:副駕駛)是否瞭解當時直昇機位置及狀態?是否要求重飛?」(答)「B1:當時未回應,未曾要求重飛。本人(PF)完全了解航機現在位置及姿態。」等情亦明,足見原告恐係誤判情勢,自認單憑己力即可順利執行降落,就同僚情份言,固係體諒,卻因此造成直昇機失事墜落於金門外海全毀,副駕駛及救護技術員死亡之重大飛安意外,自難謂其無重大疏失,即便本件有原告所稱天候狀況導致緊急情況一節屬實,仍無解於原告確有怠忽業務、未遵守相關飛行應遵行事項之事實之成立。則被告據此處分,即非無憑。
⑧從而被告以本件原告獨自一人飛行,有未按民用航空法等相關飛航法令規定、○○航空航務手冊、BK-117操作手冊、BK-117標準操作程序SOP等明文規定飛航組員共同職責,飛航及進場、降落應執行及確認事項,且於取得航管單位NDB/DME(Non-directional radio beacon/DME)進場(非精確儀器進場)許可後,亦未依法令、手冊規定及金門機場儀器進場穿降圖規範之NDB/DME進場程序,按規定之航向、升降率、重飛標準程序駕駛直昇機,而生升降率及飛行空速嚴重超標,復未通知航管單位並獲得許可,即逕自偏航、改目視進場、重飛等違規情形,認定原告未遵守相關飛行應遵行事項,其違規行為(時間為98年7月9日)、具體事證及「法定應為行為」暨相關法律依據,如附表1所示【按:時序依被證19號座艙通話紀錄(CVR Transcript)為主】,其據以裁罰,徵諸前揭法條規定及上開說明,於法洵屬有據。
⑨至本件事故當時是否有如原告主張之天候狀況,而導致緊急情況之發生及○○航空公司排班是否造成機組人員疲勞以致肇事暨原告有無其他技術上之錯誤等節(被告對以上各節皆一一駁斥,詳如主張欄所載),因無礙於原告確違反飛航作業管理規則及○○航空公司航務手冊所定標準操作程序之事實認定,核與本件判決結果不生影響,爰不予一一指駁論究,併此述明。綜上所述,本件被告所為廢止原告之航空人員檢定證處分(即被告100年10月11日裁處書),揆諸首揭法條規定及前開說明,並無違誤,訴願決定予以維持,亦無不合,原告徒執前詞,訴請撤銷原處分及訴願決定,為無理由,應予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等,因與本件判決結果不生影響,爰不予一一審究,附此敘明。
據上論結,本件原告之訴為無理由,依行政訴訟法第98條第1項前段,判決如主文。
臺北高等行政法院第六庭