臺北高等行政法院判決

上訴人

衛生福利部中央健康保險署

代表人

石崇良（署長）

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

被上訴人

劉宗全即全美牙醫診所

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國111年1月27日臺灣臺北地方法院110年度簡字第60號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、本件上訴人代表人於上訴後變更為石崇良，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷第103頁），應予准許。

二、被上訴人為全民健康保險特約醫事服務機構，其與上訴人簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，並辦理全民健康保險各項醫療服務業務。被上訴人申報民國109年1月份267件醫療服務之門診醫療費用給付，合計點數378,224點。上訴人就前開門診醫療費用送核案，有關8名病患9案醫療服務，經審查後認有病歷未註明主訴(CC)、病歷記載簡略、不符合牙醫醫療費用審查注意事項(下稱審查注意事項)第4條第2項第3款規定等情事，核減74,233點(下稱系爭74,233點)，而核定不予給付。被上訴人不服，提起申復，經決定不予補付。被上訴人復申請爭議審議，經衛生福利部（下稱衛福部）以109年12月18日衛部爭字第1093404374號審議駁回，被上訴人仍不服，提起本件行政訴訟，經臺灣臺北地方法院110年度簡字第60號行政訴訟判決（下稱原判決）上訴人應給付被上訴人新臺幣(下同)7萬4,233元及自110年3月29日起至清償日止，按年息百分之1計算之利息。上訴人不服，提起本件上訴。

三、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明、原判決認定之事實及理由，均引用原判決所載。

四、上訴意旨略以：

㈠原判決命上訴人給付被上訴人7萬4,233元醫療費用，然上訴人核減的系爭74,233點是「點數」，不是「元」，且被上訴人僅係就其中73,687點部分有爭執，原判決有判決不備理由之違法：

⒈上訴人核付醫療費用是依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(下稱費用申報審查辦法)，其第12條第1項規定，申報之醫療費用「點數」按季結算，可證明被上訴人申報及上訴人審查時之單位確係「點數」。

⒉被上訴人所爭執之醫療費用項目，僅係系爭74,233點中的73,687點，至於546點是關於病患楊海燕109年1月22日之醫療費用，其核減理由為「C97：限特定治療項目代號無資料」，及「C28：支付成數大於規定支付成數上限」，不在被上訴人申復及爭議審定之範圍，原判決未論及546點之核減理由，卻據以判命上訴人給付該部分金額，有判決不備理由之違誤。

㈡關於病患洪演仁部分，其於109年1月23日之醫療費用給付點數為2,010點，上訴人核減理由為不符合審查注意事項第4條第2項第3款「根管治療方式」規定，此部分被上訴人於原審法院未曾主張上訴人之核減究有何不當，惟原判決仍判決上訴人給付該部分之金額，亦有判決不備理由之違誤。

㈢本件應有判斷餘地之適用：

⒈依費用申報審查辦法第19條第1項第7款規定，病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容者，應不予支付費用。又依同辦法第23條規定，醫療費用之核付得進行專業審查及核減。再依據全民健康保險法第63條第1項規定，核付醫療費用，得委託相關專業機構、團體辦理之。本件上訴人委託中華民國牙醫師公會全國聯合會辦理，專業性並無疑問，其所作決定應有判斷餘地。

⒉原判決認定上訴人應給付被上訴人7萬4,233元之理由，僅依被上訴人單方面說詞，未審查上訴人委請專業醫師審查之結果有無未遵守法定程序、基於錯誤之事實、未遵守一般有效之價值判斷原則或有夾雜與事件無關之考慮因素等顯然違法情形，有違判斷餘地原則、證據法則，並有判決理由矛盾之違誤。

⒊除前述核減楊海燕109年1月22日及洪演仁109年1月23日醫療費用給付點數外，經原審法院所詳論之其餘7紙病歷（下稱系爭病歷），確有記載簡略之情事，除依上訴人審查醫師之審定結果外，爭議審定理由亦認為「病歷記載簡略，未見主訴之內容……，原核定並無不合，應予維持」。依全民健康保險爭議事項審議辦法(下稱爭議審議辦法)第9條、衛福部全民健康保險爭議審議會(爭審會)設置要點(下稱爭審會設置要點)第3點第1項、第5點第2項規定可知，爭審會至少有近半數之醫藥專家，並採用多數決之方式為爭議審定，具有專業性，原審法院逕認定被上訴人所書寫之病歷資料內容無爭議審定所認病歷記載簡略而無法判斷主訴內容之情事，實屬無據。

㈣醫師法第12條及醫療法第67條規定，醫師執行業務應製作病歷，以呈現醫療服務之全部過程，此為醫師之法定義務，又病歷應清晰、詳實、完整，且能使病人或至少能使其他醫師於短時間內知悉病人所有重要訊息。系爭病歷核減理由代碼均為「0101D」顯示系爭病歷記載簡略，難認被上訴人已提供合於債務本旨之醫療服務，上訴人予以核減，並無違誤。另就病患鄭英燦病歷部分，除英文縮寫名稱「B」及「CRF」可以辨識外，其餘內容均無法辨識，其中「B」代表「Buccal」，中文意思為面頰，被上訴人於原審指稱「B就是頰側有窩洞、感覺酸痛、有磨損的現象」，明顯超過英文縮寫之原意，亦無從辨識有被上訴人於原審法院所稱，記載內容為「牙周病」、「處置是局部清洗」，更無醫師法第12條規定病歷內容，應包括檢查項目及結果、診斷或病名之記載事項。至於以前病歷記載簡略未經上訴人核減，並不代表上訴人就後續病歷記載簡略即不得核減。原判決僅以被上訴人之解釋，否定上訴人審查結果及爭議審定之專業意見，有判決理由矛盾之違法外，亦違反醫師法第12條及醫療法第67條規定。

㈤原審法院未提示援為判決基礎之原審不公開卷予上訴人表示意見，並使上訴人為適當完足之辯論，亦有調查證據違背辯論程序之違背法令事由。

五、本院之判斷：

㈠行政法院為裁判時，除別有規定外，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實之真偽；依此判斷而得心證之理由，應記明於判決，此觀行政訴訟法第189條第1項及第3項規定自明。基於行政訴訟之職權調查原則，法院負有審酌與待證事實有關之訴訟資料之義務，如未審酌亦未說明理由，即有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定，及判決不備理由之違背法令。

㈡全民健康保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依全民健康保險法規定給與保險給付，為全民健康保險法第1條第2項所明定。又同法第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。(第3項)醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。(第4項)第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」衛福部依上開條文第3項授權，訂定費用申報審查辦法，其第2條第1項規定：「本辦法所定醫療費用申報及核付，包括醫療費用申報、暫付、抽查、核付、申復等程序及時程。」第4條規定：「保險醫事服務機構當月份之醫療服務案件費用申報，應於次月20日前為之。採電子資料申報者，得分1日至15日及16日至月底兩段為之。採網路或電磁紀錄申報者，並應於次月5日及20日前，檢送醫療費用申報表單。」第12條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用點數按季結算，其每點支付金額以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療費用點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。每點支付金額應於結算後1個月內完成確認。（第2項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於應撥付保險醫事服務機構之醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償，但保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」第32條第1項規定：「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。」上開費用申報審查辦法內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法之規定，與法律尚無牴觸，自可適用之。再依司法院釋字第533號解釋意旨，保險人與醫事機構簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約具有行政契約之性質，締約雙方如對契約內容發生履約爭議，屬於公法上爭議事件，依行政訴訟法第2條、第8條第1項規定，應循提起公法上一般給付訴訟之程序救濟。復依全民健康保險法第6條第1項至第3項規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，消滅、弭平相關紛爭，且醫事機構亦得提起行政訴訟。保險人與醫事機構間既為行政契約，依全民健康保險法第6條第1項之規定，本件上訴人就醫事機構有關醫療費用之核定，僅係其基於行政契約就醫療費用所為之核算，並非行政處分，如醫事機構不服，應循行政訴訟法第8條之規定提起公法上一般給付訴訟為之(最高行政法院108年度上字第1142號判決意旨參照)。

㈢經查，本件所涉係被上訴人109年1月份267件醫療服務之門診醫療費用，被上訴人依前開規定申報醫療點數，合計點數為378,224點，經上訴人核減系爭74,233點而不予給付，經被上訴人提出申復及爭議審定等情，有109年1月特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單(原審卷第39、45、51、53、59、67、73、79頁)、7名病患(不包括病患楊海燕)之病歷資料(原審卷第41至44頁、第47頁至50頁、第55頁至57頁、第61頁至65頁、第69頁至72頁、第75頁至78頁、第81頁至85頁)、醫療給付門診診療費用申復清單(原審卷第27頁至29頁)、門診申復及爭審醫療費用核定總表(原審卷第31頁至37頁)、上訴人109年7月24日健保北字第1092414743號函(原審卷第25至26頁)及爭議審定申請書及爭議審定案件明細(原審卷第95頁至109頁)、爭議審定書(原審卷第89頁至94頁)在卷可稽。依費用申報審查辦法第12條第1項規定可知，醫療費用之核付流程，係經醫事機構向上訴人申報醫療點數，先由上訴人審查而為點數、點值之核定，最後再由點數、點值進而為醫事機構所得申領之醫療費用具體金額之核定；又依前揭門診申復及爭審醫療費用核定總表之記載(原審卷第31頁至37頁)，可知本件所涉被上訴人遭核刪之系爭74,233點，係屬醫療費用之「點數」，並非具體金額之「元」，該醫療費用點數尚需經結算程序始得確認具體金額為若干。原判決將上訴人核刪之系爭74,233點，當作核刪之醫療費用74,233元，並認定上訴人核刪無理由，上訴人應給付被上訴人74,233元，即有適用費用申報審查辦法第12條第1項不當之違法。

㈣次查，被上訴人於申復、爭議審定及原審法院爭執上訴人核減違法的理由，乃為其遭認定病歷記載簡略，未註明主訴等節，然核對醫療給付門診診療費用申復清單(原審卷第27頁至29頁)、109年1月特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單(原審卷第39、45、51、53、59、67、73、79頁)、爭議審定書附表、爭議審定申請書、爭議審定案件明細(原審卷第91頁至109頁)所載，被上訴人遭上訴人刪減點數之項目，僅病患鄭英燦1,150點、陳石林1,000點、洪演仁800及2,010點、徐通墀1,000點、劉漢道500點、吳聰賢600點、蔡金發1,000點(合計8,060點)涉及病歷記載的問題（檢核代碼0208D及0101D）；另病患洪演仁其中之2,010點，即90002C-根管治療-雙根；91001C-牙周病緊急處置部分，經上訴人審查認定，則尚有不符合審查注意事項第4條第2項第3款(檢核代碼0213D)，即關於恆牙根管治療完成充填之界定，就多根管，而核定不予給付，對此，被上訴人於申復程序係以補附X光片請求補付，惟仍遭上訴人不予補付(原審卷第91頁、第175頁、第29頁)，上述合計8,060點，經依費用申報審查辦法第22條第1項及第2條規定，回推後為73,687點，但系爭74,233點中尚有546點，不在被上訴人申復及爭議審定之範圍，甚至被上訴人未於原審法院提出主張，原判決未逐一向被上訴人確認就遭核減之系爭74,233點，究係爭執何部分之項目及點數；另就前開546點之病患病歷資料，亦未見於原審卷內，被上訴人此部分是否主張刪減無理由，均未見原審法院調查究明，原判決泛以被上訴人主張其於送核病歷(系爭病歷為7名病患8案，但系爭74,233點涉及8名病患9案)書寫並無簡略而無法判斷主訴內容之情事，逕予認定被上訴人請求給付遭核刪醫療費用74,233「元」，全部有理由，有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定，及判決不備理由之違背法令。

㈤有關系爭病歷有無記載不完整，致無法支持被上訴人診斷與治療內容一節，本院認為原審法院亦有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定，及判決不備理由之情事：

⒈費用申報審查辦法第19條第7款規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。」再依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、病歷審查原則，㈠⒉規定，病歷應填寫就診日期、病患主訴、檢查發現（原審卷第168頁），可知有關保險醫事服務機構申報醫療費用及其核付程序，就非屬於住院診斷關聯群之案件，保險人係透過審查程序，對於病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由。

⒉依據全民健康保險法第63條第1項規定，核付醫療費用，得委託相關專業機構、團體辦理之，又衛福部依全民健康保險法第63條第4項授權，制定「衛福部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則」（下稱遴選原則），依遴選原則所遴聘之專業審查醫師，主要來自各專科醫學會及臺灣醫院協會推薦符合資格之人選，該原則對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範。再全民健康保險法第6條第1項至第3項復規定：「（第1項）本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。（第2項）前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。（第3項）前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。」衛福部依上開法律授權，訂定爭議審議辦法，該辦法第9條規定：「爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之。」另按衛福部為審議上開爭議案件，設有爭審會，並訂定爭審會設置要點，該要點第3點第1項規定：「本會委員會議置委員15人，其中1人為主任委員，由本部部長指定1人擔任，並為會議主席。委員名額分配如下：㈠保險專家2人。㈡法學專家4人。㈢醫藥專家7人。㈣本部代表2人。」第5點第1、2項規定：「（第1項）本會委員會議每月開會1次，必要時得召開臨時會議；主任委員未能出席時，得指定委員1人為主席。（第2項）前項會議須有二分之一以上委員出席，決議事項須經出席委員二分之一以上同意行之；可否同數時，取決於主席。」上開法規屬組織性及作業性行政規則，且為審議醫療費用爭議大量發生及專業技術所必要，亦未逾越全民健康保險法之規定，與法律尚無牴觸，應得適用之，是就醫療費用爭議審定應由上述爭審會之合法組織，依法定程序進行之。故而，有關保險醫事服務機構申報之醫療費用，究有無因病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容，進而為不予支付不當部分費用之判斷，如透過專業審查醫師之判斷，復經爭議審定程序，由爭審會再次進行專業審認，基於其高度專業性，應具有判斷餘地，除基於錯誤之事實，或基於與事件無關之考量，或組織是否合法、有無遵守法定程序、有無違反平等原則及一般公認價值判斷標準等，行政法院可審查事項外，應尊重其判斷，採取較低密度之審查基準。

⒊經查，原判決依據被上訴人於原審法院所為之陳述，經核與被上訴人病患鄭英燦109年1月20日病歷所載內容相符，即認被上訴人之系爭病歷資料內容已載明病患主訴內容，即牙齒疼痛及疼痛位置，故申復審認遭核減點數所涉病歷（下稱本件病歷）資料未載明主訴內容，難認適法；另以本件病歷所載內容之方式，核與被上訴人提出之108年11、12月份及109年1、2、3月份經上訴人審核通過核付醫療費用之其他病歷資料之記載方式相同，即認本件病歷內容並無爭議審定所認病歷記載簡略而無法判斷主訴內容之情事；並依本件病歷所示，認定被上訴人對該7名病患所為之「89004C-複合樹脂充填-單面；89008C-後牙複合樹脂充填-單面；89009C-後牙複合樹脂充填-雙面；90002C-根管治療-雙根；91001C-牙周病緊急處置」等治療，屬被上訴人醫師診斷病患所患疾病應給予之必要治療，亦符合請領健保給付之醫療行為，並無過度或不當治療之情事，判斷上訴人所為核刪之理由，並不合法，固非無據。惟查，本件涉及病歷記載事項者，僅有系爭病歷，已如前述，而且，上訴人所屬審查醫藥專家及衛福部爭審會委員，就本件「病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」所為決定，應有判斷餘地，原判決雖承認判斷餘地存在，惟未論據上訴人有何基於錯誤之事實，或基於與事件無關之考量，或組織是否合法、有無遵守法定程序、有無違反平等原則及一般公認價值判斷標準等情，而有行政法院可審查判斷餘地之情事，認定本件病歷資料內容已載明病患主訴內容，被上訴人醫師診斷病患所患疾病應給予之必要治療等語，推翻上訴人核減醫療費用申請之專業決定，亦有判決不備理由之違法。

㈥此外，本件被上訴人於原審係聲明請求上訴人給付74,233元及自「109年6月16日」起算年息百分之1計算利息(原審卷第258頁)，原判決卻記載被上訴人聲明為請求上訴人給付74,233元及自「109年6月20日」起算年息百分之1計算利息，且判決主文為上訴人給付被上訴人74,233元及自「110年3月29日」起算年息百分之1計算利息，可見被上訴人並未全部獲勝訴，原判決漏未於判決理由中說明被上訴人請求利息部分非全部有理由之判斷，復未於主文諭知被上訴人其餘之訴駁回，均有判決不備理由及理由矛盾之違法。

六、綜上所述，原判決既有上述違背法令之事項，且其違法情事已影響判決結論，上訴意旨以原判決違背法令，求予廢棄，為有理由。上開違背法令部分未經原審法院審認，仍待原審法院依職權調查證據及釐清相關事實關係，本院尚無從自為裁判，爰將原判決廢棄，發回原審法院另為適法之裁判。

據上論結，本件上訴為有理由，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭