臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第四二八三號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第四二八三號

原告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁總經理

訴訟代理人

景玉鳳律師

複代理人

藺超群律師

被告

甲○○○○○○

右當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：被告甲○○○○○○○於民國八十六年八月間申請為原告特約之醫事服務機構，雙方成立合約約定由被告辦理全民健康保險醫療業務，嗣經原告查獲被告於承辦保險醫療業務期間，有容留不具醫師資格之訴外人黃守仁為保險對象診療處方及虛報醫療費用情事，認其違反全民健康保險法第七十二條及雙方合約第二十條第一項、第二十六條第六款規定，所受領之醫療費用計新台幣（下同）

一、○七六、八四六元為無法律上原因而受有利益，於九十一年七月二十四日發函催告被告於文到十五日內返還該筆款項，未獲置理，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：被告應給付原告一、○七六、八四六元及自九十一年八月十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

㈡被告聲明：駁回原告之訴。

三、兩造之爭點：原告有無將系爭醫療費用款項給付被告？

㈠原告主張之理由：

⒈被告於八十六年八月間申請為原告特約之醫事服務機構，依約應依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，有合約書乙份在卷可稽。又按「私立醫療機構由醫師設立者，該醫師並為其機構之負責醫師」為醫療法第二十四條所明定，本件被告為依據醫療法成立之私人診所，故性質上應係獨資商號。

⒉被告於八十六年九月十七日歇業，雙方合約亦於該日終止，被告先前於承辦本保險醫療業務期間，經查有虛報醫療費用及容留未具醫師資格人員黃守仁為保險對象診療處方等情事，有板橋地方法院刑事判決在卷可稽，故其所受領原告溢付之醫療費用合計一、○四六、八四六元，即無法律上之原因，依法應返還原告。原告於九十一年七月二十四日發函催告被告於文到後十五日內利用所附劃撥單繳回該款項，逾期未繳回時併就未償還部份加計遲延利息予以訴追，被告於同月二十九日受送達，有掛號郵件查單可稽，惟置之不理，依全民健康保險法第七十二條及合約第二十條第二項規定，前開金額應予以退回，並自同年八月十四日起加計利息。

⒊按全民健康保險法第七十二條規定「以不正當行為或以虛偽之証明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰，．．．保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」復依雙方合約第二十條第二項後段「．．．俟審核完竣，如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」又依同合約第二十六條第一項第六款「應可歸責於乙方之事由」，已核付之費用應予追扣。本件被告因容留未具醫師資格人員為保險對象診療、虛報醫療費用，共計一、○七六、八四六元，被告自應返還，並檢附門診費用申請總表，醫療費簽付單、付款明細表及轉帳清單醫療費用付款通知書為憑。

⒋被告於簽訂時即已指定轉帳戶頭，原告撥付之醫療費用以轉帳方式逕行撥入被告之戶頭時，原告即己完成給付之行為，至被告另交由他人領取款項，係其與第三人間權利義務關係，與原告無涉。又原告請求被告自八十六年八月二十一日起（簽約日）至八十六年九月十七日止溢付之費用（被告誤載為七十六年），並無溢請之事實，此由被告申請之門診費用總表可證。

⒌本件被告自九十一年七月二十九日收受催告函件，未於十五日內繳付前開款項，自催告期限屆滿之翌日負擔遲延責任，給付遲延利息，並無不當。

㈡被告主張之理由：被告未於言詞辯論期日到場，依其所提訴狀略為：

⒈被告葉崇翰於七十六年八月十六日至七十六年九月十七日間受僱於黃守仁所設立之聯華及光華診所擔任負責醫師，有合約書為憑。被告於此期間未曾親自向健康保險局請領健保給付，此可自銀行之領款憑條上有無被告之字跡查明。

⒉被告僅負責七十六年八月十六日至七十六年九月十七日止為期一個月之健保費，原告要求上述兩個月全部健保費之溢領部分並不合理，原告查扣前開期間之全部病歷，即可區別被告所應請領之合理給付及黃守仁偽作病歷詐領之給付。另加計利息部分，原告逕以九十一年八月十四日起算亦不合理。

理由

一、被告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，依原告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。

二、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第八條第一項所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」業經司法院釋字第五三三號解釋在案。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第七十二條亦有明文。

三、原告主張被告甲○○○○○○○於八十六年八月間申請為原告特約之醫事服務機構，雙方成立合約約定由被告辦理全民健康保險醫療業務，嗣經原告查獲被告於承辦保險醫療業務期間有容留不具醫師資格之訴外人黃守仁為保險對象診療處方及虛報醫療費用情事，致原告核給八十六年八月二十一日起（簽約日）至八十六年九月十七日止之醫療費用一、○七六、八四六元，葉崇翰業經台灣板橋地方法院判處詐欺罪刑一年二月，緩刑四年之事實，有全民健康保險特約醫事服務機構合約、台灣板橋地方法院八十七年度易字第三七一五號刑事判決影本在卷可稽，且為被告所不爭執，堪認為真實。

四、按被告為醫事服務機構合約之當事人，以不正當行為虛報醫療費用，違反契約義務，依全民健康保險法第七十二條規定，其因此領取之醫療費用，得在其應領費用內扣除，是原告本於公法上不當得利法律關係請求被告返還該醫療費用，自屬有據。被告雖主張其於七十六年（應係八十六年之誤）八月十六日至同年九月十七日受僱於黃守仁擔任聯華及光華診所之負責醫師，於此期間未曾親自向健康保險局請領健保給付云云。惟查被告係以光華診所負責醫師身分與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約，依雙方合約書第十九條約定：「甲方（即原告）撥付醫療費用均採轉帳方式辦理，乙方（即被告）應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後主動通知甲方．．．」本件被告於簽約時即已指定轉帳戶頭，而原告已將八十六年八月二十一日（合約有效起算日）起至八十六年九月十七日止之醫療費用以轉帳方式撥入被告指定之中國信託商業銀行新莊分行00000000000000號帳戶，有轉帳資料卡、門診費用申請總表、醫療費用簽付單、付款明細表及轉帳清單、醫療費用付款通知書等件影本可稽，則原告將醫療費用以轉帳方式撥入被告之帳戶時，即已完成給付，至於被告是否交由他人自該帳戶領取款項，則屬其受領給付後之處分或與第三人間之債權債務關係，不能以此主張未為領取。又本件原告請求被告自八十六年八月二十一日起至八十六年九月十七日止溢付之費用，並非被告所稱二個月之費用，有門診費用總表及醫療費用付款明細表可按，被告主張均無可採。另原告於九十一年七月二十四日發函催告被告於文到後十五日內利用所附劃撥單繳回前開該款項，被告於同月二十九日收受送達，有原告所屬北區分局九十一年七月二十四日健保桃醫字第○九一○○四八○六一號函及掛號郵件查單影本可徵，被告迄未返還，應自催告期限屆滿翌日負給付遲延之責。從而原告本於公法上不當得利之法律關係，請求被告給付一、○七六、八四六元及自九十一年八月十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，即屬正當，應予准許。

五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五第一項前段、行政訴訟法條第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭審 判 長 法 官　鄭忠仁