臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○即劉添萬

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

劉承斌律師（兼送達代收人）

複代理人

李基益律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：緣原告以其於民國（下同）84年3 月1 日與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，承辦全民健康保險醫療業務。經被告於85年9 月18日、19日、10月7 日、9 日派員訪查原告及保險對象，發現有病歷記載不實及虛報醫療費用等情事，乃依全民健康保險法第72條規定，於86年2 月4 日以健保醫字第86003083號函（下稱原核定函）原告，處以該醫療費用2 倍罰鍰，並依上開合約第29條第1 項規定，停止特約2 個月。原告申請複核，經被告86年3 月8日健保醫字第86003842號函（下稱複核函）仍維持原核定。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請審議，經該會以權字第10507 號審定書，將原核定函關於保險對象賴阿鳳、林阿根及楊登旺醫療費用之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。原告不服，於87間提起訴願及再訴願，遞遭決定駁回，並向改制前行政法院提起行政訴訟，經行政法院就保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用罰鍰部分，認定原告之訴為無理由而以87判字第2778號判決駁回確定在案，嗣原告提起再審之訴，亦遭行政法院89年度判字第1052號判決駁回確定。另被告原核定關於停止特約部分及保險對象賴阿鳳、林阿根及楊登旺醫療費用罰鍰部分，行政法院以87年12月31日87年度裁字第1490號裁定駁回確定在案。今原告復以被告原核定違法，遂提起本件給付訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告新臺幣（下同）8,569,362 元。

㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。

三、兩造之主張：

甲、原告主張之理由：

一、85年9 月及10月被告派員訪查原告診所病患10餘人，且影印病歷。嗣於86年2 月4 日以原核定函表示原告診所有詐領之不法行為。雖經原告申請複核，但被告以86年3 月8 日複核函，仍認定原告診所所出示之具有病患簽章、捺指紋證明書不足以推翻病患原供詞，而維持原核定。嗣被告以86年4 月7 日健保醫字第86007173號函以「違約事證明確」為由，拒絕原告暫緩停約之申請。而健保爭審會亦派員於86年5 月訪查，作成權字第10507 號審定書撤銷原核定函關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分，由被告另為適當之核定，其餘申請審議駁回。另雲林縣衛生局依被告之證據，欲令原告診所停業，但經原告提起訴願後，經雲林縣衛生局實地訪查探知真相，乃以89年10月23日89府衛三字第8937019966號函撤銷原科處原告停業1 個月處分。由於被告專權獨斷，致令原告診所於金錢、名譽損失匪淺，故原告向監察院陳情，因而有衛生署93年11月2 日衛署健保字第0932600388號函之答覆。而且原告認為被告原核定函中停止特約部分是行政處分，因被告限制原告在停約期間看診病患，所以此部分之性質是行政處分。

二、由被告原核定函、複核函、及前揭審定書，可知被告與健保爭審會之作法，與前揭衛生署函文所稱「對醫療院所有利及不利之情形，一律加以注意」完全背道而馳，被告以斷章取義方式來隱瞞對原告診所有利之證詞，諸如被告原核定函就未曾出現複核函中林阿根、賴阿鳳的說詞及審定書中黃曾金里自承檢驗所及檢驗結果乙事，若被告公正，則應讓原告有充分說明的機會，為何不將全部訪視之內容盡述於原核定函？而健保爭審會既然以被告的採證作出審定，就必須明示黃曾金里所作檢查的檢驗所名稱及報告，惟健保爭審會非但訪查未遇，甚至連證物都拿不出來。

三、前揭衛生署函文指出「訪查人員均儘量取得與案件有關之佐證資料或物證」，然遍觀被告原核定函、複核函、及前揭審定書，除了患者之答詞外，並無其他證據。曾有中部某公立醫院科主任撰文刊登於自由時報，批評被告僅以病患之回憶作證據，甚為不公。此與被告複核函中林阿根的供詞，就被告所握有的申報資料，即可斷定其言失真，然被告非但不查，反而深信不疑，遑論被告複核函中賴阿鳳所謂的健保前檢驗次數正確與否，與審定書中黃曾金里之自承檢驗所乙事相符。另被告未交代保險對象於醫療院所就診時必須牢記所接受之任何檢查（包括日期、次數及項目），或未索取報告單以備查詢，即以病患之記憶作為證據，是被告實已事前預設立場。

四、前揭衛生署函文第2 頁第5 至8 行所述文字，在被告原核定函、複核函中從未出現其他公職人員或公正人士證明被告訪查程序合法之文件。在被告複核函中稱原訪查紀錄均經保險對象確認無誤後簽章，但在審定書第6 頁第5 、6 行記載所訪4 人皆表示不識字，既不識字則該受訪者如何確認？無怪乎健保爭審會審定書針對被告所訪查4 人，就有3 人之部分被撤銷，高達75% 的撤銷率，代表被告在訪查過程中，非但沒有善盡詳細解說之義務，甚或有誤導之嫌。

五、在前揭審定書第6 、7 頁描述所訪4 人答詞中，皆可發現「好像」「印象中」「可能」等用詞，則表示該些病患並不能肯定其記憶的可靠性。縱使該審定書第6 頁中強調在訪查時所遇對象雖年事較高，惟精神狀況均佳、理解力甚強，然卻未出示相關文獻、調查或統計以證明記憶力與精神佳、理解力強之間有絕對的關係。更何況抽血檢驗在醫療普及下是相當的便利，舉凡大小醫療院所，乃至檢驗所，只要具備生化分析儀器，則無一不可為之，故患者對於何時、何地及次數之檢驗，鮮少記得一清二楚，不若開胸手術或心導管檢查等等之類，令人終身難忘。是以要病患確實指出何時何地作檢驗，甚至次數之多寡，實在強人所難，更可能導致張冠李戴。又患者黃曾金里自承檢驗所乙事之相關證物，依前揭衛生署函文所示，於85年10月時即應由被告取得，可是被告從未提起此事，甚至連健保爭審會更拿不出證據。另患者許施敏在被告訪查前於原告診所最後一次驗血日期為85年5 月22日，距離被告訪查之日期為4 個月又15天，原告造訪該患者之日期與健保爭審會訪查日期距離約3 個月，又該訪查對象於86年3 月26日在原告診所抽血檢查，且報告單有該病患捺印指紋，時距健保爭審會訪查時間僅1 個月又15天。詎料許施敏竟指稱有抽血但不知有結果，難道其在捺印指紋時沒有看到報告單？僅1 個月又15天就將事實真相忘掉一半。許施敏竟然忘記曾給予原告簽章、捺印指紋之證明書，才3 個月之距，其就忘記該事，那麼忘記時日更久之事則不足為奇。從上述時距之長短以影響到許施敏記憶之正確性，則可認定其言不足採信。

六、在審定書第4 頁第4 行，患者許施敏既已表示忘記抽血日期，則自無從確定其在被告訪查前有無抽血檢驗，而用「可能」兩字，無非是自圓其在被告訪查時之答詞。另林姓患者表示給予被告之證明書所載內容不知所指為何。且楊姓病患亦表示證明書怎麼來的已不記得，但上述2 人均為健保爭審會撤銷原核定。相較之下，許施敏亦表示忘記證明書如何來的，然而健保爭審會非但罔顧上開林、賴、楊3 人以記憶作證被推翻之事實，反而更以許施敏不確定之答詞來處罰原告。查所有受訪查而承認在原告診所抽血檢驗之患者供詞，即可證明原告診所備有生化分析儀。若依經驗法則，鮮少備有儀器之醫療院所會任由病患到檢驗所檢查，而不囑咐病患到該院所檢查。若黃曾金里表示到檢驗所檢查，則必有檢查報告及檢驗所名稱，可是健保爭審會卻未出示證物。所以許施敏與黃曾金里2 人之供詞疑點甚多，自不得作為判決之依據。前行政法院對於黃曾金里自承在檢驗所抽血檢查之相關證物毫無交待，僅提及有被告訪查記錄可稽，焉有案情未明之前，嫌犯已自承以下落不明文兇器作案，而司法單位卻不積極搜尋，以利案情之判斷，前行政法院是以健保爭審會決定書內容來推斷許施敏之意，但原告已指出健保爭審會竄改了不利於被告之許施敏答詞，前行政法院不當引用經健保爭審會移花接木後的用詞來判定許施敏乙案，實屬荒謬。

七、以回憶作為證詞會有某種程度上的誤差，尤其是對非重大事件的回憶更是模糊，再加上年紀大的人往往記性不佳，此為執法人員應有的基本認知。相較之下，病歷的記載係在病患就診結束時即已完成，其可信度遠高於人的回憶。又何況被告來影印受訪者病歷之前，並未通知原告，自無竄改病歷之可能。故被告以可信度較低的回憶來判定可信度高的病例作假，實在本末倒置，所以才會有被告、健保爭審會、雲林縣衛生局產生不同的認定。又被告所製作之公文書內容，僅就病患之記億為據，非但未加查證，更無其他佐證。而健保爭審會卻作出不同之認定，加上前皆雲林縣衛生局函文，三者皆為公文書，則何者為真實？故可知以病患之記億為內容的公文書，雖經簽章，但無其他佐證，仍不能推定為真。

八、被告訪查原告診所及患者之初衷，明述於該訪查報告首頁，計有4 大疑點：㈠給最高天數㈡給最高劑量㈢皆為肝功能異常及高血脂㈣當天報告、當天開藥。其中上述㈠、㈣已由被告兩次訪查結果得以澄清。而上述㈡，由於個人所學及經驗不同，在劑量上多寡之認知自有差異，若審查者認為不妥，可依其意核刪，而由處方者在行申複，此乃正常管道，並無疑處。至於上述㈢，檢查結果是由生化儀器分析後列印出來，非原告所能操控。何況販賣該儀器之公司亦於被告在85年調查時，曾出示原告診所購買之證明。然被告核定原告診所停約之內容無關乎其訪查原意，反而以病患之錯誤回憶作為依據，尤其就被告所屬南區分局87年2 月開會紀錄內容而言，其第1 次所查8 人中，僅2 人描述與病歷略有出入，並未達半數以上，就算兩次訪查之加總而言，異於病歷者亦未過半。

九、原告診所自84年3 月1 日辦理健保門診至85年10月，共計20個月，每月約有200 至250 人次之慢性病，當時被告強調「狀況許可下，儘量予慢性病患長天數藥量，可節省健保診察費及病患掛號費」。設若原告著眼於利益，將30日及15日皆改為7 日或3 日，則每月可多出400 人次以上之診察費及掛號費，則20個月共可多得2,160,000 元，此亦為名正言順。詎料經被告訪查後，宣稱原告詐領2,200 元。兩者金額之差可達千倍以上，若非原告遵循健保政策，則原告豈有棄名正言順之大財，而去貪違約犯法之小贓，但被告卻昧於有利原告之事實，而以積非成是之謬論，認定原告診所作假。

十、健保爭審會所以再查，乃因原告所附證明內容未詳述次數及日期，於此原告已表示過，其並未拿出相關之調查、統計或文獻，以昭公平，反而為了本案量身定造出對被告有利之方法，即要求病患答出正確檢驗次數及日期，但僅得次數卻無相對日期，故健保爭審會撤銷原核定林姓、賴姓、楊姓3 保險對象之罰鍰部分，並要求被告再查明後，另行處理。然時至今日，被告除了歸還上述3 人之檢查費及罰款後，亦再無處理，此表示原告診所申報上述3 人檢查次數及日期是正確的。

、前揭審定書之內容應依其訪查所得之內容為據，但經原告比對後，卻發現健保爭審會以移花接木之法扭曲病患之原意，來達成護短之目的，茲就健保爭審會訪查所得內容比較之：

㈠林阿根謂「有看到檢驗報告，但結果為何，則看不懂」㈡楊登旺表示「有抽血，忘了日期，至於有無檢驗結果，不知道」㈢許施敏稱「不記得抽血次數，因不識字，不知有檢驗結果」。上述3 人都說不識字，且原告診所的檢驗單上只列印英文及阿拉伯數字，渠等自然看不懂，而結果須由原告告知。又該3 人之檢查皆是原告認為有必要，故項目少，不若其他病患主動要求12項之檢查。又檢驗單面積甚小，無法與檢驗所制式之檢驗單相比，所以當原告拿著檢驗單向其解釋時，由於其不識字，且檢驗單面積小，因而可能導致其誤認沒有檢查報告。所以按照健保爭審會訪查內容而言，該3 人之意思相去不遠，但審定書卻有天壤之別，這由於當時醫療院所只能申複到健保爭審會，且無法取得訪查報告全文，故醫療院所只有含冤接受被告與健保爭審會斷章取義之詞。今原告提起行政訴訟，得以閱覽被告及健保爭審會之文件，而得知被告係以病患不可靠的記憶作為裁罰原告的依據，而健保爭審會亦予以維持，毫無公平可言。

、被告應給付原告因86年4 月、5 月被停約的損失，以84年3月至85年10月原告診所向被告全部申請金額之月平均值乘以2 ，再加上84年就診人數之月平均數的掛號費及部分負擔費乘以2 ，共計2,856,454 元，詳原告所附84年、85年被告扣繳憑單影本及原告之中國農民銀行存摺影本（帳戶內登錄之84年、85年被告應給付款）。又依契約公平原則，原告與被告兩造係對等，被告以未經證實之病患供詞，即恣意處分原告診所停止特約，依兩造契約內容，被告有違約之行為，必須賠償原告診所損失金額之2 倍金錢，計5,712,908 元。兩者總計8,569,362 元。

乙、被告主張之理由：

一、原告逕行請求被告給付金額洵非適法。按「行政訴訟法第8條第1 項固規定人民對於因公法上原因發生之財產上之給付，得提起給付訴訟，請求行政機關給付。惟此一般給付之訴，乃在於實現公法上給付請求權而設，同法第5 條所規定人民得訴請行政機關為一定之行政處分之課予義務訴訟亦同。惟一般給付訴訟，相對於其他訴訟類型，特別是以「行政處分」為中心之撤銷訴訟及課予義務訴訟，具有「備位」性質。從而，若其他訴訟類型得以提供人民權利救濟時，即無許其提起一般給付訴訟之餘地。再就立法意旨觀之，若須經行政機關作成行政處分，始予以給付之事項，許其取巧逕行提起一般給付訴訟，則無異免除審查行政處分合法性須遵守之訴願前置主義，而使原本可提起撤銷訴訟或課予義務訴訟之事件，皆將遁入一般給付訴訟領域。當事人亦可能藉由提起一般給付訴訟來規避課予義務訴訟較多之訴訟要件。因此，欲提起一般給付訴訟，須以該訴訟請求毋庸由行政機關裁量，作成行政處分，而得直接行使給付請求權者為限，如按其所依據實體法上之規定，尚須先經行政機關核定其給付請求權者，則於提起一般給付訴訟之前，應先提起課予義務訴訟，請求行政機關作成該特定之行政處分。另觀行政訴訟法第8 條第2 項規定：『前項給付訴訟之裁判，以行政處分應否撤銷為據者，應於依第4 條第1 項或第3 項提起撤銷訴訟時，併為請求』，是有關人民申請金錢給付，須由行政機關先行審核，依法裁量，作成核准處分者，於行政機關拒絕申請時，申請人須先循序提起課予義務訴願及課予義務訴訟，請求判令行政機關作成核准處分，而不得直接提起給付訴訟。」最高行政法院93年裁字第125 號著有裁定。又「乙方申請之醫療費用，甲方得採『抽樣方式審查』，其審查作業依全民健康保險醫療費用審查作業要點規定辦理」、「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於『核定通知』到達之日起60日內，列舉理由申請複審」兩造所簽定之合約第21及22條定有明文。而依全民健康保險法第52條之規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床及實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之」所發佈之相關審查辦法，例如全民健康保險醫療費用審查作業要點、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法等，則規定原告所提出之申請須經行政及專業2 部分之審查，其中專業審查又須按一定之比率抽查，且專業審查部分須由具有臨床及實際經驗之醫藥專家所組成之醫療服務審查委員會審查，被告再依上開行政及專業2 部分之審查結果，依一定之回推方式回推計算所核定之點數，再依當時之金額及點數之標準，計算實際應給付之金額，從而，被告給付醫療費用予醫療院所前，須經繁複之審查、計算等程序後，再正式為核定之通知，若醫療院所對上開核定無異議，被告始依上開核定通知所核定之金額給付款項（原則上若已先為暫付，則僅補付差額），按諸前揭最高行政法院裁定之法旨，自不容原告逕行提起給付之訴，而脫免專業醫事人員之專業審查及被告之行政審查，故而，原告逕行請求被告給付金額確非適法。

二、原停止特約處分所認定之原告有虛報生化學檢查費用及病歷記載不實之事實並無違誤：

㈠原告起訴主張其於85年間申報保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用時並無病歷記載不實及虛報檢查費用之事實，故被告以原告違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7 款及全民健康保險特約醫事服務機構合約第29條第1項之規定，停止特約2 個月（自86年4 月1 日起至86年5 月31日止）係違法，並進而請求被告賠償其被停約損失之兩倍金額為其論據云云，然原告早於87年間就本件爭議提出訴願、再訴願，並向改制前行政法院提起行政訴訟，其中停止特約部分雖以非行政處分為由，而申報保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺醫療費用罰鍰部分以行政處分不存在為由，經改制前行政法院87年度裁字第1490號裁定以程序不合法而駁回原告此部分之主張；惟申報保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用罰鍰部分則經改制前行政法院87年度判字第2778號實體審理後，判決認定被告此部分罰鍰之行政處分合法而以無理由判決駁回確定在案，嗣後原告又提再審之訴亦遭駁回確定，有改制前行政法院87判字第2778號及89年度判字第1052號判決影本可稽。故而，原告雖一再提出許施敏、黃曾金里等2 位保險對象之自行訪查證明書，證明確曾在原告之診所驗血，然原告是否有病歷記載不實及向被告虛報生化檢查費用之違規情事，業經改制前行政法院之判決確定在案，原告再為相反之主張自非合法。且保險對象許施敏、黃曾金里於被告所屬南區分局業務訊問時均證稱：未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪查訪問紀錄可稽。此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，足資證明該文書之形式上真正與實質上真正，而保險對象許施敏固於爭審會複查時，陳稱：曾在甲○○○○抽過血，但不知有檢驗結果等語，為原告有利之證明。然病患抽血檢驗之目的，無非在瞭解其診療之病因或病情，倘許施敏已作抽血檢驗，豈有不探知其結果或查問病因病情之理。顯然其於健保爭審會之陳述，與常情有異，不符經驗法則，自難令人置信。且保險對象黃曾金里之病歷影本並無相關之就診記錄，且病歷上有標示檢驗數值處，均係採黏貼方式，該黏貼單上不僅未標記檢驗日期，亦無檢驗人員之簽名，顯係臨訟矯飾製作，難以為憑。

㈡另原告亦一再質疑被告調查人員所製作之訪視報告有偏頗之疑，惟被告之調查人員與原告素不相識，彼此更無嫌隙，且其所製作之訪視報告對其考核更無任何影響，該等調查人員實無偏頗之必要，且被告調查人員所為之訪視紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1款規定推定為真正，而原告雖事後提出數位保險對象之陳述，以證明其無虛報藥費情事，惟其等與原告有地緣關係，且其等陳述內容顯與被告所作筆錄不符，應屬事後卸責之詞，不足憑採。況原告曾於86年9 月及87年3 月分別向行政院衛生署訴願委員會提起訴願及再訴願，並以同一主張質疑被告之訪談記錄之可信度，而行政院衛生署為明真相，特別就原告質疑其受訪紀錄可信度部分，派員向當初之受訪人進行再複查，經複查後，訴願機關均仍認為受訪紀錄為真實，此亦有行政院衛生署訴願委員會87年3 月4 日衛署訴字第86045457號決定書可稽。從而，原告於本件訴訟持同一事實理由，主張被告之停止特約2 個月違法顯非的論。

三、原告被處以停止特約2 個月之處分，於法並無不合。按「以不正當之方法或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險費事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領取費用內扣除」、「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約1 至3 個月」、「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條、第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰兩倍醫療費用、停止特約1 至3 個月或終止合約」全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、全民健康保險特約醫事服務機構合約第29條第1 項定有明文。申言之，以虛偽之證明申報醫療費用者，保險人即應停止特約1 至3 個月，而經查保險對象許施敏、黃曾金里於被告所屬南區分局業務訊問時均證稱未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽，但原告卻以不實病歷記載虛報就診保險對象之生化檢查醫療費用，此等事實業經歷次行政爭訟程序中再三確認，況原告因不服被告86年3 月8 日健保醫字第86003842函號所為之核定，而向健保爭審會申請審議時，該會權字第10507號審定書最後將賴姓、林姓、楊姓保險對象自兩倍罰鍰處分中予以剔除，惟綜觀其理由無非係賴姓、林姓、楊姓保險對象所自承之抽血次數較申請人申報醫療費用之次數為少，故作為本件罰鍰計罰標準之實際虛報醫療費用之金額尚有疑義，而應將原告「所虛報及確實施予抽血檢驗所申報之醫療費用自有區分查明再予論處之必要，爰將原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定」，但仍認為「原核定認申請人有虛報醫療費用情事，固非無據」。故而前揭審定書關於停止特約之核定最後仍認定「綜上所述，本件申請人不僅未對許姓及黃曾姓保險對象施予抽血檢驗卻申報醫療費用，其對前開賴姓、林姓及楊姓保險對象雖曾施予抽血檢驗，惟其施行次數較實際申報次數少，洵堪認定，申請人確有前開以不實病歷記載虛報本件5 位保險對象生化檢查醫療費用之情事，原核定依前揭規定處以停止特約2 個月於法並無不合，應予維持」。顯見認定停約2 個月之違規事實仍係原告虛報5 位保險對象之生化檢查醫療費用，從而被告維持原停約2 個月之核定並無裁量濫用之情，況以虛偽之證明、陳述詐騙申請醫療費用，不僅有民事賠償責任，更已構成刑事責任，其違法態樣更非輕微，被告未以最重之訂約3 個月科處，而以折衷之2 個月處斷，自亦無裁量濫用之情。

四、原告主張「因停約所造成之損害額」之計算依據暨方式均非合法：

㈠按所謂因停約所造成之損害應係指於違法停約期間全民健康保險之保險對象向特約醫事服務機構請求提供醫療服務時，該特約醫事服務機構原得向保險人即被告請領之給付金額。故原告不得泛以「本診所向健保局全部申請金額之月均值」為依據，而應提出停約期間實際看診之所有病患資料，並扣除病患自費看診以及病患非保險對象之部分始為實際上所受之損失，且除非原告能證明於停約期間該診所完全處於停診狀態，否則原告之主張「再加上84年就診人數之月均數的掛號費及部分負擔」，顯屬重複請求。至於原告請求賠償實際損失之2倍金額所獲得損害以外之利益更屬無由。

㈡全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定，保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人至少得予以停止特約1 個月。因此原告最多僅受有1 個月之停約損失。職是，原告主張共計2 個月之停約損失，顯屬無稽，要無可取。

理由

壹、程序方面：本件原告起訴後，被告之代表人已由劉見祥變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。

貳、實體方面：

一、本件原告起訴主張被告於85年間派員訪查原告病患及影印病歷後，以原核定函認原告有詐領不法行為，處以原告虛報醫療費用2 倍罰鍰及停止特約2 個月，經原告申請複核，被告仍維持原核定，並拒絕原告暫緩停止特約之申請，嗣原告向健保爭審會申請審議，經該會以權字第10507 號審定書，將原核定函關於保險對象賴阿鳳、林阿根及楊登旺醫療費用之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。惟雲林縣衛生局依被告之證據，欲令原告診所停業，但經原告提起訴願後，經雲林縣衛生局實地訪查探知真相，乃以89年10月23日89府衛三字第8937019966號函撤銷原科處原告停業1 個月處分。由於被告專權獨斷，致令原告診所於金錢、名譽損失匪淺，原告認被告原核定函有諸多違法之處，健保爭審會亦味於事實而護短，故請求被告應給付原告86年4 月及同年5 月被停止特約之損失，並依契約公平原則，請求被告賠償原告該損失2倍之金額云云。

二、被告則以被告給付醫療費用予醫療院所前，須經繁複之審查、計算等程序後，再正式為核定之通知，若醫療院所對上開核定無異議，被告始依上開核定通知所核定之金額給付款項不容原告逕行提起給付之訴，而脫免專業醫事人員之專業審查及被告之行政審查，原告逕行請求被告給付金額確非適法。又被告於原核定函所為停止特約處分所認定之原告有虛報生化學檢查費用及病歷記載不實之事實並無違誤，原告早於87年間就本件爭議提出訴願、再訴願，並向改制前行政法院提起行政訴訟，其中停止特約部分雖以非行政處分為由，而申報保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺醫療費用罰鍰部分以行政處分不存在為由，經改制前行政法院87年度裁字第1490號裁定以程序不合法而駁回原告此部分之主張；惟申報保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用罰鍰部分則經改制前行政法院87年度判字第2778號實體審理後，判決認定被告此部分罰鍰之行政處分合法而以無理由判決駁回確定在案，嗣後原告又提再審之訴亦遭駁回確定，則原告雖一再提出許施敏、黃曾金里等2 位保險對象之自行訪查證明書，證明確曾在原告之診所驗血，然原告是否有病歷記載不實及向被告虛報生化檢查費用之違規情事，業經改制前行政法院之判決確定在案，原告再為相反之主張自非合法。又原告向健保爭審會申請審議時，該會權字第10507 號審定書最後將賴姓、林姓、楊姓保險對象自兩倍罰鍰處分中予以剔除，惟綜觀其理由無非係賴姓、林姓、楊姓保險對象所自承之抽血次數較申請人申報醫療費用之次數為少，故作為本件罰鍰計罰標準之實際虛報醫療費用之金額尚有疑義，而應將原告「所虛報及確實施予抽血檢驗所申報之醫療費用自有區分查明再予論處之必要，爰將原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定」，但仍認為「原核定認申請人有虛報醫療費用情事，固非無據」。故而前揭審定書關於停止特約之核定最後仍認定「綜上所述，本件申請人不僅未對許姓及黃曾姓保險對象施予抽血檢驗卻申報醫療費用，其對前開賴姓、林姓及楊姓保險對象雖曾施予抽血檢驗，惟其施行次數較實際申報次數少，洵堪認定，申請人確有前開以不實病歷記載虛報本件5 位保險對象生化檢查醫療費用之情事，原核定依前揭規定處以停止特約2 個月於法並無不合，應予維持」。顯見認定停約2 個月之違規事實仍係原告虛報5 位保險對象之生化檢查醫療費用，從而被告維持原停約2 個月之核定並無裁量濫用之情。因此，原告被處以停止特約2 個月之處分，於法並無不合，又原告主張「因停約所造成之損害額」之計算依據暨方式均非合法等語資為抗辯。

三、本件原告於84年3 月1 日與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，承辦全民健康保險醫療業務。經被告於85年9 月18日、19日、10月7 日、9 日派員訪查原告及保險對象，發現有病歷記載不實及虛報醫療費用等情事，乃依全民健康保險法第72條規定，於86年2 月4 日以原核定函，處以該醫療費用2 倍罰鍰，並依上開合約第29條第1 項規定，停止特約2 個月。嗣原告申請複核，經被告於86年3 月8 日以複核函維持原核定。原告不服，向健保爭審會申請審議，經該會以權字第10507 號審定書，將原核定函關於保險對象賴阿鳳、林阿根及楊登旺醫療費用之罰鍰部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定；其餘申請審議駁回。原告不服，於87間提起訴願及再訴願，遞遭決定駁回，並向改制前行政法院提起行政訴訟，經行政法院就保險對象許施敏、黃曾金里醫療費用罰鍰部分，認定原告之訴為無理由而以87判字第2778號判決駁回確定在案，嗣原告提起再審之訴，亦遭行政法院89年度判字第1052號判決駁回確定。另被告原核定函關於停止特約部分及保險對象賴阿鳳、林阿根及楊登旺醫療費用罰鍰部分，經改制前行政法院以87年12月31日87年度裁字第1490號裁定認停止特約部分非行政處分；申報保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺醫療費用罰鍰部分行政處分不存在為由，以程序不合法而駁回原告此部分之主張等情，有原核定函、複核函、健保爭議會審定書、行政院衛生署決定書、行政院決定書、改制前行政法院87年度判字第2778號判決書、89年度判字第1052號判決書、87年度裁定第1490號裁定等附卷可參，並經本院調閱上揭健保爭審會審議卷、行政院衛生署訴願卷、行政法院87年度判字第2778號卷等在卷可參，並為兩造所不爭，自堪信為真正。則依上述原告與被告就原核定函之爭議過程可知，本件原告與被告間就原核定函之爭議，有關申報保險對象許施敏及黃曾金里醫療費用罰鍰部分，既經改制前行政法院87年度判字第2778號實體審理後，判決認定被告此部分罰鍰之行政處分合法而以無理由判決駁回確定在案，且原告所提再審之訴亦遭駁回確定，此部分之事實即應受上開判決所羈束，原告就此部分雖一再提出許施敏、黃曾金里等2 位保險對象之自行訪查證明書，證明確曾在原告之診所驗血云云，惟與上揭確定判決為相反之主張，即非可採。又有關停止特約既經原告提起上揭行政訴訟後，經改制前行政法院以裁定認該停止特約係依合約規定予以停止特約行為，非屬行政處分而駁回原告之請求，因此，就此個案本院應在此前提下，審酌被告原核定函就停止特約部分是否有違反兩造合約之規定。

四、按「以不正當之方法或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險費事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領取費用內扣除」、「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約1 至3 個月」、「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條、第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰兩倍醫療費用、停止特約1 至3個月或終止合約」全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、全民健康保險特約醫事服務機構合約第29條第1 項定有明文。則由上揭兩造合約規定可知，以虛偽之證明申報醫療費用者，保險人即應停止特約1 至3 個月，本件原核定函核處原告停止特約期間為2 個月，尚在上揭合約規定範圍內，合先敘明。

五、次查本件原告經被告停止特約2 個月之基礎事實為原告就保險對象即病患賴阿鳳、林阿根、楊登旺、黃曾金里、許施敏等人，以不實病歷記載虛報生化檢查醫療費用情事，此有原核定函、複核函及健保爭審會權字第10507 號審定書在卷可參。有關保險對象許施敏、黃曾金里於被告所屬南區分局業務訊問時均證稱未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽，但原告卻以不實病歷記載虛報就診保險對象之生化檢查醫療費用，此等事實業經歷次行政爭訟程序中再三確認，且該部分原告確有違規而遭被告處以罰鍰確定事實，業經判決確定，原告即不得再予爭執，則本件原告既有上揭違規情事，且此部分之事實，業經法院判決確定認定確屬實在，被告依兩造上揭合約規定對原告予以停止特約核定，自無不合。至有關保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺部分，雖經原告向健保爭審會申請審議時，經該會權字第10507 號審定書最後將上揭賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人，自兩倍罰鍰處分中予以剔除，惟綜觀其理由無非該3 名保險對象所自承之抽血次數較申請人申報醫療費用之次數為少，故作為本件罰鍰計罰標準之實際虛報醫療費用之金額尚有疑義，而應將原告「所虛報及確實施予抽血檢驗所申報之醫療費用自有區分查明再予論處之必要，爰將原核定關於賴姓、林姓及楊姓保險對象之罰鍰部分撤銷，由原核定機關查明後另為適當之核定」等情，但上揭審定書仍認為「原核定認申請人有虛報醫療費用情事，固非無據」。故而上揭審定書關於停止特約之核定最後仍認定「綜上所述，本件申請人不僅未對許姓及黃曾姓保險對象施予抽血檢驗卻申報醫療費用，其對前開賴姓、林姓及楊姓保險對象雖曾施予抽血檢驗，惟其施行次數較實際申報次數少，洵堪認定，申請人確有前開以不實病歷記載虛報本件5 位保險對象生化檢查醫療費用之情事，原核定依前揭規定處以停止特約2 個月於法並無不合，應予維持」。顯見上揭審定書認定停止特約2 個月之違規事實仍係原告虛報上揭5 位保險對象之生化檢查醫療費用。故本院應審究者乃上揭健保爭審會就有關賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人此部分之認定是否有違誤而致影響被告原核定函所為停止特約2 個月核定之結論。

六、茲據被告原核定函所載原告就保險對象賴阿鳳、林阿根違約情事略以，賴阿鳳、林阿根保險對象表示，85年原告未曾施予血液檢查，惟原告卻於其病歷不實記載賴阿鳳85年1 月16日及85年6 月5 日；林阿根85年4 月7 日及85年7 月13日生化檢查結果之數據，並向被告申報該項醫療費用等語。就保險對象楊登旺違約情事略以，楊登旺保險對象表示，原告未曾施予血液檢查，惟原告卻於其病歷不實記載84年8 月14日、84年11月15日、85年4 月13日及85年7 月1 日生化檢查結果之數據，並向被告申報該項醫療費用等語。參以被告作成上揭原核定函前，被告所屬南區分局曾於85年9 月18日、同年月19日、同年10月9 日對保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人訪查，訪查時賴阿鳳陳述略以，我今年未在該診所驗血過等語；林阿根陳述略以，我確定我只在84年農曆潤8月時，在該診所作過乙次驗血檢驗，當天抽血後，我人仍在該診所內打點滴，點滴未打完時，檢驗所即送報告回診所，當場醫師有向我解釋報告內容，並開立內服藥給我等語；楊登旺陳述略以，我在甲○○○○看病至今從未補過差額，故我記得我自健保開辦迄今，並未在該診所作過抽血檢驗等語，以上有原核定函及被告南區分局業務訪查訪問紀錄3 份附卷可參，此核與原告就上揭保險對象向被告申報醫療費用確有不符情事。復參以經原告不服被告所為原核定函及複核後，向健保爭審會提起爭議審議，經健保爭審會於86年5 月9日，訪查保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人，訪查時據賴阿鳳陳述略以，勞保時代有在該診所做過抽血檢查，健保開辦以後，好像有1 次因為肝不好，在該診所抽過1 次血，健保局85年9 月18日訪查訪問紀錄內容確實是我說的，而且是事實等語；林阿根陳述略以，印象中我84年間未曾在該診所抽過血，85年間只在該診所抽過1 次血，該次抽血係因為診斷需要而施行等語；楊登旺陳述略以，我84年間印象中有抽過1 次血，另85年間，曾於甲○○○○抽血2 次等語，以上有健保爭審會訪查訪問紀錄3 份附卷可按，則由以上賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人陳述可知，亦與原告向被告申報彼等實際醫療費用確不相符。至原告雖曾檢據賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人出具之證明書向被告就原核定函申請複核，惟參以上揭證明書內容、格式均屬相同，顯係出自同一人之字跡，且並未明確詳載各保險對象實際至原告處就診之次數及時間，況賴阿鳳、林阿根、楊登旺於健保爭審會為上揭訪查時，彼等分別就詢及上揭證明書時，陳略意見略以，因為我不識字，所以該證明書內容不是我寫的，但是我捺指印及蓋章的，該證明書內容只能證明勞保時代確實曾在甲○○○○抽過血，但是健保開辦以後，好像只有在該診所抽過1 次血等語（賴阿鳳）；我1 個字都不會寫，該證明書不是我寫的，該證明書所提到我有在該診所抽血做過生化檢查等語，我不知道所指為何等語（林阿根）；該證明書內容都是事實，但這張證明書是怎麼來的，我已經不記得了等語（楊登旺），以上亦參見上揭健保爭審會訪查訪問紀錄。綜參以保險對象賴阿鳳、林阿根、楊登旺等人之上揭被告南區分局及健保爭審會所作之訪查紀錄雖前後略有未符之情，然據彼等於健保爭審會之訪查紀錄可知，原告就上揭賴阿鳳等3 名保險對象向被告申報醫療費用次數，仍有較彼等所陳述之實際抽血次數為多之情事。至原告所提出之證明書並未詳載上揭保險病患實際至原告處就診情形，難認依上揭證明書即可證明上揭病患實際就診之情，與原告向被告申報之醫療費用相符，又上揭證明書復有上揭瑕疵可指，尚不足為原告有利之認定。則在此證據取捨確屬不利原告之情形下，被告原核定函及複核函認定原告有虛報賴阿鳳、林阿根、楊登旺等病患醫療費用情事，即非無據；健保爭審會依此認原告確有以不實病歷記載虛報本件5 位保險對象生化檢查醫療費用情事，被告原核定處以停止特約兩個月之結論，於法並無不合，亦難認有何違誤之處。因此被告據以依兩造合約第29條第1 項規定，停止原告特約2 個月，即難認有違反兩造合約規定或有何違法之處。

七、至原告雖主張雲林縣政府曾以89年10月23日89府衛三字第8937019966號函撤銷原科處原告停業1 個月處分云云，然此係雲林縣政府之行政處分，核與本件被告就原告違反兩造合約規定所為之停止特約2 個月之核定依據不同，無從依此為原告本件有利之認定。另原告申請本院向雲林縣衛生局調閱有關賴阿鳳、林阿根、楊登旺、黃曾金里、許施敏等人之訪問紀錄，然參酌上揭訪問紀要製作日期為89年5 月26日，距離被告於原核定函前所為初次詢問彼等時間已逾3 年多，時間已經久遠，且上揭受訪人對於所受詢問「84、85年間至甲○○○○大約抽血幾次」問題，分別回覆略以，已事隔太久，忘了抽幾次血等語（楊登旺）；患者不語，均由其夫代答等情（黃曾金里）；已忘記了，只記得有去拿藥抽血，妳要知道次數，可去劉醫師處查病歷即可等語（許施敏）；已忘記，只記得有抽血而已，想知道可至劉醫師診所查病歷等語（賴阿鳳）；百分之百有抽血，至於幾次已經忘記了等語（林阿根），有上揭訪問紀錄5 份附卷可參，則以上揭病患所述均屬不記得、不確定之陳述，且上揭訪問時間，距離該等病患就原告本件虛報醫療費用之就診日期亦已相隔多年，彼等對於多年前就診情形有記憶不清或模糊之情，乃屬人之常情，因此上揭訪問紀要亦不足為本件原告有利之認定。

八、此外，原告就本件被告對原告因違反兩造合約約定而被停止特約2 個月之核定，有何違法或不實情事，並未舉證以實其說，尚不足為原告有利之認定。從而，被告以原告確有虛報醫療費用情事，依兩造合約第29條第1 項規定，在合約規定停止特約1 至3 個月之範圍內，予以停止特約2 個月之核定，經核被告於兩造合約約定範圍內，為上揭核定，並無逾越合約所規定之範圍，亦難認有何不當或違反法律規定情事，即屬正當。原告據以請求被告應賠償該停止特約2 個月之損失及依契約公平原則，請求被告賠償原告診所損失金額之2倍金錢，合計8,569,362 元，即無所據，應予駁回。

九、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官　姜素娥