臺北高等行政法院判決

原告

甲○○○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣被告所屬台北分局於審核原告申報醫療費用時，發現原告申報之藥事人員為張詩蓉，與其原登錄備查之藥師李敏如不同，有異常登錄情形，嗣原告於民國（下同）91年11月18日傳真申報自91年8月9日起增聘張詩蓉藥師，經被告所屬台北分局以92年2月6日健保北醫字第0922000377號函原告，略以張詩蓉藥師未具有2年以上執業經驗，未便同意登錄，另原告自前任藥師李敏如91年8月12日離職，至91年11月25日增聘符合資格藥師高翠華期間，無藥事人員從事調劑工作，依規定應釋出處方箋，故不予給付自91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費。原告不服，提起申複、審議及訴願，遞遭被告所屬台北分局92年3月12日健保北醫字第0922000887號函維持原核定、全民健康保險爭議審議委員會92年8月13日（92）權字第12893號審定駁回、行政院衛生署92年12月19日衛署訴字第0920055370號訴願決定駁回。

原告猶未甘服，遂向本院提起行政訴訟法第8條之給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、被告應給付原告自91年8月13日至同年11月24日期間之藥費新台幣（下同）613,718元及藥事服務費144,398元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。

２、訴訟費用由被告負擔。

二、陳述：

１、原告與被告自84年全民健康保險開辦迄今一直存有特約關係，其間原告曾多次異動所聘藥師，被告所屬台北分局並未有何爭議。91年8月間，原告原聘藥師李敏如辭職，原告遂於91年8月9日新聘1位經藥師公會及永和市衛生所審核通過，並發給執照之張詩蓉藥師。同年9月間被告所屬台北分局曾來電詢問原告是否已更換藥師、何時更換？原告均據實以告，該分局亦照常支付原告同年8、9、10、11月份藥費及藥事服務費。詎該分局突於91年11月19日來電告知張詩蓉藥師尚未執業滿2年以上，不得獨任原告之藥師，原告隨即於91年11月25日加聘高翠華藥師1名。該分局竟以原告自91年8月13日至同年11月24日無藥師人員從事調劑工作為由，追扣原告於該段期間之藥費及藥事服務費。

２、按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂之。」足見該辦法係經全民健康保險法以概括授權行政命令方式訂定。依司法院釋字第394號解釋：「涉及人民權利之限制，其處罰之構成要件與法律效果，應由法律定之；法律若授權行政機關訂定法規命令予以規範，亦須為具體明確之規定，始符憲法第23條法律保留原則之意旨。」，法律固非不得授權以行政命令限制人民之自由權利，惟此授權應有具體明確之目的、範圍及內容，法律僅作概括授權時（如訂定施行細則），除該命令不得逾越母法外，該內容僅能就與母法有關之細節性及技術性事項加以規定。本件母法即全民健康保險法對於診所所聘主持藥師，並無須執業滿2年以上始可獨任診所主持藥師之限制，而其子法（即全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法）卻增設限制人民權利之條款，顯已逾越母法，依憲法第172條規定，此行政命令無效。

３、原告聘任張詩蓉為獨任藥師時，不知上開管理辦法有須執業滿2年以上之限制，縱使原告違反，然原告於91年8月更換藥師，經向永和市衛生所查悉，該所於核發藥師執照時，皆馬上以電腦連線方式知會被告，且原告於同年9月初申報8月份醫療費用時，已開始登錄張詩蓉藥師，被告未有異議且持續正常給付至同年10月份。被告所屬台北分局於91年9月電話詢問原告是否已更換藥師時，顯然已知張詩蓉藥師尚未執業滿2年以上，當時原告據實以答，然該分局當時竟未知會原告，直至91年11月19日方通知原告該藥師資格不符，並要追扣4個月之藥費及藥事服務費，使原告損失擴大。被告反以原告未填報藥事人員異動申請表書面作業疏漏，掩飾其於該年9月份未確實審核之行政疏失。且原告係聘用尚未執業滿2年之藥師擔任主持藥師，非無藥事人員從事調劑工作，被告作成等同無藥事人員執業之嚴厲處分，顯屬不當。退步言，縱原告所聘主持藥師之資格不符規定，被告所屬台北分局亦僅應追扣藥事服務費，詎其連藥費亦一併扣除，其處分之適用法規顯屬不當。

４、被告稱張詩蓉藥師係自90年7月20日起實際執業，迄至91年11月24日止等語，是被告已認定張詩蓉藥師於91年8月13日至同年11月24日在原告處執業之事實。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2項規定，被告不支付費用時，得註明不予支付內容及理由。被告以未便同意登錄為由，作出原告無藥事人員從事調劑工作之推論，並據此作為不予支付之理由，顯違反事實。原告之醫療行為並無牴觸全民健康保險法，且無損病患權益，乃一時不查規定變更，毫無犯意，被告係原告之審查督導機關，對本身新修訂之法規命令理應負起審查責任，倘認定原告之藥師資格不符，何以持績正常給付？況原告於經告知資格不符後6日內即已補正，絕無延宕之動機與情事。被告無權對該法衍生之藥費作刪除，原告雖違反被告88年新修訂之藥師執業資格規定，然被告僅能就其權限內之藥事服務費作處理。

５、原告對於91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條規定之事實，並不爭執，惟原告對於上開規定業於88年8月10日修正乙事，並不知情。被告稱本案之處理經過與原告醫護人員之認知事實有所出入，請鈞院傳訊原告行政人員林麗嬌（住台北縣中和市○○路○段128巷17弄18之2號3樓）及原告當時聘用之藥師張詩蓉（住高雄市苓雅區○○○路343號）到庭作證，以釐清延宕之責任歸屬。又被告持續正常付款至91年111月，並於92年1、2月回扣款項，此款項與原告電腦計算有些微出入，應係健保給付點值浮動所致，實際金額應以被告計算者為準。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係依全民健康保險法第55條第2項授權規定，由主管機關（行政院衛生署）訂定發布之法規命令。依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法【行政院衛生署91年3月29日（91）衛署健保字第0910021725號令修正發布】第17條、第26條分別規定：「特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有1人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，．．始得為本保險提供藥事服務。」、「申請為特約藥局之資格及條件：二、負責藥師或藥劑生具有下列條件之一者：（一）執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上。（行政院衛生署91年12月30日衛署健保字第0910081923號令修正為48小時以上）。（二）於最近5年內，在教學醫院執業2年以上。」，又依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2項規定，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反該法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。

２、原告於91年8月改聘藥師，因未檢送相關資料，向被告所屬台北分局申請核備，故原藥師91年8月12日離職後，依資料顯示原告未聘有藥事人員。嗣被告所屬台北分局於審核原告申報醫療費用時，發現原告藥事人員有登錄異常現象，經電話聯繫原告，原告始於91年11月18日傳真申報自91年8月9日（執業執照發照日）起增聘張詩蓉藥師，當時即電告原告，表示張詩蓉藥師未具有2年以上執業經驗，被告所屬台北分局未便同意登錄。原告乃於92年1月10日來函申訴，經被告所屬台北分局以92年2月6日健保北醫字第0922000377號函知原告未便同意所請，並不予給付91年8月13日至同年11月24日止之藥費及藥事服務費（經被告分別在92年1月及92年3月間扣款）。原告不服，提起申複，經被告所屬台北分局以92年3月12日健保北醫字第0922000887號函維持原核定。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以92年8月13日（92）權字第12893號審定駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回在案。

３、有關藥費及藥事服務費之核付，係依所簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第11條及第12條規定。本件原告自91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第17條及第26條規定，參照雙方簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第1條規定，可知系爭全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係締約雙方合意之條款，且該辦法為簽訂上開合約之兩造所公推之相關團體代表進行協商後所訂定，並非由被告單獨訂定，依據合約第19條第5款規定，如係可歸責於乙方之事由，被告自得就已核付之醫療費用予以追扣。原告之張詩蓉藥師於90年5月2日取得藥師證書，自同年7月20日開始執業，至91年8月9日（執照發照日）受聘於原告時，執業尚未滿2年，雖當地衛生主管機關核發張詩蓉藥師執業執照在案，惟仍與健保特約藥師之規定不符，且原告自91年8月13日起至同年11月24日期間僅聘用1位藥事人員，與上開規定不符，被告所屬台北分局無法登錄原告之藥事人員，爰不予給付原告申報張詩蓉藥師之91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費，並無不符。

４、依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項規定，保險醫事服務機構申請特約所提供之文件，若內容有變動，應於30日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明向保險人備查。張詩蓉藥師自91年8月9日起（執照發照日）受聘於原告處執業，原告未依上開規定於30日內（91年9月8日前）檢送相關資料向被告所屬台北分局報備登錄，其遲至同年11月18日始傳真其執業執照報備登錄。另藥事人員之登錄有執業年資及繼續教育時數之限制，並無依衛生主管機關轉檔資料據以登錄，仍應由醫療院所備齊相關資料向分局報備登錄，故延宕處理時機，實非被告所屬台北分局之責，是原告申報張詩蓉藥師執業登錄及申請給付其91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費，經被告所屬台北分局核定不予給付，並無違誤。

５、本件原告係於91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，惟因被告審查其申報91年8月份之藥費及藥事服務費時，其原聘任藥師李敏如尚未離職（李敏如係於91年8月12日離職），因此被告依其原有藥師資料審核，並准予核付原告91年8月份之藥費及藥事服務費，至於原告申報之91年9月份藥費及藥事服務費，被告係於同年10月間審核，承辦人員經由轉檔資料發現原告藥師有異動情事，隨即以電話向原告詢問，原告表示已經有聘任新任藥師，基於核付時效及不影響特約醫事服務機構權益之考量，雖沒有看到原告新聘藥師資料，被告仍准予核付原告91年9月份之藥費及藥事服務費，至於91年10、11月之藥費及藥事服務費，因已通知原告補正，確定原告聘用執業未滿2年之藥師，資格不符，被告則沒有繼續核付，並陸續予以核扣。

６、由原告86年間提出之特約醫事服務機構醫事人員異動申請函（表），足證原告對於特約醫事服務機構之醫事人員如有異動情事，須依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項規定，檢具相關證明向被告報備之規定，並非不知情，惟本件原告自91年8月9日起聘用藥師張詩蓉，僅向當地衛生主管機關報備，並未檢具相關證明向被告報備，而有關藥師部分之異動資訊，91年間，被告與各地衛生主管機關並沒有進行連線，因此被告對於原告自91年8月9日起聘用執業未滿2年藥師張詩蓉，完全不知情，此應係可歸責於原告之事由。

理由

一、被告代表人原為張鴻仁，93年7月23日變更為乙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、查兩造於91年3月29日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），其有效期間自91年3月1日起至93年2月29日止，有該合約附卷可稽，而原告於91年8月9日起聘用執業未滿2年之藥師張詩蓉，並遲延向被告報備藥師異動之事實，亦為兩造所不爭執（詳本院94年2月23日準備程序筆錄第3頁，及94年3月10日言詞辯論筆錄第3頁之記載）。

三、按系爭合約第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」第19條約定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．五、其他應可歸責於乙方之事由者。」次按，行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法【行政院衛生署89年12月22日（91）衛署健保字第089036222號令修正發布全文40條，其中，第17條、第26條之規定係自90年1月1日起施行；至該署91年3月29日（91）衛署健保字第0910021725號令，僅修正發布第20條之4條文之附表，不及於本件適用之條文】第17條、第26條分別規定：「特約醫院及診所如聘有藥事人員提供藥事服務者，其調劑部門之設置標準準用本保險特約藥局之規定；其藥事人員至少應有1人符合本保險特約藥局主持藥師或藥劑生之資格及條件，．．始得為本保險提供藥事服務。」、「申請為特約藥局之資格及條件：．．．二、負責藥師或藥劑生具有下列條件之一者：（一）執業2年以上，且曾接受中央衛生主管機關認可之繼續教育40小時以上。（二）於最近5年內，在教學醫院執業2年以上。」。又按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條第2項前段規定，保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反該法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。

四、本件被告所屬台北分局於審核原告申報醫療費用時，發現原告申報之藥事人員為張詩蓉，與其原登錄備查之藥師李敏如不同，有異常登錄情形，嗣原告於91年11月18日傳真申報自91年8月9日起增聘張詩蓉藥師，經被告所屬台北分局以92年2月6日健保北醫字第0922000377號函原告，略以張詩蓉藥師未具有2年以上執業經驗，未便同意登錄，另原告自前任藥師李敏如91年8月12日離職，至91年11月25日增聘符合資格藥師高翠華期間，無藥事人員從事調劑工作，依規定應釋出處方箋，故不予給付自91年8月13日起至同年11月24日止期間之藥費及藥事服務費。卷查本件原告於90年2月1日聘用之李敏如，於91年8月12日離職後，原告並未依行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項：「保險醫事服務機構申請特約或指定所提供之文件，若內容有變動，應於30日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明向保險人備查。」之規定，向被告所屬台北分局辦理藥事人員異動登記，即於同年8月9日改聘張詩蓉擔任其診所藥師，提供藥事服務工作，且申報張詩蓉於91年9月3日至11月24日期間提供服務之藥費及藥事服務費用，惟因張詩蓉係於90年5月2日取得藥師證書，自90年7月20日開始執業，從其實際執業之90年7月20日起算，迄至91年11月24日止（張詩蓉申報藥費及藥事服務費用之期間），其執業尚未滿2年，被告所屬台北分局於查得相關事實後，以張詩蓉未具有2年以上執業經驗，不予同意登錄，以及91年8月13日至11月24日期間之藥費及藥事服務費用不予給付，揆諸前揭合約約定及法條規定，尚無不合。

五、原告雖稱被告將延宕責任完全歸責於該診所未填報醫事人員異動，實有不公云云。惟查，兩造簽訂之系爭合約第1條第1項業已約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」是原告於簽訂系爭合約當時，依約須受雙方約定之各該條款及相關法令規定所約束，並據此履行系爭合約之相關權利義務，否則，原告如有違約情事發生，被告自得依約處理。全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法．．既為兩造所約定共遵信守之規定，原告自不得以其不知相關規定為由主張其無遵守之義務與責任。況查原告於86年及90年間，曾分別因該診所原聘藥師吳孟修、高翠華離職，而新聘藥師高翠華、吳敏如，向被告所屬台北分局提出「特約醫事服務機構醫事人員異動申請函（表）」（附於本院卷及爭議審議卷可稽），益證原告對於特約醫事服務機構之醫事人員如有異動情事，須依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第5條第1項之規定，，檢具相關證明向被告報備之規定，並非不知情，惟原告自91年8月9日起聘用藥師張詩蓉，僅向當地衛生主管機關報備，並未檢具相關證明向被告報備，此應係可歸責於原告之事由，被告自得就已核付之醫療費用予以追扣。又被告所屬台北分局係以原告改聘之藥師張詩蓉執業尚未滿2年，不符健保特約負責藥師之資格，故未予同意登錄，且其申報之藥費及藥事服務費用，不予給付，縱原告於91年8月9日改聘張詩蓉時即向被告填報醫事人員異動，該員仍不符資格，是原告所訴，洵無足採。

六、綜上所述，原告本於雙方簽訂之系爭公法上契約，請求被告給付原告自91年8月13日至同年11月24日期間之藥費613,718元及藥事服務費144,398元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項，判決如主文。

第六庭審判長法 官 林樹埔