臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

訴訟代理人

丁○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　戊○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7 月28日勞訴字第0950031691號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣新竹市餐飲業職業工會前被保險人即原告以因右側頰癌、週邊血管阻塞性疾病及高血壓、尿毒症（洗腎）及右側口腔癌，於民國（下同）95年1 月25日檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以原告已於94年2 月25日退職退保，並領取43個月老年給付，以原告因上述障害診斷殘廢當時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條請領規定，乃以95年2 月10日保給殘字第09560088540 號函否准所請給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年5 月18日以95保監審字第1045號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

(二)被告應給付原告殘廢給付新台幣（下同）71萬4 百元，及自95年1 月25日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

叄、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)依行政院勞工委員會87年4 月30日台87勞保二字第017789號函「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1 年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定，核發殘廢或死亡給付。」。原告於94年2 月25日離職退保，期間曾於朝春牙醫診所及林口長庚門診治療，但口腔纖維化之形成絕非如訴願決定所記載為保險效力終止後所發生之事故，在醫學報導中醫師也詳細描述，口腔癌之前期病變形成之原因，載明原告之保險事故是於保險效力有效期即已形成，故原告於94年12月21日及95年1月10日審定成殘，確已符合前開函釋之要件。

(二)另鈞院91年度訴字第1146號判決，該案原告朱秀美於89年3月2 日認殘，向被告申請殘廢給付，業經鈞院判決被告應給付之理由：⒈殘廢給付之性質是補助被保險人因殘廢所致生活所需缺乏之補助款。⒉既然行政院勞工委員會在政策上已放寬領取老年給付，可再加職災保險及領取1、2、3級殘廢給付者，日後再加保，可不必繳回殘廢給付，足以顯示，領取老年給付並不是保險效力終止之原因。⒊加上罹患塵肺症職業病者，退保後仍可領殘廢給付，更可證明依規定可領殘廢給付，被告沒有不核定之理。⒋勞工保險條例並沒有領取老年給付，保險效力即終止之規定，另有同為被保險人林吳景華、伍掙強、沈蔡爵金等，皆為領了老年給付後，仍得請領殘廢給付，基於憲法第7條及行政程序法第6條，非有正當理由，不得為別待遇。

(三)司法院釋字第609 號解釋，對帶病投保之勞工都可領取殘廢死亡給付，而身為正常工作，正常繳費之勞工卻不給付，情可以堪。

(四)勞工保險條例施行細則第57條規定：「被保險人申請現金給付，手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」參鈞院91年度訴字第1380號、最高行政法院92年度判字第1238號及93年度判字第1218號判決，被告應自受理案件第11日起算，依民法第203 條，以週年利率百分之五計算所應給付為4級740元及遲延利息。

二、被告主張之理由：

(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項、第20條、第53條及第58條第2項定有明文。又「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第78條第1 項所明定。另按「查勞工保險殘廢給付與老年給付同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予之金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」「為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日係屬保險有效期間，於2年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。」「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療（洗腎）申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。」分別為行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保三字第0057597 號、92年10月9 日勞保三字第0920045000號及94年1月4日勞保三字第0930066009號函釋在案。

(二)查原告因右側頰癌、週邊血管阻塞性疾病、消化性潰瘍、高血壓，於94年12月14日治療終止診斷成殘，及因尿毒症於94年10月19日起接受規則血液透析治療，檢據申請殘廢給付，經被告審查，原告已於94年2 月25日退職退保，領取43個月老年給付在案，保險效力自退職日24時終止，其因上症診斷成殘均係屬保險效力終止後發生之事故，與首揭勞工保險條例第19條第1 項上揭函示規定不符，被告乃核定否准所請殘廢給付。

(三)原告主張勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1 年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢或死亡給付。其於94年2月25日退職退保請領老年給付前於93年9 月23日因頰粘膜下纖維化張口受限就診，於94年6月7日於長庚醫院住院，94年6月9日接受腫瘤切除，並持續追蹤，於94年12月14日、21日開具殘廢診斷書，其障害已符合第40項及第57項，應給付740日，稱依行政院勞工委員會87年4月30日台87勞保二字第017789號函釋規定，其得於保險效力終止後1 年內申請殘廢給付云云，惟該函釋規定係指被保險人因離職等原因保險效力暫時停止之情形，對於因領取老年給付而保險效力永久終止之情形則不適用，有上開行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保三字第0057597 號函釋規定可據。故被保險人已請領老年給付者，保險效力已告終止，其於離職退保後始診斷成殘者，自不得依該條例規定申請殘廢給付。

(四)原告引述鈞院91年度訴字第1146號判決認領取老年給付後始診斷殘廢者，得依規定領取殘廢給付，查最高行政法院以93年度判字第1094號判決予以廢棄，理由略以：勞工保險條例第58條第2項係68年所增訂，其立法意旨在於「老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後應即退休。」再依同條例第12條及第58條第1 項規定，老年給付之計算係將被保險人參加勞工保險年資一次總結清算，以終結該被保險人與勞工保險之保險法律關係，所以依該條例第58條第2 項規定所為之退保行為，當然即具有「保險效力終止」之法律效果，是則被保險人一經選擇領取老年給付，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險保障，除別有規定外，均歸消滅，殊不容任意另行選擇請領殘廢給付。故原告引述顯係誤解法令，非有理由。又原告援引其他個案，主張被告否准殘廢給付違反公平原則云云，因各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，不宜互相援引比照，且其時空背景不同，尚難執為本件被告否准處分及違反平等原則之論據。

(五)原告另訴稱司法院釋字第609 號解釋對帶病投保之勞工都可領取殘廢、死亡給付，而身為正常工作、正常繳費之勞工卻不給付云云，惟查上開大法官解釋係指依法加保之勞工雖於加保前已罹患癌症等特定病症或其他傷病，惟其保險事故（殘廢或死亡）係於保險有效期間發生者，其給付請領問題與其已領取老年給付保險效力終止後之保險事故不同，不應混為一談。至於原告請求遲延利息乙節，按被告係依所送殘廢診斷書所載，其於退職退保日後仍持續積極治療，故於退職退保日前症狀未固定作成否准之處分，乃依法行政之當然結果，並無遲延給付之情事，其所稱顯屬無據。

理由

壹、兩造陳述要旨：

一、原告主張伊雖於94年2 月25日離職退保，但口腔纖維化是於保險效力有效期即已形成，且老年給付並不是保險效力終止之原因，又他案被保險人林吳景華等人於領了老年給付後，仍得請領殘廢給付，本案不得為差別待遇等語。

二、被告則以原告已於94年2 月25日退職退保，領取老年給付，保險效力自退職日24時終止，前揭症診斷成殘係屬保險效力終止後發生之事故，與首揭勞工保險條例第19條第1 項規定不符等語置辯。

貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實欄所述之事實，業據提出殘廢診斷書、勞保老年給付受理編審清單、老年給拿申請書及收據可証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：

一、原告審定成殘是否於退保之後？

二、原告已領取老年給付退保後，是否仍得依勞工保險條例第20條規定請領殘廢給付？

叄、本院之判斷：

一、本件應適用之法條：

（一）勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」

（二）勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」

（三）勞工保險條例第21條之1 規定：「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」

（四）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

（五）勞工保險條例58條第2 項規定：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」，行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保三字第0057597 號函、92年10月9 日勞保三字第0920045000號函釋稱：「查勞工保險殘廢給付與老年給付同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予之金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」、「為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日係屬保險有效期間，於2 年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。」，與前揭法條意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。

（六）勞工保險條例施行細則第78條第1 項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」，行政院勞工委員會94年1月4 日勞保二字第0930066009號函釋稱：「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療( 洗腎) 申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。」，與前揭法條意旨相符，行政機關予以適用，亦無違誤。

二、原告審定成殘係於退保之後：

（一）原告已於94年2 月25日退職退保，並領取43個月老年給付，是原告保險效力業自94年2 月25日當日24時終止。

（二）據原告所送長庚紀念醫院林口醫學中心94年12月14日、94年12月21日及東元綜合醫院95年1 月10日出具之殘廢診斷書記載，原告因右側頰癌、口腔癌於94年6 月7 日住院，6 月9 日接受腫瘤切除及頸部淋巴結廓清術及皮瓣重建術，致遺存顏面障害，於94年12月21日治療終止診斷殘廢；又原告因尿毒症於94年10月19日起接受規則血液透析治療，據前開函釋，94年10月19日為診斷殘廢日，可知原告係於退保後之94年10月19日及94年12月21日方審定成殘，自不得依勞工保險條例第19條第1 項規定請領殘廢給付。

三、原告已領取老年給付退保後，不得依勞工保險條例第20 條規定請領殘廢給付：被保險人退職退保領取老年給付後，與勞工保險條例第20條2 項之「保險效力停止」要件不符，自不得再申請殘廢給付，已如前述，故原告審定成殘之原因縱使發生於保險有效期間內，亦無法依勞工保險條例第20條2 項於退保後一年內請領殘廢給付，被告勞工保險局否准所請殘廢給付，自屬有據。

四、從而，原處分並無違誤，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確，原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給殘廢給付71萬4 百元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第二庭審判長法 官 徐瑞晃