臺北簡易庭104年度北他調簡字第2號

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄

　　　　　　　　　　　　　　　　　104年度北他調簡字第2號

原告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

訴訟代理人

初泓陞律師

被告

許松淵

上列當事人間宣告評議無效等事件，於民國104 年11月13日言詞辯論終結，同年月27日下午5 時在臺灣臺北方法院臺北簡易庭第4 法庭公開宣示判決，出席職員如下︰

通　譯吳亞恬朗讀案由兩造均未到法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之訴訟標的及其理由要領，記載於下：

主文

事實及理由

一、按評議書經法院核可後，依法有無效或得撤銷之原因者，當事人得向管轄地方法院提起宣告評議無效或撤銷評議之訴，金融消費者保護法第30條第5 項定有明文。本件原告係以本院民國104 年9 月4 日北院木民讓104 核2044字第0000000000號函准予核可財團法人金融消費評議中心104 年評字第000580號評議書（下稱系爭評議書）有無效或得撤銷事由，而向本院起訴，則本院自有管轄權。又原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，此觀民事訴訟法第262 條第1 項亦明。本件原告於言詞辯論終結後之104 年11月19日始具狀撤回起訴，被告復表示不同意，有本院公務電話紀錄表可稽（見本院卷第123頁），自不發生撤回效力，本院仍應依法判決，合先敘明。

二、原告主張：被告因精神疾病於103 年11月7 日至同年月28日於國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）「日間留院」治療共計16日，向伊申請理賠遭拒後（下稱系爭理賠爭議），向財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）申訴及申請評議，金評中心於104 年7 月31日作成系爭評議書命伊給付10萬4,000 元本息，伊於同年8 月18日表明拒絕接受，被告旋於同年月21日減縮請求10萬元，詎金評中心違反金融消費者保護法（下稱金保法）第29條第1 項、第30條第1項之規定，將系爭評議書送交法院核可，自有未合；兩造曾就「日間留院」給付保險金爭議，經臺灣高等法院以101 年度保險上易字第15號判決被告敗訴確定（下稱前案確定判決），認定「日間留院」非屬「住院」，不符保險契約所列保險事故，對系爭評議書應有爭點效適用，並拘束兩造，系爭評議書推翻前案確定判決見解，違反訴訟法上之誠信原則；又「日間留院」屬醫療行為，經主管機關函釋屬於門診性質，被告自92年起以主觀意思長期「住院」、「日間留院」請求伊理賠保險金，浪費醫療資源、違反社會公平，系爭評議書內容命伊理賠，違反公序良俗，系爭評議書有無效或得撤銷之事由等情。爰依金保法第30條第5 項規定，先位聲明求為命宣告系爭評議書無效；備位聲明求為命撤銷系爭評議書之判決。

三、被告則以：伊因患有「第二型雙極性情感疾患」，遵從醫囑日間住院治療。原告就系爭理賠爭議事前以書面同意循評議程序解決兩造間之紛爭，伊於104 年8 月21日以書面表示減縮請求金額至10萬元，依金保法第29條第2 項後段之規定，原告應接受系爭評議書而成立，系爭評議書經法院核可，自非有無效或得撤銷之事由等語，資為抗辯。

四、原告主張：被告因系爭理賠爭議向金評中心申請評議，金評中心作成系爭評議書命伊給付11萬4,000 元本息，伊於104年8 月18日拒絕接受後，被告始於同年月21日減縮請求10萬元本息，嗣金評中心將系爭評議書送請法院核可等情，業經提出本院104 年9 月4 日核可函文、系爭評議書、拒絕評議書面回函為證（見本院卷第8 至11、18頁），復為被告所不爭，且經本院向金評中心調閱系爭評議書卷宗查閱無誤，堪信為真。至原告主張系爭評議書有無效或得撤銷之原因，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：

㈠按評議書經法院核可後，依法有無效之原因者，當事人得向管轄地方法院提起宣告評議無效或撤銷評議之訴；前項情形，準用民事訴訟法第500 條至第502 條及第506 條、強制執行法第18條第2 項規定，此觀金保法第30條第5 項、第6 項規定即明。僅規定向法院提起宣告評議無效或評議之訴之期間、程式、法院處理程序及效力；至於評議書有何事由得向法院起訴宣告無效，金保法並未明白規定，解釋上應認金評中心依金保法規定作成評議，如依同法第29條第1 項、第2項規定成立，經送請法院核可後，不容當事人事後任意爭執，法院亦不宜過度、密集地介入、審查評議內容當否，以避免紛爭之再燃，始得以順利解決紛爭，否則將與金保法第1條規定迅速有效解決消費金融爭議之立法意旨相悖。故系爭評議書內容是否無效，應參照金保法第30條第3 項之規定，因評議書內容抵觸法令、違背公共秩序或善良風俗或有其他不能強制執行之原因，始得向法院聲請宣告評議無效。

⒈原告主張：系爭評議書內容應適用前案確定判決爭點效，錯誤認定日間留院符合保險契約附件關於「住院」之要件，有違訴訟法上誠信原則云云。惟：學說上所謂之爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以符民事訴訟法上之誠信原則而言。而系爭評議書係由金評中心之評議委員會本於職權依金保法及主管機關所定程序作成判斷（金保法第23條規定參照），依金保法第27條第2 項規定：「評議委員會應公平合理審酌評議事件之一切情狀，以全體評議委員二分之一以上之出席，出席評議委員二分之一以上之同意，作成評議決定」，至於法院審理程序，應遵循民事訴訟法相關規定，並依民事訴訟法第222 條第1 項規定：「法院為判決時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽」，兩者不惟裁判組織、適用程序迥異，判斷標準亦非全然相同，自無適用爭點效理論之餘地，縱系爭評議書認定內容與前案確定判決理由歧異，亦無違反訴訟法上誠信原則可言。是原告此部分主張，殊無可採。

⒉原告復主張：系爭評議書無視主管機關函釋認定「日間留院」之性質為「門診」，被告徒憑其主觀意思自92年起多次以「住院」或「日間留院」方式請求商業保險人理賠保險金，全民健保亦支出相關費用，致浪費醫療資源、違反社會公平，顯然違反公秩良俗云云。惟：金評中心委員係依系爭住院附約第2 條、第11條約定，被保險人若有「經醫師診斷，必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事者，即符合系爭附約關於「住院」之要件。被告因多重壓力及雙極性情感異常反覆發病住院，103 年9 月29日至同年11月4 日因憂鬱症狀及期間輕躁症狀住院，出院後11月7 日至26日隨即轉至日間病房復健治療。連續住院必要性雖不無疑慮，但憂鬱後又接輕躁症狀確屬較難治及慢性化病況，轉至日間病房復健治療尚難稱不合理，惟日間住院其住院日數以出席為準，故住院日數應為診斷書所述16日，自得向被告請求給付保險金（參系爭評議書第4 至6 頁），係金評中心委員本於解釋契約之職權行使，參酌專業醫療顧問意見，因而論斷系爭理賠爭議關於「日間住院」符合系爭附約關於住院之要件，命原告給付被告11萬4,000 元本息（嗣經被告減縮請求為10萬元本息），難謂有何違背公序良俗。遑論被告應經醫師診斷必須入住醫院、辦理住院手續，並實際在醫院接受治療，始得認為符合系爭附約關於住院之要件，難謂其可徒憑主觀意思決定保險事故發生。又被告既經醫師判定有日間住院治療必要，即無生浪費醫療資源問題；至於全民健保給付相關醫療費用，核與系爭理賠爭議涉及商業保險承保事故發生與否無涉。是原告此部分主張，亦無足取。

⒊原告未舉證系爭評議書內容有何抵觸法令、違背公共秩序或善良風俗或有其他不能強制執行之原因，先位聲明請求宣告系爭評議書無效，難謂有據。

㈡又評議書經法院核可後，依法有得撤銷之原因者，當事人固得向管轄地方法院提起撤銷評議之訴，金保法第30條第5 項固有明文，然金保法並未明文規定何種情形可得向法院請求撤銷評議。尋繹金保法第29條第1 項規定之立法理由：「依司法院釋字第591 號解釋意旨，人民既為私法上之權利主體，於程序上亦應居於主體地位，俾其享有程序處分權及程序選擇權，於無礙公益之一定範圍內，得以合意選擇循訴訟或其他法定之非訴訟程序處理爭議。仲裁係人民依法律之規定，本於契約自由原則，以當事人合意選擇依訴訟外之途徑處理爭議之制度，兼有程序法與實體法之雙重效力，具私法紛爭自主解決之特性，為憲法之所許。本法所設訴訟外之爭議處理程序亦應保障金融消費者及金融服務業合意使用本法爭議處理機制與處理結果之程序選擇權及程序處分權。爰於第一項規定，當事人雙方應於評議書所載期限內表明是否接受評議決定。評議經當事人雙方接受而成立」之旨，本法所設爭議處理機制，核屬訴訟外紛爭解決方式，與仲裁性質近似，故就評議決定有無撤銷之事由，自得類推適用仲裁法第40條第1 項規定：「有下列各款情形之一者，當事人得對於他方提起撤銷仲裁判斷之訴︰有第38條各款情形之一者。仲裁協議不成立、無效，或於仲裁庭詢問終結時尚未生效或已失效者。仲裁庭於詢問終結前未使當事人陳述，或當事人於仲裁程序未經合法代理者。仲裁庭之組成或仲裁程序，違反仲裁協議或法律規定者。仲裁人違反第15條第2 項所定之告知義務而顯有偏頗或被聲請迴避而仍參與仲裁者。但迴避之聲請，經依本法駁回者，不在此限。參與仲裁之仲裁人，關於仲裁違背職務，犯刑事上之罪者。當事人或其代理人，關於仲裁犯刑事上之罪者。為判斷基礎之證據、通譯內容係偽造、變造或有其他虛偽情事者。為判斷基礎之民事、刑事及其他裁判或行政處分，依其後之確定裁判或行政處分已變更者」，作為法院判定應否撤銷系爭評議之事由。

⒈原告雖主張：系爭評議書未經伊同意而不成立，金評中心違反金保法第29條第1 項、第30條第1 項規定，不得將系爭評議書送請法院核可云云。惟：金保法第29條第1 項規定：「當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。評議經當事人雙方接受而成立」，僅規範金評中心所作評議應經當事人雙方接受而成立，並未明文該評議因金融服務業者不接受即失其效力；此觀同法第29條第2 項規定：「金融服務業於事前以書面同意或於其商品、服務契約或其他文件中表明願意適用本法之爭議處理程序者，對於評議委員會所作其應向金融消費者給付每一筆金額或財產價值在一定額度以下之評議決定，應予接受；評議決定超過一定額度，而金融消費者表明願減縮該金額或財產價值至一定額度者，亦同」即明。故金評中心所為評議決定超過一定額度，而金融消費者表明願減縮該金額或財產價值至一定額度者，不論金融服務業者已否表明不接受，仍有金保法第29條第2 項後段規定之適用，擬制金融服務業者接受該評議決定，始符合金保法第1 條規定迅速有效解決金融消費爭議之立法意旨。

⒉依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）公告金保法第29條第2 項規定之一定額度，關於保險業所提供多次給付型醫療保險金給付及非屬保險給付爭議類型（不含投資型保險商品或服務），其一定額度即為10萬元（金管會100 年12月30日金管法字第00000000000 號公告可參，見本院卷第19頁）。準此，被告於系爭評議書送達後，於104 年8 月21日以書面表示願意減縮給付金額至10萬元，依金保法第29條第2項後段規定，原告應予接受，不因原告前於同年8 月18日以書面表明拒絕接受而影響系爭評議經擬制原告接受之效力。金評中心進而依金評法第30條第1 項規定將系爭評議書送請法院核可，尚無違反金保法第29條第1 項、第30條第1 項規定。是原告此部分主張，即非可採。原告復未舉證系爭評議書有何仲裁法第40條第1 項規定之事由，原告備位聲明請求撤銷系爭評議書，亦無理由。

五、綜上所述，原告先位聲明請求宣告系爭評議書無效，備位聲明請求撤銷系爭評議書，均為無理由，應予駁回。

六、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。臺灣臺北地方法院臺北簡易庭

計 算 書項 目 金 額（新臺幣） 備 註第一審裁判費 1,110元合 計 1,110元