臺灣高等法院101年度保險上易字第12號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　101年度保險上易字第12號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義 律師

訴訟代理人

黃齡巧 律師

被上訴人

李輝雄

訴訟代理人

楊智全 律師

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年6月26日臺灣新北地方法院（即原臺灣板橋地方法院）100年度保險字第38號第一審判決提起上訴，本院於102年1月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：

（一）被上訴人與上訴人於民國89年 2月24日簽訂有20年繳費祥安終身壽險契約暨日額型住院醫療終身健康保險附約，復於92年 7月26日再附加簽訂20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（保單號碼為000000000000號。而上開二件保險附約，以下合稱系爭保險附約），自簽約日起迄今仍在有效期間內，並曾於92年8月6日變更契約內容。依系爭保險附約第 9條均載明，被上訴人（即被保險人）因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，上訴人依系爭保險附約第10條及第11條之約定給付保險金，系爭保險附約作為理賠計算基數之「每日住院保險金額」各為新台幣（下同）1,000元，合計即為2,000元。

（二）被上訴人嗣因患有情感性精神病，經行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）醫師診斷其雖可勉於執行日常生活功能，但仍無法負擔規則工作，且生活越趨渙散，故須自99年9月13日進入日間病房復健治療，迄於100年6 月28日出院，共住院 188日（縱依被上訴人之雙和醫院出席簽到單，被上訴人於100年6月20日上午及22日上午均缺席未到，意即此 2日僅有日間病房下午之半日療程，以半日計算住院日數，或不予計算日數，總住院日數仍可認有 187日或186日）。被上訴人所患上揭疾病，依系爭保險附約第2條第2款、第9條、第10條第 1款及第11條，核屬被保險人即被上訴人自上開附約生效日起所發生之疾病，經醫師診斷必須住院治療者，且被保險人同一次住院期間，實際住院日數在30日（含）以內者，上訴人按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金，倘逾30日者，則按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的 1.5倍給付住院保險金，而同一次住院之總給付日數最高以 180日為限，出院療養保險金則按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50％給付，最高亦以 180日為限，故保險人即上訴人應依約給付被上訴人以「每日住院保險金額」1000元為計算基數，上限 180日，共69萬元之住院及出院療養保險金【即（2000元×30日）＋（3000元× 150日）＋（1000元×180日）＝690,000元】。為此，依系爭保險附約第2條第2款、第9條、第10條第1款及第11條規定，請求上訴人給付690,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100年9月22日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

（三）對上訴人抗辯之陳述：１兩造已於系爭保險附約中明文「住院」定義，亦未有於系爭保險附約中將「日間住院」予以排除，既已將「日間住院」納入精算基礎，則只要符合系爭保險附約「住院」要件，即屬保險事故發生，被上訴人當可依約請求保險金。又被上訴人確實依據醫師之診斷有住院必要性，先後進行二次日間住院治療，該二次日間住院期間間隔既符合系爭保險附約須「間隔14日」以上，上訴人當應依約給付保險金，上訴人稱被上訴人二次日間住院期間因個人因素，應視為同一次住院而拒絕給付保險金，實屬無理。２上訴人係刻意擷取護理紀錄，逕稱被上訴人故意不按時服藥情事導致保險事故發生，自不足採。且被上訴人日間住院確係住院接受治療並不屬系爭保險附約除外不理賠之療養事由，雙和醫院回函已就此表示明確，上訴人仍刻意曲解保險契約文義，所辯實無可採。另系爭保險附約並無規定按住院時數比例給付保險金，上訴人主張應按時數比例給付保險金，顯屬片面增加契約所無之限制，更屬違反保險法第54條第2項疑義有利於被保險人解釋原則。

（四）答辯聲明：上訴駁回。

二、上訴人則以：

（一）按「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6款對「住院」之定義，皆以「被保險人確實在院接受治療」為請求給付保險金之要件，苟被保險人申請上開保險金理賠給付，自須經醫師診斷患者有住院之必要，且正式辦理全日住院並確實24小時在醫院接受診療，始符系爭保險契約之約定。次按精神衛生法第35條：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一.門診、二.急診、三.全日住院、四.日間留院、五. 社區精神復健、六.居家治療、七.其他照護方式。」法條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又按保險業之主管機關「行政院金融監督管理委員會保險局」為釐清事實，曾以100年12月1日保局（品）字第00000000000號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」經衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函回覆：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語，是衛生主管機關係將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」。是以，上開衛生署函文中既明白表示全民健保之「統計年報」係將日間留院歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含日間留院。則保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內，再按中華民國人壽保險商業公會100年7月5日壽會博字第000000000號函說明二即載明：「…若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」，更足證「日間住院」與傳統醫療保險中「住院」之性質並非相同，應不在「日間住院」所精算考量保險費之範圍內，而無保險對價關係，亦即保險業既未就「日間住院」之風險收取保險費，基於保險「對價平衡」之原則，被上訴人「日間住院」自不發生保險金請求權。本件被上訴人於99年 9月13日至100年6月28日期間至雙和醫院辦理日間住院，每日住院僅數小時，既無入住過夜，亦無以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之情形，上開住院之模式，依衛生署100年12月5日函示及中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函:「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，…」，亦即，一般醫療機構在以日間留院方式處置精神病患時，多以班級室授課或團康活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，故其性質應屬「門診」而非住院。顯見其「日間住院」之情形非屬保險契約之「住院」，而其據以向上訴人請求給付保險金，應無理由。

（二）系爭保險附約第10條【住院保險金、加護病房保險金之給付】約定：「按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』…」等內容，其約定之「住院日額保險金」之給付，均以「日」為給付條件。而所謂「一日」，按民法第121條第1項規定：「以日定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止。」，意即「一日」指由 0時起至24時屆滿止（即全日）為一日。是被上訴人「日間留院」就診並未滿一日，就「日間留院」以外之時間，本無請求保險金之權利，自不得請求「全日」住院保險金。再者，本院另案100 年保險上易字第25號給付保險金事件，曾函詢行政院金融監督管理委員會保險局：「保險事業銷售之住院醫療保險商品，其住院日數之計算方式為何？是否以住院全日（即零時至24時）始計算1日？」行政院金融監督管理委員會於101年2月21日以金管保理字第00000000000號函回覆：「各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者」。被上訴人認為上開函詢沒有回答到底日是幾個小時算一天，但是主管機關的函既然以日為基礎，所以日應該依契約或法律規定，契約沒有規定，所以應該依民法第119 條以24小時作為一日。是以，本件被上訴人「日間住院」每日僅數小時並未滿一日，與前函「以日為計算基礎」之要件不符並無請求保險金之權利。

（三）抑且，被上訴人於「98年11月19日至99年 8月27日」，及「99年9月13日至100年 6月28日」二次至雙和醫院日間病房復健治療，應視為一次住院，被上訴人既於「98年11月19日至99年 8月27日」至雙和醫院日間病房復健治療並已請領保險金在案，則其請求上訴人給付99年9月13日至100年 6月28日至雙和醫院日間病房復健治療之保險金，顯無理由。

（四）又系爭保險附約第15條【除外責任】規定：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）」。經查，依雙和醫院之病歷，被上訴人於99年 9月13日至100年6月28日之日間住院之護理資料，其中99年9月13日16：50之部分記錄：「此為第2次住院，妻子訴因藥物無法規律服藥」；同日17：20之部分記錄：「D1#不遵從」。由此可知，本件被上訴人於99年9月13日至100年6月28日第二次辦理「日間住院」，係因前次出院後之期間故意不按時服藥，而在短短16日有再次「日間住院」，若被上訴人於前次出院後均能按規律服藥，自無隨即再住院之必要，是上訴人依系爭保險附約第15條規定，不負給付保險金責任。

（五）另系爭保險附約第15條【除外責任】約定：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…六、健康檢查、療養或靜養」。而解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98條定有明文。被上訴人於雙和醫院日間住院治療內容僅為休閒活動、衛教講座等非積極之治療活動，依其內容誠屬「療養」之性質，依系爭保險附約第15條約定，上訴人不負給付保險金責任。

（六）全民健保就「全日住院」與「日間住院」給付保險金之比例亦不相同，被上訴人僅日間住院不得請領全日住院之金額，依保險制度損害填補原則，被上訴人本件請求，除與契約不符外，更屬不當得利；縱認被上訴人本件「99年 9月13日至100年6月28日」第二次日間住院，亦應按被上訴人每日留院時間比例請求上訴人給付保險金。

（七）上訴聲明：１原判決廢棄。２被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、兩造不爭執之事項：

（一）兩造先於89年 2月24日簽訂祥安終身壽險契約暨日額型住院醫療終身健康保險附約，復於92年 7月26日再附加簽訂答日額型住院醫療終身健康保險附約（保單號碼為000000000000號。上開二件保險附約，合稱系爭保險附約），系爭保險附約之每日住院保險金額各為1,000元，合計為2,000元。而被上訴人在系爭保險附約之保險期間內，因罹有情感性精神病，而先後自98年11月19日起至99年8月27 日止、自99年9月13日起至100年6月28日止及自100年8月9日起迄 100年12月13日止等三段期間至行政院衛生署雙和醫院以日間留院治療方式就診（見原審卷一第12頁至41頁、原審卷二第47頁至第56頁）。

（二）系爭保險附約第 2條第6款、第8款：「本附約所稱之名詞，定義如下：…六、『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。…八、『同一次住院』：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」、第9條:「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司（即上訴人，下同）按本附約第十、十一、

十二、十三、十四條之約定給付各項保險金」；第10條第1 款：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金，倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的 1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限。」；第 11條:「被保險人有本附約第九條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以一百八十日為限」；第15條第1款、第6款：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）…六、健康檢查、療養或靜養。」（見原審卷一第23頁至26頁）。

（三）上訴人於99年6月30日及99年9月24日，分別就同一次住院之自98年11月19日起迄99年 4月15日止共94日理賠住院保險金255,245元，及自99年 4月16日起迄99年8月27日共86日理賠住院保險金 439,320元，均匯入被上訴人設於中和連城路郵局之帳戶，而後於101年1月3日亦就自100年8月9日起迄100年12月13日止共85日理賠住院保險金225,000元，亦匯入被上訴人設於合作金庫銀行中和分行之帳戶（見原審卷一第209頁、原審卷二第37至45頁）。

四、被上訴人主張其自99年 9月13日起至100年6月28日止因病住院治療達188日，上訴人應依系爭保險附約給付690,000元等語，此為上訴人所否認，經查：

（一）按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。

（二）系爭附約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。且遍查系爭保險附約所有條文約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭附約第2條第6款所指之「住院」甚明。又系爭保險附約係先後於89年、92年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險附約時，自會對「日間留院」係符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。本件被上訴人除分別於100年6月20日、22日之上午均缺席未到外，其係經雙和醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自99年 9月13日起至100年 6月28日止（合計186日），在該院每日接受日間治療（至該日間治療行為是否屬於療養或靜養，後敘之）等情，業為兩造所不爭執，堪認被上訴人接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，而日間住院之治療目的，在使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律活動，培養生活技能、人際關係與職業復健，使能順利回歸社會，順利復健其精神與社會功能，而被上訴人係於99年9月3日因職業功能障礙而於99年 8月27日出院後，再次辦理住院等情，有被上訴人所就診之雙和醫院101年11月2日雙院歷字第0000000000號函文乙紙在卷可憑（見本院卷第138、139頁），是被上訴人至雙和醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險附約第2條第6款所指之「住院」無訛。

（三）健保局92年8月20日健保醫字第0000000000號函雖載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000 號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容（見原審卷一第109 頁）。惟細稽其文義僅係說明：因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。況本件兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上實難認有得比附援引之處。至上訴人另提出之行政院衛生署100年12月5日衛署純字第0000000000號函（見原審卷二第110至114頁），其內容亦僅係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院部分之分類方法說明，其認定基礎亦與本件屬於商業性之系爭附約明顯不同，亦無從作為援引解釋之依據。

（四）現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。

五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」形塑被保險人主觀期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1 年後施行，則本件就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條，是上訴人辯稱應適用事故發生時即99年之法令云云，並不足採。況由上開精神衛生法第23條、第35條之修正沿革可知，兩造在簽訂系爭保險附約時，上訴人即明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入針對系爭健康保險被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。且縱認上訴人實際上並未將此日間或夜間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。

（五）又為解釋契約而於文義上及論理上詳為推求當事人之真意時，應斟酌訂立契約當時及過去之事實、其經濟目的及交易上之習慣，本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷，最高法院65年度臺上字第2135號判決可資參照。本件被上訴人除兩造所爭執之於99年 9月13日至100年6月28日止在雙和醫院接受日間留院治療外，並分別於自98年11月19日起至99年8月27日止、及自100年 8月9日起至100年12月13日止，因相同病因在雙和醫院接受與上開系爭期間相同之日間住院治療方式，而被上訴人分別以上開事實係屬住院之保險事故為由向上訴人申請保險給付結果，上訴人亦先後於99年6月30日、99年9月24日及101年1月3 日以匯款方式給付被上訴人住院保險金完畢等情，業據上訴人於本院101年9月18日行準備程序時自承屬實（見本院卷第70頁），依上開系爭保險附約簽訂後之上訴人履約行為觀之，益證上訴人已自承「日間住院」之治療方式，確屬系爭保險附約內「住院」保險事故之意涵範圍內。上訴人於自願履約後，始無端否認日間住院非屬系爭保險附約所定之保險事故云云，自無足採。

（六）本件被上訴人前於98年11月19日至99年 8月27日進入雙和醫院日間病房治療，並於99年8月27日出院，復於99年9月13日再入院日間病房治療等情，業為兩造所不爭執，而上訴人另抗辯：被上訴人99年 8月27日出院，係可歸責於其之私人原因，且上開 2次入院治療時間僅間隔16日應視為「同一次住院」等語，惟：１兩造間系爭保險附約第2條第8款明定：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」。本件被上訴人固係因罹患精神疾病於98年11月19日入院治療，嗣於99年 8月27日出院後，再因同一精神疾病於99年 9月13日再次入院治療，然被上訴人前後二次住院之時間間隔已達16日，其與上開條款所定其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者，方屬同一次住院之情形，並不相符。２再者，原審依職權向雙和醫院為函詢被上訴人該出院時是否係因其需照顧母親而辦理出院，或因其病情穩定，生活作息正常，且可遵從醫囑正確服藥，故診斷可出院結果，該院於101年 2月6日以雙院歷字第0000000000號函覆稱：被上訴人出院原因乃上開所述皆屬之（見原審卷一第 221頁）等語，可知被上訴人於99年 8月27日出院時乃為經醫師依其專業之判斷，認為被上訴人之治療情況已有逐減改善之情，乃准許被上訴人辦理出院。３又雙和醫院於101年11月 2日以雙院歷字第00000000000號函文內固稱被上訴人於99年 8月27日出院時，其整體功能仍無法負擔職場工作所需，固於99年 9月13日續因考慮其職業功能障礙再次辦理住院等語（見本院卷第138、139頁），然觀諸上開系爭保險附約就同一次住院之定義，其規範文義僅係在於被保險人因同一疾病而先後住院時，是否相隔14日以上爾，至被保險人於第 1次住院後出院時，其所罹疾病是否全癒，要非所問，是以，被上訴人於前次住院後99年 8月27日出院時，其精神及社會功能雖尚未回復至一般人通常狀態，但依前２所述，其前次住院後出院時所罹精神疾病既已有相當程度之改善，並達無須住院之程度，則被上訴人於逾系爭保險附約所定之14日後，復因同一精神疾病復發，再次入院治療，自與上開除外約款所定之「同一次住院」情形不符。此外，上訴人復未提出其他足證被上訴人於前次住院後之99年 8月27日出院，確係出於個人恣意之主觀因素之證據供本院審認，其空言指摘，自無足採。

（七）上訴人復抗辯被上訴人於前次住院、出院後，有故意不按時服藥之情，致其再次於99年 9月13日住院，再者，被上訴人在雙和醫院所受診療處置性質上，亦屬「療養或靜養」，依系爭保險契約第15條第1款、第6款規定，上訴人均不負給付保險金責任等語，惟：１被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害，業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責，最高法院74年度台上字第 848號判決意旨可參，準此，上訴人抗辯系爭保險事故發生後，其有不應負擔給付保險金之免責事由，既為被上訴人所否認，則揆諸上開判決意旨，上訴人自應就其抗辯負擔舉證之責。又「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）…。六、健康檢查、療養或靜養。」等語，固為系爭保險契約第15條第1款、第6款所明定，而上開規定之目的，乃在於將本應於保險理賠範圍內之疾病或傷害，當該疾病或傷害係因保險契約所列舉之特殊除外原因而造成時，排除在系爭保險契約理賠之範圍外，亦即該除外規定所排除者，係造成疾病或傷害之原因，是以上開規定依文義解釋結果，自應解讀為被保險人事前因故意行為、健康檢查、療養或靜養，所致之疾病或傷害而住院診療者，保險人即上訴人始可不負給付保險金之責任。２上訴人抗辯被上訴人有故意不服藥之行為，固提被上訴人於雙和醫院接受日間住院治療時之99年 9月13日護理記錄為證（見原審卷一第205頁至207頁），然上開護理記錄係記載：「16:50…此為第2次住院，妻子訴因藥物無法規律服藥且焦慮，但病人自訴出院期間，可自行服藥，情緒合宜，生活作息正常，睡眠佳，無不適切行為，經醫生評估仍需觀察，故入本院，予告知病室規則、住院計劃、環境介紹，病人可配合。17:20…D1#不遵從。Ｓ：我都有吃藥，只是有一顆藥沒有了，其他的藥還有剩，只開那一顆 1天就好了。…」等語，顯見被上訴人與其配偶間就被上訴人是否有規律服藥一事，彼此陳述不符，能否以被上訴人配偶之單一陳述，即逕認被上訴人未規律服藥及該未規律服藥之舉止即係被上訴人再次入院治療之原因，即有疑義。況被上訴人係罹患精神疾病而先後 2次入院治療，衡諸一般經驗法則，其關於自我意志之控制能力，本即較一般人為薄弱，是以被上訴人縱果於前次住院、出院後有未規律服藥之情，此應亦係罹患精神疾病者常見之脫逸行為，準此，此脫逸行為既屬該精神疾病徵之通常延續，自難認係被上訴人再次入院治療之原因，是以，上訴人此部分抗辯，尚難採認。３本件被上訴人係因患有情感性精神病而至雙和醫院日間病房住院接受復健治療，且其在日間住院期間所受之治療，均為精神專業醫療，非屬療養性質等語，此有被上訴人提出之雙和醫院出具診斷證明書及該院101年11月2日雙院歷字第00000000000 號函文在卷可稽，堪認造成被上訴人住院治療之疾病，並非因健康檢查、療養或靜養所致。此外，依前（五）所述，上訴人就被上訴人先後因同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，已為保險金之給付，足見上訴人並不否認被上訴人所受之上開治療方式非屬於系爭保險契約第15條第 6款之除外責任事由，今事後再為爭執係屬療養或靜養之除外保險云云，益見上訴人此部分抗辯，僅係臨訟企圖脫免給付之託詞爾。

（八）上訴人另抗辯縱認上訴人須理賠被上訴人99年 9月13日迄至100年6月28日入院治療期間之保險金，但應按日間住院與全日住院之時數比例扣減系爭保險金，以免被上訴人不當得利云云，然：１依前（五）所述，上訴人就被上訴人先後因同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，已為全額保險金之給付，足見上訴人自認關於被上訴人所接受日間住院之醫療方式時，得比照全日住院之保險金給付一事，確屬兩造所訂系爭保險附約之合意內容，今上訴人事後再為爭執，顯屬恣意增加系爭保險附約所無之限制及條件。２再者，保險契約依其所保護之內容及填補者究為被保險人之具體損害或抽象損害，可分財產保險與人身保險、損害保險與定額保險。其中關於損害保險部分，因係以填補被保險人具體損害為目的，所為防止被保險人於損害發生時，獲有不當得利之情形，被保險人申請給付保險金時，均應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付。但定額保險，因其僅在保障被害人免受抽象危險之侵害，此類被保險人於保險事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就其是否因保險事故發生而所受有損害或其損害數額為任何證明，換言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減免自己保險金給付義務之履行。而觀諸系爭保險附約第10條第 1款規定：「一、住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在三十日（含）以內者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金，倘被保險人實際住院日數逾三十日以上者，除前三十日（含）按前目約定給付外，超過三十日的部分，則按超過三十日之住院日數乘以『每日住院保險金額』的 1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限。」等語，被保險人只要有「住院」之保險事故發生，即可按其實際「住院」日數向保險人請領保險金，堪認本件系爭住院保險金之請領，係屬定額保險之範疇，準此，被上訴人以其已有住院達 186日之保險事故發生為由，請求上訴人依系爭保險附約給付按每日2,000元計算180日之保險金，自屬有理，上訴人抗辯應按「全日住院」及「日間住院」之時數比例扣減保險金，要屬無據。

五、綜上所述，被上訴人依系爭保險附約請求上訴人給付保險金690,000元，及自100年 9月22日起至清償日止，按週年利率百分之 5計算之利息，為有理由，應予准許。原審據此判決被上訴人全部勝訴，自無不合，上訴意旨猶執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，均核與本案判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，附此敘明。

據上論結：本件上訴為無理由，判決如主文。

民事第十七庭