臺灣高等法院99年度保險上字第25號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　99年度保險上字第25號

上訴人

紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

朱立明

訴訟代理人

黃靜嘉律師

訴訟代理人

楊佩怡律師

被上訴人

王根賢

　　　　　　　　　　　號4樓

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年3月30日臺灣臺北地方法院99年度保險字第12號判決提起上訴，經本院於100年3月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、本件上訴人紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司（原名：美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司）之法定代理人已由漢格蘭變更為朱立明，並經朱立明聲明承受訴訟（見本院卷第1卷第189頁之聲明承受訴訟狀及第191頁之外國公司分公司變更登記表），續行訴訟，應予准許。又上訴人之上訴狀雖誤載原判決案號為98年度審保險字第145號（見本院卷第7頁之上訴狀），惟查上開案號乃原審言詞辯論程序前之準備程序案號，其案號之編列乃行政作業上之標記，並不影響其案件之同一，故仍應認上訴人之上訴程序合法。另上訴人雖於本院始提出錄音光碟片（含譯文）及宣傳單（見本院卷第1卷第114頁至第127頁），惟核係對於其在第一審已提出主張兩造成立保險契約合意內容為補充，依民事訴訟法第447條第3款規定，仍應予准許。均合先敘明。

二、兩造之聲明及陳述如下：

（一）被上訴人起訴主張：伊於民國95年6月28日，以伊本人為要保人及被保險人，與上訴人（原名：美商康健人壽保險股份有限公司台灣分公司）簽訂保險契約，投保「康健人壽55得利生存保險PUG」、「康健人壽團體傷害保險GPE」「康健人壽團體住院補償保險GHE」保險（保單號碼：TWA0000000），其中就「康健人壽團體住院補償保險GHE」（下稱住院補償保險GHE）部分，並約定實際投保日額為新臺幣（下同）3千元，即伊於契約有效期間，因傷害或疾病經合格醫師診斷必須住院治療者，由上訴人依實際投保日額、實際住院日數給付「每日住院補償金」，並依實際投保日額2分之1、實際住院日數給付「每日居家療養費用補償金」，但每次住院補償金、每日居家療養補償金之給付最高以90日為限，又被保險人如因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，上訴人另依據上開每日住院補償金（依實際投保日額×實際住院日數）之100倍給付「特定疾病手術補償金」。嗣伊於系爭住院補償保險契約有效期間，經診斷首次罹患原發性肝惡性腫瘤、慢性肝炎、肝硬化、B型病毒肝炎，旋於97年11月21日至97年12月1日（計11日）住院治療，並於97年11月24日接受肝腫瘤切除手術，故依上開約定，上訴人應給付伊「每日住院補償金」3萬3千元、「每日居家療養費用補償金」1萬6,500元、「特定疾病手術補償金」330萬元。詎伊於97年12月10日備齊所需文件申請理賠時，上訴人除給付「每日住院補償金」3萬3千元、「每日居家療養費用補償金」1萬6,500元外，就「特定疾病手術補償金」，僅按被上訴人實際投保日額3千元之100倍給付30萬元，尚餘3百萬元未為給付，爰依保險契約之約定，請求上訴人給3百萬元，及自上訴人拒絕理賠之日即97年12月12日起至清償日止，按年息百分之10計付利息之判決。並陳明願供擔保，請准宣告假執行。

（二）上訴人則以：所謂「特定疾病手術補償金」係指被保險人於系爭住院補償保險契約有效期間內，因腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病，經醫師診斷必須住院施行手術者，上訴人將依據保險給付表所載「每日住院補償金額」之100倍為給付者。茲被上訴人投保之住院補償保險GHE，其保險日額為3千元，故其「每日住院補償金額」為3千元，則其因慢性肝病等疾病住院切除肝腫瘤手術，所得請求之「特定疾病手術補償金」應為每日3千元×100倍即30萬元。蓋「住院補償金」、「特定疾病手術補償金」係屬不同之給付項目，「住院補償金」須按住院日數計算，「特定疾病手術補償金」則與住院日數無關，僅需按投保日額×100倍計算即可，兩者計算標準有別，不生定義不清或解釋有疑義之問題，尚無適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定，另為解釋之餘地，此亦經財團法人保險事業發展中心為相同之認定。被上訴人主張「特定疾病手術補償金」應再乘以住院日數，係將「住院補償金」與」與「特定疾病手術補償金」之理賠計算方式混為一談，核與系爭住院補償保險契約約定相違，自不足取等語，資為抗辯。

（三）原審判決上訴人應給付被上訴人3百萬元及自97年12月26日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，駁回被上訴人其餘之訴（即被上訴人請求自97年12月12日起至97年12月25日止按年息百分之10計算之利息部分），上訴人就其敗訴部分提起上訴，並聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人就其敗訴部分未聲明不服而告確定，就上訴人之上訴則答辯聲明：上訴駁回。

三、經查兩造均不爭執①被上訴人有與上訴人訂定前揭保險契約②被上訴人有於保險期間因肝惡性腫瘤等疾病住院並開刀切除肝腫瘤之事實，復有被上訴人提出之保險契約資料、診斷書為證（見原審審保險字卷-下稱原審卷第1卷，第20頁至第25頁及第31頁），故此部分事實應認為真實。而被上訴人於97年12月10日申請理賠，上訴人已就被上訴人上開申請保險事故給付「每日住院補償金」3萬3千元、「每日居家療養費用補償金」1萬6,500元，及30萬元「特定疾病手術補償金」之事實，亦為兩造所不爭執，復有兩造提出之理賠通知書為證（見原審卷第1卷第32頁），是此部分事實亦堪認為真實。至被上訴人主張上訴人應再給付「特定疾病手術補償金」3百萬元，則為上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，經查：

（一）依兩造所訂住院補償保險契約「特定疾病手術補償金」約定條款之記載，「特定疾病手術補償金」之給付，係依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之100倍計算（見原審卷第1卷第25頁之住院補償保險重要內容摘要）。而上訴人所交付被上訴人之保險資料，計有保單明細、要保書、五五得利生存保險（PUI/PUG）、團體傷害保險重要內容摘要（GPE）、團體住院補償保險重要內容摘要（GHE）、海外急難救助服務辦法、救援卡（見原審卷第1卷第17頁至第29頁），而其中除上開住院補償保險重要內容摘要（GHE）有列載保險給付表外，並無其他資料有列載保險給付表，且該GHE列載之保險給付表欄位中，除「核保內容」項下列有「每日住院補償金」之項目外，並無關於「每日住院補償金『額』」之記載，亦有被上訴人所提出之保險契約文件附卷足憑（見原審卷第1卷第17頁至第30頁）。上訴人交付之保險契約文件所附保險給付表既無關於「每日住院補償金『額』」之記載，則其就「特定疾病手術補償金」約定條款所指之「保險給付表」所載之「每日住院補償金『額』」為何即有不明，於計算「特定疾病手術補償金」時，自有探求當事人真意予以解釋之必要，如有疑義，並應依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定為有利於被保險人即被上訴人之解釋，上訴人抗辯系爭住院補償保險契約不生定義不清或解釋有疑義之問題，無保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定之適用云云，尚不足取。

（二）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋。保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項均定有明文。本件兩造就「每日住院補償金『額』」是否即為上開住院補償保險重要內容摘要（GHE）列載之保險給付表欄位中之「每日住院補償金」一節，互有爭執，故依上開法條規定，自應作有利於被保險人即被上訴人之解釋為原則。上訴人雖提出康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）及所附之保險給付表（上載「每日住院補償金額3,000元整」）為證（見原審卷第1卷第47頁及第48頁），抗辯：「特定疾病手術補償金」約定條款所記載者為「每日住院補償金『額』」，非「每日住院補償金」，而被上訴人所投保之內容為「團體住院補償保險GHE保險日額3,000元」，其「每日住院補償金『額』」為3千元云云，並提出錄音光碟片（含譯文）及宣傳單為證（見本院卷第1卷第114頁至第127頁），抗辯：其所屬員工以電話向被上訴人說明保險契約內容時，均有特別告知關於特定疾病手術補償金乃每日住院補償金額乘以100倍，且為被上訴人所明知者，故被上訴人不得再主張不知保險契約約定，請求再給付3百萬元之特定疾病手術補償金云云。惟查：

1.上訴人自承並未將上開康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）及所附之保險給付表交付被上訴人（見原審保險字卷第12頁之言詞辯論筆錄）。而上訴人所交付予被上訴人之保險資料，除系爭住院補償保險重要內容摘要（GHE）列載之保險給付表外，並無其他保險給付表，更無關於「每日住院補償金額3,000元整」之記載，已如前述，故自難據上訴人所提出之上開批註條款為有利於上訴人之認定。

2.上訴人所提出之錄音光碟片（含譯文）係針對95年6月28日由上訴人委請之電話行銷部人員林育君與被上訴人之二次電話內容錄音製作者（見本院卷第1卷第114頁至第126頁），上訴人並陳稱被上訴人同時有閱讀林育君傳真予被上訴人之宣傳單（見本院卷第1卷第127頁），而宣傳單上明白記載特定疾病手術補償金給付30萬元，且以一次為限。惟被上訴人否認有閱讀上開宣傳單，及明知特定疾病手術補償金給付30萬元之事實。經查上開宣傳單上受文者並無被上訴人之姓名，故已難據以認定被上訴人有收受該宣傳單並知悉該宣傳單內容之事實。況查該宣傳單之文尾更明白記載：「以上資料僅供參考詳細內容及給付要件請以保險契約條款為準PUG101.10.000+GPEP01.100+GHEP01.3000(1205)2006/04/28」（見本院卷第1卷第127頁），堪認兩造間保險契約權利義務內容仍須俟正式簽訂契約後依契約文件所載為準。次查依光碟片之內容觀之，林育君與被上訴人間之二次談話僅有7分43秒及15分56秒，林育君並未仔細就各種保險給付內容逐項說明，且被上訴人詢問之重點亦在每日住院補助上，並未就特定疾病手術補償金特別詢問，而林育君亦未提出任何細節說明，僅作制式化口述給付項目及金額，難認有提供完整及正確之資訊，故尚難依系爭光碟片即認被上訴人已就特定疾病手術補償金之給付內容充分了解。綜上說明，應認上訴人所提出之證據資料，均不足以據為證明兩造就特定疾病手術補償金之給付，確有達成按「每日住院補償金額3,000元整」乘以100倍計算即30萬元之合意，故上訴人所辯，自不足取。

（三）承前所述，上訴人抗辯既非可取，則有關特定疾病手術補償金之給付，即應作有利於被保險人即被上訴人主張之解釋，即依被上訴人之認知乃按每日住院補償金（即每日住院補償金額【實際投保日額】×實際住院日數＝每日住院補償金）乘以100倍計算。據此計算結果，則被上訴人得請求之「特定疾病手術補償金」計330萬元（其計算式為：3,000×11×100＝3,300,000），扣除上訴人前已給付之30萬元，上訴人尚應給付被上訴人「特定疾病手術補償金」3百萬元（其計算式為：3,300,000－300,000＝3,000,000）。

四、綜上所述，被上訴人請求上訴人給付3百萬元及自97年12月26日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息部分，洵屬有據，應予准許。從而，原審就此部分所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由。

五、至上訴人另提出之98年8月以後支付之住院補償保償金給付明細（見本院卷第2卷第28頁），核係本件訴訟繫屬後發生之後續住院支出，與系爭3百萬元特定疾病手術補償金之爭執無關。又其提出之財團法人保險事業發展中心函（見原審卷第1卷第49頁至第50頁），僅就保險項目為其專業之說明，但並不能證明兩造就保險契約合意之內容究為何，故縱經斟酌，亦不能影響本判決之結果。此外，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之證據，經本院斟酌後，亦均認不足以影響本判決之結果，爰不再逐一詳予論駁，併此敘明。

六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第十六庭

附註：民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。

上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。