全民健康保險法 第 26 條（保險給付應調整之情形）
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本保險有下列情形之一時，由保險人擬訂調整保險給付範圍方案，提健保會審議，報主管機關轉報行政院核定後，由主管機關公告： 一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。 二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務之平衡。
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重點摘要全民健康保險法第 26 條規定，安全準備低於一個月給付總額時，由健保署擬訂調整方案，經健保會審議、行政院核定後公告。
Q · 健保的給付項目什麼時候會被調整？
安全準備跌破一個月給付總額就啟動
依全民健康保險法第 26 條，當健保的安全準備金低於一個月保險給付總額，或新增/刪減給付項目會影響財務平衡時，由中央健保署擬訂調整方案，經健保會審議、行政院核定後公告。這條是健保「哪些項目能不能報健保」的法律開關。
白話解讀
健保的給付範圍不是一條不能動的紅線，它其實一直在微調。安全準備金（健保的存糧）一旦掉到一個月保費總額以下，法律就授權啟動調整程序：保險人（中央健保署）擬方案，健保會（裡面有付費者代表、被保險人代表、醫療提供者代表）審議，行政院核定，公告上路。所以每次新聞報「健保又要漲了」「某項給付可能要自費」，背後啟動的法律開關就是這條。大多數人以為健保的福利是天經地義，其實它有一個隱形的財務水位警報，低於警戒線就可能縮水。你繳的保費、你用的藥、你做的檢查，全都掛在這條線上。
法律定性
全民健康保險法第 26 條為健保給付範圍調整之程序性規範，建立兩項法律觸發點（安全準備低於一個月給付總額、給付項目調整影響財務平衡），並要求依「保險人擬訂—健保會審議—行政院核定—主管機關公告」之四階段程序為之，是台灣健保財務永續與給付穩定之核心制度開關。
試算與流程
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Q1健保會到底是什麼？跟我有關嗎？
健保會全名是全民健康保險會，組成包含被保險人代表、雇主代表、醫事服務提供者代表、專家學者、政府代表。法律上它負責審議費率、給付範圍、醫療支付標準等重大決策。換句話說，你每個月繳多少、看病給付哪些項目，都是這張桌子上決定的。內行人提示：被保險人代表的名單是公開資訊，可以直接寄信或透過其所屬團體反映意見。
Q2安全準備金是什麼？跌破為什麼會影響我？
安全準備是健保的財務緊急存糧，法律要求維持一個月保費總額的水位。跌破這條線時，本條授權啟動調整給付方案；另外第 25 條相關規定還會觸發費率檢討。所以跌破警戒等於同時響起兩個警鈴：保費可能漲、給付可能縮。內行人提示：歷年安全準備金水位在健保署年報和財務報告中公開，想預判健保動向的人都在盯這個數字。
Q3健保第 26 條是什麼？
建立健保給付調整的法律觸發機制，安全準備跌破一個月給付總額或項目調整影響財務平衡時啟動。
Q4健保安全準備金是什麼？
健保財務的緊急存糧，法律要求維持一個月給付總額的水位，跌破即觸發本條。
Q5健保會是什麼組織？
全民健康保險會，39 位代表組成，含付費者、被保險人、醫療提供者三方共議，審議費率與給付範圍。
Q6什麼叫「影響保險財務之平衡」？
新增高額給付或縮減既有給付，經財務試算會使收支失衡，即觸發本條第二款。
Q7健保給付調整的法定程序怎麼跑？
健保署擬案 → 健保會審議 → 衛福部轉報行政院核定 → 主管機關公告 → 公告後生效。
Q8健保新藥怎麼納入給付？
藥廠送件 → 醫療科技評估 (HTA) → 第 26 條財務影響評估 → 健保會審議 → 公告。
Q9對健保給付調整公告不服怎麼救濟？
公告後 30 日內向訴願管轄機關提訴願，駁回後可提行政訴訟。
Q10怎麼查健保會的決議紀錄？
依政府資訊公開法第 7 條向健保署申請，多數會議紀錄可公開查閱。
Q11健保第 26 條 vs 第 25 條差在哪？
第 25 條是精算週期與費率調整，第 26 條是給付範圍調整；前者影響保費、後者影響給付項目，兩條腿走路。
Q12給付調整 vs 費率調整哪個對民眾衝擊大？
費率調整全體被保險人均攤，給付調整集中衝擊特定病患族群（如罕病、慢性病）。後者反彈通常更大。
容易搞混的概念 AI 輔助整理
| Label | Trigger | Decision body | 影響對象 | 回復速度 |
|---|---|---|---|---|
| 費率調整（第 25 條配套） | 精算結果顯示收支失衡 | 健保會審議、行政院核定 | 全體被保險人保費負擔 | 中長期 |
| 給付範圍調整（第 26 條） | 安全準備低於一個月給付總額 / 項目調整影響財務 | 健保會審議、行政院核定 | 特定病患、特定藥品/檢查使用者 | 短期可生效 |
Trigger
- 費率調整（第 25 條配套）
- 精算結果顯示收支失衡
- 給付範圍調整（第 26 條）
- 安全準備低於一個月給付總額 / 項目調整影響財務
Decision body
- 費率調整（第 25 條配套）
- 健保會審議、行政院核定
- 給付範圍調整（第 26 條）
- 健保會審議、行政院核定
影響對象
- 費率調整（第 25 條配套）
- 全體被保險人保費負擔
- 給付範圍調整（第 26 條）
- 特定病患、特定藥品/檢查使用者
回復速度
- 費率調整（第 25 條配套）
- 中長期
- 給付範圍調整（第 26 條）
- 短期可生效
其他國家怎麼規定 5 國
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立法沿革 3 版
(0830719 制定)
第六類保險對象之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。 眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過五口者，以五口計。
立法理由一、明定第六類保險對象之保險費計繳方式。 二、為減輕多眷口家庭之負擔，規定超過五口者以五口計繳保險費。
(0880622 修正)
第六類保險對象之保險費，以精算結果之全體保險對象每人平均保險費計算之。 眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。
立法理由眷口數由五口改三口。
(1000104 全文修正)
本保險有下列情形之一時，由保險人擬訂調整保險給付範圍方案，提健保會審議，報主管機關轉報行政院核定後，由主管機關公告： 一、本保險之安全準備低於一個月之保險給付總額。 二、本保險增減給付項目、給付內容或給付標準，致影響保險財務之平衡。
立法理由照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
- 主管機關名詞
- 核定名詞
一、明定第六類保險對象之保險費計繳方式。 二、為減輕多眷口家庭之負擔，規定超過五口者以五口計繳保險費。
眷口數由五口改三口。
照國民黨黨團所提修正動議條文通過。
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