公教人員保險法 第 13 條

被保險人在保險有效期間，發生生育、疾病、傷害三項保險事故時，由承保機關所辦保險醫院或特約醫院及其他醫療處所依左列規定予以免費醫療： 　　一、免費醫療以生育助產、健康檢查、疾病預防、傷病醫療為限。 　　二、被保險人之生育保險，包括其配偶之生育在內。 　　三、保險醫院之病房，不分等級，一律平等，特約醫院之病房，一律以二等為準。 　　四、被保險人患有傳染病症，得由承保機關委託特設醫院代為醫療。 　　前項所稱特約醫院，包括所有公立醫院在內。 　　第一項被保險人有左列情形之一者，不予醫療： 　　一、不遵守規定醫療辦法者。 　　二、非因疾病施行違反生理之手術者。 　　三、整容整形。 　　四、因不正當行為而致傷害或疾病者。

被保險人在保險有效期間，發生生育、疾病、傷害三項保險事故時，在承保機關所辦醫療機構或特約醫療機構醫療時，除承保機關規定之掛號費，應由被保險人自行負擔外，其醫療費用規定如左： 　　一、生育：被保險人本人或配偶產前檢查及分娩之醫療費用，由承保機關負擔。 　　二、疾病、傷害醫療費用由承保機關負擔。 　　三、承保機關所舉辦之健康檢查及疾病預防費用，均由承保機關負擔。 　　承保機關所辦醫療機構之病房不分等級，特約醫療機構之病房一律以二等為準。 　　被保險人患有傳染病症，應在特設醫療機構醫療。 　　本條所稱特約或特設醫療機構，包括所有公立醫院在內。 　　被保險人有左列情形之一者，承保機關不負擔其醫療費用： 　　一、不遵守本保險法令規定者。 　　二、非因傷病施行違反生理之手術或整容、整形者。 　　三、因不正當行為而致傷病者。 　　四、因傷病而致殘廢，經領取殘廢給付後，以同一傷病再申請診療者。 　　五、住院醫療經診斷並通知應出院而不出院者。

被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付： 　　一、因執行公務或服兵役致成重度殘障以上者，給付三十六個月；中度殘障者，給付十八個月；輕度殘障者，給付八個月。 　　二、因疾病或意外傷害致成重度殘障以上者，給付三十個月；中度殘障者，給付十五個月；輕度殘障者，給付六個月。 　　前項所稱重度殘障以上、中度殘障、輕度殘障之標準依身心障礙者保護法規定。

立法理由依公務人員保險法第十五條第二項規定全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。同法施行細則第五十八條規定，被保險人…經醫治終止，無法矯治，確屬成為永久殘廢，得依據本保險醫療機構審定…請領殘廢給付。同細則第五十九條規定，承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、復驗、鑑定。以往被保險人請領殘廢給付案件經常發生爭議，經公務人員保險監理委員會醫療顧問會議審議後，雖能消除大部分的爭議，但全民健康保險實施後公保已無特約醫療機構及醫療顧問會議之存在。是以有關公保殘廢給付之標準，依身心障礙者保護法及其施行細則區分為重度殘障以上、中度殘障、輕度殘障等有關規定辦理，以杜爭議。

被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付： 　　一、因執行公務或服兵役致成全殘廢者，給付三十六個月；半殘廢者，給付十八個月；部分殘廢者，給付八個月。 　　二、因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。 　　前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。

立法理由將第二項有關殘障標準依身心障礙者保護法辦理之規定予以修正，仍授權由主管機關另訂殘廢標準；並配合將第一、二項「重度殘障以上、中度殘障、輕度殘障」等用語修正為「全殘廢、半殘廢、部分殘廢」。

被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付： 　　一、因執行公務或服兵役致成全殘廢者，給付三十六個月；半殘廢者，給付十八個月；部分殘廢者，給付八個月。 　　二、因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。 　　前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關定之。 　　承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。

立法理由一、查公教人員保險法施行細則第四十七條前段規定以醫治終止為殘廢認定標準，關係被保險人權益甚鉅，且行政程式法已於九十年一月一日生效，為避免日後執行時產生爭議，爰將上開規定提昇於本條第一項規定。並參酌勞工保險條例第五十三條規定，將原「保險事故致成殘廢」酌作文字修正為「傷害事故或罹患疾病」，以符實際。 　　二、複查公教人員保險法施行細則第四十九條第一項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。……。」亦涉及被保險人請領殘廢給付之權益事項，為避免爭議，爰增列為第三項規定。

被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘日當月往前推算六個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規定核給殘廢給付： 　　一、因執行公務或服兵役致成全殘廢者，給付三十六個月；半殘廢者，給付十八個月；部分殘廢者，給付八個月。 　　二、因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。 　　前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由本保險主管機關定之。 　　第一項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項殘廢標準。 　　承保機關對請領殘廢給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。

立法理由一、修正原條文第一項；增訂第三項；原條文第三項修正移列第四項。 　　二、為使本保險殘廢給付支給標準更為明確，爰修正原條文第一項文字，明定以確定成殘日當月往前推算六個月保險俸（薪）額之平均數為核給殘廢給付之標準。 　　三、第一項所稱「醫治終止」現係依原條文第十三條授權訂定之本保險殘廢給付標準表附註二之規定，為期明確並保障被保險人權益，爰提升至本法規定，並酌作修正。 　　四、本保險殘廢給付案件係由承保機關審核認定，爰於第四項增列相關文字。

被保險人發生傷害事故或罹患疾病，經醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙而符合失能標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格之醫院鑑定為永久失能者，按其確定永久失能日當月往前推算六個月保險俸（薪）額之平均數，依下列規定核給失能給付： 　　一、因執行公務或服兵役致成全失能者，給付三十六個月；半失能者，給付十八個月；部分失能者，給付八個月。 　　二、因疾病或意外傷害致成全失能者，給付三十個月；半失能者，給付十五個月；部分失能者，給付六個月。 　　前項所稱全失能、半失能、部分失能之標準，由本保險主管機關定之。 　　第一項所稱經醫治終止，指被保險人罹患之傷病經醫治後，症狀固定，再行醫治仍無法改善，並符合前項失能標準。 　　承保機關對請領失能給付之案件，得施以調查、複驗、鑑定後，審核認定之。

立法理由本條修正第一項至第四項，將殘廢用語修正為失能，並酌作文字修正。