育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律施行規則 第三章　介護休業

介護休業申出は、次に掲げる事項（法第十一条第四項に規定する場合にあっては、第一号、第二号及び第五号に掲げる事項に限る。）を事業主に申し出ることによって行わなければならない。

一介護休業申出の年月日

二介護休業申出をする労働者の氏名

三介護休業申出に係る対象家族の氏名及び前号の労働者との続柄

四介護休業申出に係る対象家族が要介護状態（法第二条第三号の要介護状態をいう。以下同じ。）にある事実

五介護休業申出に係る期間の初日（以下「介護休業開始予定日」という。）及び末日（以下「介護休業終了予定日」という。）とする日

六介護休業申出に係る対象家族についての法第十一条第二項第二号の介護休業日数

2第七条第二項から第六項までの規定は、介護休業申出について準用する。この場合において、同条第四項第二号中「第六条第三項」とあるのは、「第十二条第三項」と読み替えるものとする。

3事業主は、第一項の介護休業申出があったときは、当該介護休業申出をした労働者に対して、同項第三号及び第四号に掲げる事実を証明することができる書類の提出を求めることができる。ただし、法第十一条第四項に規定する場合は、この限りでない。

法第十二条第二項において準用する法第六条第一項第二号の厚生労働省令で定めるものは、次のとおりとする。

一介護休業申出があった日から起算して九十三日以内に雇用関係が終了することが明らかな労働者

二第八条第二号の労働者

法第十四条第三項において準用する法第八条第四項の厚生労働省令で定める事由は、次のとおりとする。

一介護休業申出に係る対象家族の死亡

二離婚、婚姻の取消、離縁等による介護休業申出に係る対象家族と当該介護休業申出をした労働者との親族関係の消滅

三介護休業申出をした労働者が、負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害により、当該介護休業申出に係る対象家族についての法第十一条第二項第二号の介護休業日数が九十三日に達する日までの間、当該介護休業申出に係る対象家族を介護することができない状態になったこと。