健康保険法 第59条（文書の提出等）

解説

傷病手当金の申請を出した数週間後、協会けんぽや健康保険組合から一通の照会が届く。「勤務実態について、タイムカードの写しを提出してください」「指定医の診断を受けてください」。多くの人はこれを事務的なお願いだと思い、忙しさを理由に後回しにする。だが健康保険法 59 条は、保険者に対し文書その他の物件の提出・提示を「命じる」権限と、職員に質問や診断をさせる権限を与えている。お願いではなく命令である。そして無視した場合の効果は、121 条に置かれている。保険者は保険給付の全部または一部を行わないことができる。つまり、支給されるはずの傷病手当金が止まる。しかも命令の対象はあなただけではない。家族療養費など被扶養者に関する給付なら、扶養に入っている配偶者や子ども本人も命令を受ける立場に立つ。「本人が申請したのだから家族は関係ない」という前提が、この条文では通用しない。

法的な位置づけ

健康保険法 59 条は、保険者の調査権限を定める規定である。保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときに限り、保険給付を受ける者及び当該被扶養者に対し、文書その他の物件の提出又は提示を命じ、若しくは当該職員に質問又は診断をさせることができる。給付要件の審査に必要な範囲で作動する行政調査権であり、無制限の実地調査権ではない。

こんなときに使う

• うつ病で休職し傷病手当金を受給中、保険者から「指定する医師の診断を受けてほしい」と連絡が来た。主治医の診断書は既に出している。断りたい。だが 59 条の診断は保険者の権限であり、正当な理由なく拒めば 121 条で給付が止まりうる。主治医の意見書を添えて日程調整を申し出るのが、拒否より遥かに有利に働く
• 退職直後に傷病手当金の継続給付を申請したところ、退職前の出勤簿と賃金台帳の提出を求められた。会社は既に離職手続きを終えており、担当者は非協力的。あなたが動かないと書類は出てこない。59 条の名宛人は保険者ではなく、給付を受けるあなただからだ
• 夫の扶養に入っている妻が高額な治療を受け、家族療養費が支給された。数か月後、照会状の宛名が夫ではなく妻本人になっていた。これは誤送ではない。59 条括弧書きは被扶養者本人を明示的に対象に含めている
• 健康保険組合から文書提出の督促が届き、期限まであと 7 日。海外出張中で書類は自宅にある。放置すれば給付停止のリスク。この場面で有効なのは沈黙ではなく、期限内に事情を書面で伝えて猶予を求める一本の連絡だ
• 第三者行為による傷病、つまり交通事故の治療で健康保険を使った。保険者から事故状況の説明書と相手方情報の提出を求められる。これは 57 条の損害賠償請求権代位の下準備であり、59 条がその情報収集の法的根拠になっている