国民健康保険法 第61条

解説

国民健康保険証を出せば7割は保険が持ってくれる、それが当たり前だと思っている人が大半だろう。だが国民健康保険法61条は、その当たり前に穴を開ける。喧嘩（闘争）、泥酔、著しい不行跡が原因で病気になったり怪我をしたりした場合、市町村や国保組合は療養の給付を全部または一部行わないことができる。つまり、居酒屋で殴り合いになって鼻の骨を折った、泥酔して階段から転げ落ちて頭を縫った、そういう状況であなたが窓口で3割だと思っていた金額が、10割請求に化ける可能性がある。手術と入院が絡めば数十万円だ。注意すべきは「行わない」ではなく「行わないことができる」と書かれている点。義務ではなく保険者の裁量である。裁量ということは、事実認定の仕方次第で結論が動く。つまり、あなたが最初に医師や役所に何と説明したかが、そのまま数十万円の分岐点になる。

法的な位置づけ

国民健康保険法61条は、被保険者の自招性が高い傷病に対する給付制限を定める規定である。闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷した場合、保険者は当該傷病に係る療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる。制限は義務ではなく裁量であり、全部制限か一部制限かの選択も保険者に委ねられる。

こんなときに使う

• 忘年会の帰り、同僚と口論になり殴り合いに発展。あなたは顔面骨折で手術、相手も怪我。警察が入り、双方とも被害届。後日、市役所の国保担当から「事故の状況について」という照会文書が届く。この回答書の書き方一つで、療養費の全額返還を求められるかどうかが決まる
• 泥酔して駅のホームから落ち、大腿骨を骨折した。救急搬送され緊急手術、入院一か月。医師のカルテには「飲酒後の転落」と記載されている。この一行が保険者の給付制限の判断材料になる。あなたは退院後、数十万円の請求と向き合う可能性がある
• もし、友人が喧嘩で怪我をして「国保が使えないと言われた」と相談してきたら、あなたは何を確認するべきか。第一に、それが正式な給付制限の決定（行政処分）なのか、窓口職員の口頭の説明にすぎないのか。後者であれば、まだ何も確定していない
• 第三者行為による傷病届の提出期限が迫っている。喧嘩の場合、あなたは加害者でもあり被害者でもある。届出の内容次第で、保険者から求償されるか、給付制限されるか、あるいは通常給付が維持されるかが分かれる。数日で腹を決める必要がある
• あなたが殴った側だった場合。相手の治療費を賠償請求され、自分の治療費は国保から給付制限される。二重の負担が同時に襲ってくる構図に立たされる

取るべき行動

被害を受けた側：一方的に暴行を受けた被害者側なら、1. 警察に被害届を出し、事件番号を確保する（一方的被害の客観的裏付けになる） 2. 診断書には受傷経緯を正確に記載してもらう3. 第三者行為による傷病届を保険者に提出し、自分が相互闘争の当事者ではないことを具体的事実（防御のみ、反撃なし、目撃者の存在）で記載4. 加害者への損害賠償請求（民法709条）と並行して進め、保険者からの求償手続にも協力する

訴えられた側：給付制限が検討されている、または決定された側なら、1. まず正式な決定通知書を取得する。口頭説明だけでは処分は成立していない2. 通知書の理由欄を読み、保険者がどの事実を根拠にしたかを特定する3. 事実誤認があれば証拠（防犯カメラ、目撃者、刑事処分の結果）を添えて国民健康保険審査会へ審査請求4. 全部制限か一部制限かも争点になる。悪質性が低ければ一部制限への軽減を求める余地がある

時効（請求できる期限）：給付制限の決定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内かつ処分の日の翌日から1年以内（行政不服審査法18条、国民健康保険法91条の国民健康保険審査会への審査請求）。療養費の請求権自体の消滅時効は2年（国民健康保険法110条）。第三者行為による傷病届は、事故を知った後すみやかに提出するのが実務上の要請（最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説：61条の給付制限は裁量規定であり、単に飲酒していた、口論があったという事実だけでは足りず、社会通念上著しく非難されるべき自招性が必要と解される。制限を発動する場合も比例的な配慮が求められ、全部制限は悪質性が高い事案に限られる。

改正の年表

1. 1.昭和13年（1938年） 新設：旧国民健康保険法が制定され、地域を単位とする公的医療保険の枠組みが置かれた
2. 2.昭和33年（1958年） 改正：国民健康保険法が全部改正（昭和33年法律第192号）。国民皆保険体制の基礎となる現行法が成立し、給付制限規定も現行の体系に整理された