介護保険法 第172条（報告の徴収等）

解説

介護保険の請求は、事業所が直接市町村に出すのではなく、社会保険診療報酬支払基金（支払基金）という組織を通る。あなたの母親のデイサービス代も、あなたの会社が天引きしている介護保険料も、その巨大なパイプの中を流れている。介護保険法172条は、そのパイプ自体を国と都道府県が開けて中を見る権限を定める。厚生労働大臣と都道府県知事は、支払基金や161条で業務委託を受けた民間事業者に対し、業務・財産状況の報告を求め、職員を送り込んで実地検査ができる。ここであなたが押さえるべきは二点。一つ、委託を受けた者への検査は「受託業務の範囲内に限る」という但書がある。委託先の会社全体を丸裸にはできない。二つ、都道府県知事は支払基金や役員の処分が必要だと考えたとき、理由を付して厚生労働大臣に通知する義務を負う。「できる」ではなく「しなければならない」。現場の知事が見つけた不正を、握りつぶす裁量は法文上与えられていない。

法的な位置づけ

介護保険法172条は、社会保険診療報酬支払基金及び同法161条に基づく受託者の介護保険関係業務に対する行政監督を定める規定である。厚生労働大臣又は都道府県知事に報告徴収権と実地検査権を付与し、受託者への検査を受託業務の範囲内に限定するとともに、都道府県知事に対し、処分の必要を認めた場合に理由を付して厚生労働大臣へ通知する義務を課す。

こんなときに使う

• 介護ソフト会社に勤めるあなたの会社が、支払基金から審査支払業務の一部を受託した。ある日、都道府県の職員が実地検査に来る。ここで確認すべきは但書だ。検査対象は受託業務の範囲内に限られる。受託と無関係な自社の他事業の帳簿まで見せる法的義務はない。
• 居宅介護支援事業所を運営していて、介護報酬の審査結果に納得がいかない。支払基金の審査基準そのものがおかしいのではと感じたとき、あなたが向かうべきは基金へのクレームだけではない。都道府県知事には基金の業務を検査する権限があり、知事への情報提供は制度上のルートとして存在する。
• 都道府県の介護保険担当課に配属されたばかり。支払基金の理事に関する不適切な事案の報告が上がってきた。あなたに裁量はあるか。172条3項は「通知しなければならない」と定める。判断できるのは必要性の有無までで、必要と認めた後に止める権限はない。
• もし検査に来た職員が身分を示す証明書を提示しなかったら、どうなる？ 172条2項は24条3項を準用し、検査職員は身分証明書の携帯と関係人への提示を義務づけられている。提示がない検査に、その場で応じる義務はない。

取るべき行動

被害を受けた側：支払基金の業務運営そのものに問題を感じる事業者は、1. 個別の審査結果への異議（再審査請求）と、業務運営上の構造問題とを分けて整理する2. 後者は都道府県の介護保険主管課へ、時系列と客観資料を添えて文書で提出3. 172条1項の検査権限と3項の通知義務に言及し、業務運営上の問題として調査を求める旨を明記4. 個別の給付費請求に関する不服は介護保険審査会への審査請求（183条）が別ルートとして存在する、混同しないこと

訴えられた側：検査を受ける支払基金または受託者は、1. 検査職員の身分証明書提示を確認（172条2項が準用する24条3項） 2. 受託者の場合、検査対象が受託業務の範囲内かを冒頭で確認、範囲外の資料提出要求には但書を根拠に範囲確認を求める3. 検査は犯罪捜査のために認められたものと解してはならない（24条4項準用）、この趣旨を踏まえ対応4. 提出資料は控えを保管し、質疑応答の記録を残す

時効（請求できる期限）：本条自体に特定の期限規定はない。ただし3項の通知は「必要があると認めるとき」に義務として発生し、都道府県知事に先延ばしの裁量はない。検査に対する報告拒否・虚偽報告には207条2項の罰則が用意されている（最新の改正状況をご確認ください）