介護保険法 第38条（都道府県の援助等）

解説

介護認定の結果に納得がいかないとき、多くの人は「市町村の窓口の人が決めたのだろう」と考える。違う。要介護認定の審査判定を実際に行っているのは介護認定審査会という合議体であり、この条文が示すのは、その審査会が市町村の中ではなく都道府県に置かれている場合があるという事実だ。地方自治法252条の14に基づき市町村が都道府県へ審査判定業務を委託すると、都道府県介護認定審査会が設置され、認定に関する条文の「認定審査会」という語はすべて「都道府県介護認定審査会」と読み替えられる（4項）。つまりあなたの親の要介護2という判定を下した合議体は、住んでいる市の建物の中にはいない可能性がある。さらに1項は、都道府県が福祉事務所や保健所を通じて市町村を技術的に支援できると定める。認定の質が市町村ごとにばらつくのは、この支援体制がどこまで機能しているかの差でもある。誰が判定したのかを知ることは、不服申立ての相手方と争点を正しく設定する出発点になる。

法的な位置づけ

介護保険法38条は、要介護認定等の審査判定業務に関する都道府県の関与を定める規定である。都道府県は福祉事務所又は保健所による技術的協力その他の援助を市町村に行うことができ、地方自治法252条の14により審査判定業務の委託を受けた場合は都道府県介護認定審査会を設置する。委託市町村については、関係規定中の「認定審査会」が同審査会に読み替えられる。

こんなときに使う

• 母の要介護認定が想定より軽く出て、区分変更申請か審査請求かで迷っている。まず確認すべきは、その判定を下したのが市の認定審査会か、都道府県介護認定審査会か。委託されている自治体では、審査会の議事録開示請求の窓口も都道府県側になる
• 小さな町村に住んでいて、認定審査会の委員に医師がなかなか集まらないという話を役場で耳にした。これは制度上の想定内で、だからこそ都道府県への委託と都道府県の技術的援助（1項）という受け皿が用意されている。委員構成の薄さは判定のばらつきに直結する
• ケアマネジャーとして複数の市町村を担当していると、同じような状態像の利用者でも判定に差が出ることに気付く。担当市町村が都道府県へ委託しているかどうかで審査会の運用も変わる。この違いを把握しているケアマネと把握していないケアマネでは、申請時の主治医意見書の押さえ方が変わる
• 認定結果通知が届いてから審査請求ができるのは3か月。あと数週間しかない段階で「そもそも誰が決めたのか分からない」と立ち止まると間に合わない。通知書の発送主体は市町村だが、判定主体は別でありうる、この二層構造を先に理解しておくこと

取るべき行動

被害を受けた側：1. 通知書を受け取ったら日付を記録、審査請求の期限（知った日の翌日から3か月）を逆算する2. 市町村窓口で、審査判定業務を都道府県に委託しているかを確認3. 一次判定結果、認定調査票、主治医意見書の開示を情報公開請求または個人情報開示請求で取得、どの項目で実態とずれたかを特定4. 状態が実態より軽く評価されているだけなら区分変更申請、手続や判断に不服があるなら都道府県の介護保険審査会へ審査請求、この二本を区別して選ぶ

訴えられた側：市町村または都道府県の担当側の立場であれば、1. 委託の有無に応じ、条文の読み替え（4項）が通知文書に正しく反映されているかを点検2. 認定審査会の委員構成と合議体運営が15条・17条の準用要件を満たしているか確認3. 判定のばらつきが指摘された場合、1項に基づく都道府県の技術的援助（保健所・福祉事務所の助言、研修）を活用し、記録を残す

時効（請求できる期限）：認定に対する審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に都道府県の介護保険審査会へ（介護保険法183条、行政不服審査法18条）。区分変更申請には特定の期限はないが、状態変化を裏付ける記録が新しいほど通りやすい（最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説（事務委託の効果）：地方自治法252条の14による事務の委託では、委託した事務の管理執行権限が受託団体に移るとされる。本条はこれを審査判定業務に適用したもので、判定は都道府県介護認定審査会が行うが、保険者としての認定処分は市町村に残る。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法の制定時に、都道府県による市町村への援助と都道府県介護認定審査会の設置に関する規定として設けられた。