介護保険法 第55条（介護予防サービス費等に係る支給限度額）

解説

介護保険で「要支援1・2」と判定された人が使えるサービスには、月ごとの上限金額が決まっている。それを定めているのがこの条文だ。あなたが知っておくべきなのは三点ある。第一に、上限は「サービスの種類ごと」ではなく「区分（介護予防サービス等区分）」というまとまりで管理される。つまり通所も訪問も福祉用具貸与も、同じ財布を奪い合う関係にある。第二に、上限を超えた分は保険給付ゼロ、全額自己負担になる。ケアマネジャーが月末に「もう枠がありません」と言うのは、この条文が理由だ。第三に、ここが最も知られていない点だが、第3項は市町村が条例で上限を国基準より「上乗せ」できると定めている。隣の市に引っ越しただけで使えるサービス量が変わることが、法律上あり得る。あなたの自治体が上乗せしているかどうかは、誰も教えてくれない。自分で窓口に聞く以外に知る方法がない。

法的な位置づけ

介護保険法55条は、居宅要支援被保険者に対する介護予防サービス費等の支給限度を定める規定である。厚生労働大臣が定める介護予防サービス等区分ごとに、月単位の給付総額を区分支給限度基準額の百分の九十相当額までに制限し、市町村に条例による基準額の上乗せおよび種類支給限度基準額の設定を認める。

こんなときに使う

• 要支援2の母のケアプランを組んでいて、週2回のデイサービスに福祉用具の手すりレンタルを足そうとしたら、ケアマネから「限度額を超えます」と言われた。どちらかを削るしかないと思い込んでいないか。区分支給限度基準額の中で何がいくら食っているか、単位数の内訳表を出してもらう権利がある。組み替えで収まることは珍しくない
• 上限を超えてサービスを使ったらどうなるのか。給付が減額されるのではなく、超過分は10割自己負担になる。1単位10円前後なので、月に数千単位はみ出せば数万円が一気に家計に乗る。しかも請求は翌々月に来ることが多く、気付いたときには2か月分溜まっている
• 事業者側の視点。要支援者のプランを作るとき、限度額管理を誤って超過分を請求し損ねれば、その損失は事業所が被る。国保連の審査で返戻が出るのは月遅れ。ケアマネと事業所の情報共有が1回途切れるだけで数十万の焦げ付きになる
• 父が要支援1の認定を受け、月末まであと6日。この月に福祉用具貸与を開始すると、日割りではなく月額で単位を食う種目がある。開始日を翌月1日にずらすだけで、今月の枠が丸ごと空く。ケアマネに「今月開始と来月開始で単位数はどう変わるか」と聞けるかどうかが分岐点だ

取るべき行動

被害を受けた側：1. ケアマネジャーに区分支給限度基準額の単位数と、現プランの使用単位数の内訳を書面で求める2. 市町村の介護保険担当課に第55条第3項の上乗せ条例の有無を確認する3. 枠が足りないなら、限度額管理の対象外となる給付（住宅改修、特定福祉用具販売など）に振り替えられないか相談する4. それでも不足なら、要支援から要介護への区分変更申請（法第33条の2等）を検討する。状態が変化していれば認定の見直しを求められる

訴えられた側：事業者・ケアマネの立場で限度額超過の責任を問われた場合。1. 担当者会議の記録とプラン交付時の説明記録を確認し、利用者への事前説明の有無を立証材料として整理する2. 超過が発生した月の給付管理票と実績を突合し、どの時点でずれたかを特定する3. 利用者への説明不足が原因なら、運営基準違反として指導対象になりうるため、早期に市町村と協議する4. 自己負担の遡及請求は利用者との紛争に直結するため、分割や一部負担の調整を含めて交渉する

時効（請求できる期限）：限度額管理は厚生労働省令で定める期間（月単位）ごとに締められ、当月の枠は翌月に繰り越せない。この条文自体に特定の時効はないが、保険給付を受ける権利は2年で時効消滅する（介護保険法第200条）。市町村の決定に不服がある場合は、処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に介護保険審査会へ審査請求（同法第183条、第192条）

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号、2000年4月施行）。要支援者への予防給付について、区分ごとの支給限度基準額による月単位の上限と、市町村条例による上乗せの仕組みを設けた
2. 2.平成17年（2005年） 改正：予防重視型システムへの転換により予防給付を再編（2006年4月施行）。介護予防サービス・地域密着型介護予防サービスを創設し、本条の限度額管理の対象を現在の区分体系に改めた