介護保険法 第61条の2（高額医療合算介護予防サービス費の支給）

解説

親の介護保険の自己負担と、親の医療費の自己負担。この二つは別の窓口で、別の計算で、別の上限が引かれている。だから両方を上限いっぱいまで使う家ほど、実際の支出は二つの上限を足した額まで膨らむ。61条の2は、その分断に年に一度だけ橋を架ける条文である。要支援の認定を受けた人（居宅要支援被保険者）が使った介護予防サービスの自己負担と、健康保険法115条などの医療側の自己負担を1年分合算し、政令で定める限度額を超えた分が戻る。判定に使うのは、高額介護予防サービス費（61条）や高額療養費で既に戻った分を差し引いた後の、正真正銘の手出し額だ。肝心なのは、この給付が申請して初めて動くという点。市町村と医療保険者の情報が突合できた家には案内が届くが、年度途中で引っ越した家、75歳になって保険が切り替わった家、本人が亡くなった家には届かない。そして権利は2年で消える（200条1項）。

法的な位置づけ

高額医療合算介護予防サービス費は、介護保険法61条の2に基づき市町村が居宅要支援被保険者に支給する保険給付である。介護予防サービス利用者負担額と医療保険各法の一部負担金等を、高額介護予防サービス費及び高額療養費の支給額を控除した上で合算し、その合計額が政令で定める基準を超える場合に支給される。

こんなときに使う

• 去年の8月から今年の7月までの分、まだ何も申請していないとしたら？ 保険給付を受ける権利の時効は2年（200条1項）で、実務上は計算期間の末日の翌日から数える。通帳と領収書を引っ張り出すのは今夜でいい。ただし明日には市町村の介護保険担当に電話を入れる、その一本で数万円が生き返る
• 要支援2の母がデイサービスと訪問リハを使い、同時に高血圧と白内障で通院している。介護の窓口でも医療の窓口でも「限度額は超えていません」と言われる。当然だ、片方ずつ見れば超えていない。二本を足して初めて超えるという発想は、どちらの窓口の担当者も自分の仕事ではないと思っている
• 年度の途中で父が亡くなった。死亡日までの自己負担でも合算の判定は行われ、実務上は相続人が申請して受け取れる。誰も教えに来ないまま2年が過ぎる家が、いちばん多い
• あなたがケアマネジャーだとする。担当利用者の負担明細を見て「医療のほうはどうですか」と一言聞けるかどうか。その一言が家族に数万円を取り戻させる。逆に聞かずに時効を迎えれば、後で制度を知った家族はケアプランへの信頼ごと失う
• 4月に子の家の近くへ転居し、市町村も後期高齢者医療の広域連合も変わった。この年は保険者間の突合が働かず、案内が届かない典型例になる。旧住所地の市町村に自分から自己負担額証明書を請求しない限り、合算の計算はそもそも始まらない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 8月1日から翌年7月31日を一区切りに、介護の自己負担明細と医療の領収書を同じ封筒へまとめる2. 高額介護予防サービス費（61条）と高額療養費の申請を先に済ませる、合算はその支給後の残額で判定されるため順序が逆だと計算が狂う3. 市町村の介護保険担当窓口へ支給申請、医療保険者が別なら自己負担額証明書を取得する4. 期間中に転居・75歳到達・死亡があった年は、案内は届かない前提で自分から動く

訴えられた側：1. 不支給や算定額に納得できないなら、通知書の教示欄を確認して介護保険審査会へ審査請求（183条）、期限は処分を知った日の翌日から3か月2. 争点はたいてい所得区分・世帯の範囲・計算期間の区切りのどれかなので、まず市町村に計算内訳の開示を求めて、どの数字で負けているかを特定する3. 過誤支給分の返還を求められた場合、偽りその他不正の行為（22条1項）にあたらない単純な計算違いであれば、徴収ではなく精算として分割等の交渉余地がある

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は2年で時効消滅（介護保険法200条1項）。実務上の起算点は計算期間の末日（7月31日）の翌日で、各年度分は翌々年の7月末までに申請しないと請求権自体が消える。不支給決定に対する審査請求は別枠で、処分があったことを知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条1項）

改正の年表

1. 1.平成18年（2006年） 新設：健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年法律第83号）により、医療と介護の自己負担を合算する高額医療・高額介護合算制度の一環として新設。平成20年（2008年）4月から施行