介護保険法 第61条の4（特例特定入所者介護予防サービス費の支給）

解説

要支援認定は、申請した日にさかのぼって効力を生じる（32条7項）。だから申請さえ出しておけば、結果を待っている間に使ったショートステイの食費と滞在費は、原則型の61条の3で処理される。ところが介護は、申請書を書く時間がない日に始まる。支えていた家族が倒れた、退院を突然告げられた、夜に一人にしておけなくなった。その「申請より前」の緊急利用だけが、制度の網から落ちる。61条の4はその落ち口に張られた当て布だ。あなたが負担限度額の要件を満たす居宅要支援被保険者であれば、市町村は食費と滞在費について、基準費用額から負担限度額を引いた差額を後から支給できる。ただし現物給付ではない。いったん全額を払い、自分から市町村に請求して初めて戻る。請求しない限り、市町村から「戻せますよ」と連絡が来ることはない。

法的な位置づけ

特例特定入所者介護予防サービス費とは、介護保険法第61条の4に基づき、要支援認定の効力が生じた日より前に緊急その他やむを得ない理由で特定介護予防サービスを受けた特定入所者に対し、市町村が必要と認める場合に支給する給付である。額は食費・滞在費の各基準費用額から各負担限度額を控除した合計額を基準として市町村が定める。

こんなときに使う

• 同居して母を見ていたあなたが、認定の申請書を出す前日に階段で足を折ったとしたら？ 母はその週のうちに緊急でショートステイへ入り、申請日は3日後になった。利用日が申請日より前にずれたその数日分の食費と滞在費が、まさに61条の4の射程にある。領収書を捨てれば、そのまま消える
• 入院していた夫が急に退院を告げられた。妻は要支援だが、家に介護する人がいない。その日から入った介護予防短期入所生活介護の食費と滞在費、認定申請はまだ出していない
• あなたが地域包括支援センターのケアマネで、認定申請前の緊急ショートを手配した側だとする。家族には反射的に「認定前なので全額自己負担です」と説明した。だがこの利用者が負担限度額の要件を満たすなら、差額は後から市町村に請求できる。あなたのその一言が、家族の数万円を決めている
• 窓口で「必要があると認めるとき、としか書いていないので前例がありません」と言われた。支給の可否は確かに市町村の裁量だが、裁量には理由が要る。不支給決定に納得できなければ介護保険審査会へ審査請求できる（183条1項）。ただし動けるのは処分を知った日の翌日から3か月、迷っているうちに窓は閉じる

取るべき行動

被害を受けた側：1. 領収書と利用明細を確保し、食費・滞在費が分けて書かれているか確認2. 負担限度額の認定を申請し、緊急利用日にかかるかを市町村に確認3. 市町村の介護保険担当に特例特定入所者介護予防サービス費の支給申請、申請前に使わざるを得なかった理由を書面化して救急記録や入院証明を添付4. 同時に54条の特例介護予防サービス費（サービス費本体）の請求漏れも確認5. 不支給なら介護保険審査会へ審査請求（183条1項）

訴えられた側：事業者やケアマネとして受け入れる側なら、1. 緊急利用の受付時に「認定前だから全額自己負担」と言い切らず、後日の償還可能性を記録に残す2. 領収書はサービス費・食費・滞在費を分け、単価と日数を明示して発行3. 市町村に事前照会し、老人福祉法10条の4の措置で受けるか保険給付で受けるかを整理する（ルート選択で利用者の負担額が変わる） 4. 資産や所得の申告に虚偽があれば支給額の最大3倍が徴収される（22条1項）と、家族に事前に伝えておく

時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は、行使できる時から2年で時効消滅する（介護保険法200条1項）。償還払いなので起算点は費用を支払った日の翌日として扱われるのが実務。不支給決定への介護保険審査会に対する審査請求は、処分を知った日の翌日から3か月（行政不服審査法18条1項、最新の改正状況をご確認ください）

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：介護保険法等の一部を改正する法律（平成17年法律第77号）により、施設等の食費・居住費の保険外化と補足給付の創設、介護予防給付の新設が行われ、その一環として本条が置かれた