障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 第73条（自立支援医療費等の審査及び支払）

解説

心療内科に月二回通っていても、窓口で払うのは原則一割で、月ごとの上限もある。では残りの公費はどこを通って、どうやって病院に届くのか。その答えが本条である。自立支援医療（精神通院医療・更生医療・育成医療）や療養介護医療で、病院・薬局・訪問看護ステーションが受け取る公費部分について、都道府県知事は「請求額」だけでなく「診療内容」そのものを随時審査し、請求できる額を決める（1項）。医療機関はその決定に従わなければならない（2項）。さらに、この決定には行政不服審査法の審査請求（役所の決定に不服を申し立てる正式な手続）をすることができない（6項）。一方で、知事が一人で決めるわけではない。社会保険診療報酬支払基金の審査委員会や国民健康保険診療報酬審査委員会など、医療の専門家の意見を聴く義務がある（3項）。つまり、あなたの受給者証の裏では、健康保険のレセプト（診療報酬明細書）審査と同じ専門家の目が、処方の量や通院の頻度を見ている。医療機関にとっては「請求した額がそのまま入る」世界ではなく、患者にとっては公費が際限なく流れ出ないための関所がある、ということだ。

法的な位置づけ

障害者総合支援法第73条は、自立支援医療費、療養介護医療費及び基準該当療養介護医療費の審査に関する規定である。都道府県知事は公費負担医療機関の診療内容と請求を随時審査して請求可能額を決定し、医療機関はこれに従う義務を負う。額の決定には審査委員会等の意見聴取を要し、審査請求は排除される。

こんなときに使う

• 精神科クリニックの事務長として、ある月の自立支援医療分のレセプトが減額されて戻ってきた。院長は「不服を申し立てろ」と言うが、本条6項は審査請求を封じている。正面から役所に不服申立てをする道はない。実務で使われるのは、審査支払機関への再審査の申出という別ルートである（運用は各機関の案内をご確認ください）
• もし、通っている病院の薬局で、処方されたはずのない薬の分まで公費請求されていたとしたら、どうなる？ 本条1項の審査は「診療内容」に及ぶため、請求の中身が医学的に不自然なら審査段階で削られうる。受給者証と自己負担上限額管理票の記録を手元で照合しておけば、不審な点を都道府県の担当窓口に伝える材料になる
• 減額通知が届いた。再審査の申出には受付期限がある。カルテと処方の根拠をまとめる時間は、実質数週間しかない

取るべき行動

被害を受けた側：医療機関として減額された場合：1. 減額理由（査定事由）を通知から特定する2. 該当患者の診療録・処方の医学的根拠を整理する3. 6項により審査請求はできないため、審査支払機関への再審査の申出を期限内に行う4. 同じ減額が繰り返されるなら、都道府県の担当課に算定の考え方を事前確認する。患者として請求内容に疑問がある場合は、受給者証・自己負担上限額管理票・領収書を揃えて都道府県の担当窓口に相談する

訴えられた側：不適切な請求を指摘された医療機関の場合：1. まず指摘の範囲が単なる算定誤りか、組織的な請求か事実関係を確認する2. 誤りなら速やかに訂正・返還の意思を示す3. 不正請求と判断されると、第75条による支払済み費用の徴収や、指定取消しなどの処分に発展しうるため、早期に顧問弁護士・社会保険労務士ではなく医療法務に詳しい弁護士へ相談する4. 以後の請求体制（ダブルチェック）を文書化して示す

時効（請求できる期限）：本条自体に期限の定めはない。公費の請求権は一般に5年で時効消滅すると考えられる（地方自治法236条、民法166条。最新の改正状況をご確認ください）。再審査の申出の受付期限は審査支払機関の運用によるため、通知受領後ただちに確認すること

改正の年表

1. 1.平成17年（2005年） 新設：障害者自立支援法（平成17年法律第123号）の制定により、自立支援医療費等の審査の仕組みが設けられた
2. 2.平成24年（2012年） 改正：法律の題名が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に改められた（平成25年4月施行）