臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決

原告之訴駁回。

訴訟費用新台幣1,000元由原告負擔。理由要領

一、按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承當擔訴訟。為民事訴訟法第254條第1項所明定。本件被告國華人壽保險股份有限公司（簡稱國華人壽公司）於訴訟繫屬中，經行政院金融監督管理委員會核准，以民國102年3月30日為交割日，除保留資產、保留負債以外之資產、負債及營業，概括讓與被告全球人壽保險股份有限公司（簡稱全球人壽公司），此有行政院金融監督管理委員會102年3月20日金管保壽字第00000000000號函附卷可稽，被告全球人壽公司於102 年5月14日言詞辯論期日聲請代被告國華人壽公司承當訴訟，原告亦同意被告全球人壽公司之承當訴訟聲請，是本件由被告全球人壽公司代被告國華人壽公司承當訴訟，核無不合，應予准許。

二、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

三、原告起訴主張：

㈠原告於96年1月12日以自身為要、被保險人投保「國華人壽好運年年利率變動型終身壽險（95）」（保單號碼：DR044268號），並附加「安心住院醫療日額給付終身保險附約」（下稱系爭附約），查原告於101年2月8日因胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部腹部過大等由致無足月自然產之可能而於醫生強烈建議下，在妊娠37週時接受剖腹產手術以保全母子安全（原告前2胎均為自然產），然嗣原告依系爭附約檢附醫師診斷證明書向被告申請手術及住院保險金新台幣（下同）24,000元時（含住院6日：住院醫療補償6,000元、出院後療養補償3,000元、手術給付15,000元），被告竟以本件係屬系爭附約除外責任約定為由拒絕賠付。被告拒絕賠付之舉顯已屬拘泥於契約文字之解釋並與保險契約為最大誠信契約原則有誤。按最高法院96年度台上字第133號判例意旨參照，查系爭附約雖將懷孕、流產或分娩列為除外責任，然同時亦已將「以治療為目的之必要醫療行為」等納入承保範圍，其條款設計目的顯然係欲排除「自願性」、「非以治療為目的」等不符合保險制度本質、理念之「選擇性」剖腹產行為，而非係擬以約定變相、不當地限縮保險人承保範圍。換言之，系爭附約條款若僅因醫學專業領域之複雜，致技術上條款內容難以亦無法鉅細靡遺地規範各種承保範圍及不保事項，而致契約於解釋上滋生疑義時，被告即應秉持保險契約為最大誠信契約原則為有利於被保險人之解釋，始符法理；而非拘泥於契約文字之解釋，而變相限縮保險範圍致喪失系爭附約之設計本質及機能。此觀之原告就本件同一保險事故業獲其他保險同業（即訴外人美商保德信國際人壽保險股份有限公司，簡稱保德信人壽公司）賠付在案，亦足證之。（即保德信人壽公司均同原告此等見解，其所屬保險條款約定內容與系爭附約約定內容雖不盡相同，但未明文包含「胎頭骨不對稱」等「必要且非自願、選擇性」之剖腹產情形。）

㈡復按台灣高等法院100年度保險上字第29號、台灣新竹地方法院93年度竹簡字第2號判決意旨參照，查系爭附約雖將懷孕、流產、分娩列為除外責任，按前開判決意旨，實亦認該等除外條款應作明確嚴格解釋，以避免保險人逃避其應履行之義務而與誠實信用原則有違為是。反之，就系爭附約明文納入承保範圍之情形（1.子宮破裂。2.胎兒體重4000公克以上。3.子宮收縮功能停止…等），則應考量系爭附約就剖腹產除外條款之規劃原理、本意，審慎斟酌本件原告因「胎頭骨盆不對稱」等由無足月自然產可能所施行之「必要」且「非自願、選擇性」剖腹產情形是否應予納入系爭附約承保範圍，而非逕任保險人拘泥於文義、為嚴格之字義解釋，如此系爭定型化契約（即系爭附約）自將有悖於社會公平正義及該保險商品之本質與機能。訴外人財團法人金融消費評議中心所為評議判斷，即顯未詳加審酌保險本質，是原告誠難信服。

㈢就本案原告所行剖腹產手術係屬非自願性且確具醫學必要性乙情，除診斷證明書外，原告補充事證如下：⑴主治醫師於原告妊娠36週時確曾口頭向原告說明表示，胎兒兩側輸尿管堵塞，腎水腫嚴重恐致病變，絕無母子均安前提下足月平安生產之可能。⑵本件符合全民健康保險局剖腹產給付之要件。⑶本院另案判決（99年度醫字第4號判決）中，該案被告財團法人彰化基督教醫院（簡稱彰基醫院）答辯內容表示：「…胎頭骨盆不對稱，胎頭根本不會下降，也不可能成功娩出…」。⑷本件胎兒剖腹產後，確有腎水腫（即腎盂輸尿管阻塞性缺損）等情，並為此已於101年3月8日及101年4月18日在台中榮民總醫院進行右側及左側腎盂輸尿管成型手術。以上均足證原告之主張絕非妄言，確實有於妊娠37週行剖腹產手術以維母子健康、生命之必要性及急迫性。

㈣另按保險法第33條第1項之規定，查本件縱設原告冒生命危險，違背醫囑遲至足月始生產，亦勢將面臨無法自然分娩之危境，即最後除仍有系爭保險條款剖腹產承保範圍之適用外，尚有伴隨危及母體及胎兒身體健康、生命安全之巨大且不可逆風險，此時被告勢必應就該等危險啟動保險人其他承保範圍之保險給付機制，就被告而言毋寧更為不利，是縱認原告此次「以治療為目的」之必要剖腹產醫療行為，因系爭附約除外責任約定之文義而屬無理由之請求，其仍可視為係保險法第33條所稱「為避免或減輕損害之必要行為所生之費用」，被告依法仍有負擔償還責任之必要。又按保險法第34條之規定，本件原告既業於101年3月28日備齊文件向被告提出申請，則按保險法上開規定，利息是理賠申請後的第15天開始計算，被告應自101年4月12日起負擔給付遲延之責。綜上所述，被告拒絕本件理賠申請，實與保險制度之本質、機能及保險契約係屬最大誠信契約原則有違，且亦不容於保險法第54條第2項（保險契約解釋倘有疑義時，應為有利被保險人之解釋）、第54條之1第1款約定（剖腹產除外條款不當現縮保險之對向而顯失公平無效），甚者，本件亦已符合保險法第33條第1項之規定（減免損害之必要費用應負償還之責），是原告前開請求，於法洵屬有據，爰依系爭附約第4條之約定，請求被告給付24,000元及遲延利息。

㈤按人身保險商品審查應注意事項第12條規定：「保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外，均應比照示範條款及現行相關法令規定。」、第216條：「有關除外責任之訂定應以各商品性質之示範條款為依據，不得任意增列除外責任。」；復按行政院金融監督管理委員會（簡稱金管會）100 年2月21日金管保理字第00000000000號函解釋意旨：「保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，應以適當方式提供修正部份之對照表，對於未主動更換保單條款所衍生爭議，採從新從優原則處理。」，查96年11月訂定公佈之住院醫療費用保險單示範條款（日額型）第7條規定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院療者，本公司不負給付各項保險金的責任，…五、懷孕、流產或分娩診。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者；…3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。c.骨盆變形、狹窄並經骨盆腔攝影確定者。d.骨盆腔腫瘤致影響生產者…」，顯已將醫療行為必要之「胎頭骨盆不對稱」剖腹產納入系爭附約類型之承保範圍內。

㈥申言之，系爭附約為95年間訂定，而上開示範條款日額型為96 年11月所訂定公佈（102年1月11日修正與本案無關之第6條），兩者間就剖腹產除外事項列入之承保範圍存有相當之差距，究其原因除保險條款無法鉅細靡遺地規範所有可能發生之情況，亦囿於醫學及醫療保險之與時俱進，是早期之保險條款有規範不及的疏漏之處實係在所難免（系爭條款早已就「胎兒體重4000公克以上」及「骨盆嚴重變形」兩種屬「胎頭骨盆不對稱」類型納入承保範圍，即足為證）。另保險契約乃屬為定型化契約，保戶鮮有依其要求變更契約之餘地，故契約之解釋自應本諸保險商品之本質及機能為探求，以對照醫學發展之實況並符誠信原則。查被告於95年前訂定之系爭附約內容並未與時俱進第配合上開示範條款修正，亦怠於以適當方式提供原告修正部份之對照表，進而變相增列系爭附約之除外責任。因此參照前揭注意事項第12條、第216條規定及金管會金管保理字第00000000000號函意旨，本件系爭附約之理賠即應從新（即示範條款日額型之最新定義）從優（即明確嚴格解釋除外條款、從寬彈性解釋承保範圍），比照示範條款處理，始為允當，此由訴外人保德信人壽公司，同於保險契約條款內容未載明「胎頭骨盆不對稱」之情形下，於原告申請之初即直接以條款未載明之「胎兒與骨盆不成比例」迅速辦理理賠，即足為證。而非被告理賠人員於本院調解時所言：「本公司一開始就這件案子就有理賠的誠意，當初只要不去金融保險評議大家都好談嘛！結果評議認定我們贏了，依照我們公司的態度就是不可能賠了，因為法院也會贊同我們拒賠，現在搞到這樣頂多就是賠你們（即原告）3,600元意思一下，你們接不接受我們也沒辦法，要訴訟就繼續訴訟。」等語，查被告當初根本就沒有理賠的誠意，原告前前後後補了一堆資料後，被告又說與條款文義不符拒絕理賠，當初被告說對於拒賠結果不滿被告公司也不怕評議，要評議就去啊！原告於當下反駁被告難道金融保險評議的決定完全沒有疏失的可能性嗎？可以直接拘束法院！進而限制人民在法院主張權利！著實令人為之氣結。

㈦本院於102年5月14日言詞辯論庭令被告應於7日內具狀補陳有關系爭附約之歷年來修正歷程，惟原告於102年5月23日收到被告之民事陳報暨答辯狀，卻就上揭曉諭應陳報事項隻字未提，而該答案於原證13第1頁即可知悉，即示範條款日額型於96年11月1日公佈，102年1月10日僅修正與本案無關之第6條規定。查被告提出附件二（金管會發文字號：金管保二字第00000000000號）之發文日期為96年11月1日，而原告提出之原證12（金管會發文字號：金管保理字第00000000000號）發文日期為100年2月21日，前函釋自應受3年後所為之後函釋拘束（如果前函釋沒有問題，為何多年之後主管機關還需特別發文強調），即保險人未主動更換保單條款所衍生之爭議，應採從新從優之原則處理。

㈧系爭附約名稱即清楚載明「住院醫療日額」，不因示範條款日額型96年11月1日起公佈施行而變異保險業多年以來販售住院醫療日額型保險之性質及事實；再者主管機關之所以推行示範條款日額型去規制各家保險人，其目的不外乎為匡正住院醫療日額保險市場各保險人條款內容各行其事，而有損及經濟上及專業上均屬弱勢之消費者權益之疑慮所不得不為之舉，並不應因示範條款日額型在型式及字義上疑屬新增而影響到應實質認定以周全保障之消費者權益。此外，系爭條款自87年11月10日核准日起，除93年外幾乎逐年修訂，甚至90 年及92年都修訂2次，亦可證明系爭條款內容在風險對價原則（排除非自願性之剖腹產）下因應環境及醫療變遷而存有之變動彈性。最後被告在經濟上及專業上屬絕對優勢地位，應依民事訴訟法舉證責任倒置之規定，就其精算、核保及理賠等不同面向之理論及實證數據，如何影響長期風險對價平衡之主張善盡舉證之責。

㈨被告援引台灣桃園地方法院98年度保險字第31號判決意旨，惟查該案判決為「殘廢程度與保險金給付表」之爭議，與本案類型不同。其次該案意外事故係發生於新表實施前，本來就應適用舊表而無新表之適用問題，與本案剖腹產事故發生於新規定實施後之情形迥然不同。再者，該案判決保險人勝訴係因不溯及既往原則，與本案情形不同，何以得比附援引為其有利判決，令人不解。反之，保險契約之除外條款乃係於保險事故發生時，保險人得據為不予理賠之事由，是除外條款應作明確嚴格之解釋，此參照台灣新竹地方法院93年度竹簡字第2號判決意旨。被告僅以內部公文通知內部人員之答辯，無疑亦自認多年來均未提供修正部份之對照表，故對於未主動換條款所衍生之爭議，應採從新從優之原則處理。本案首要之務厥為探求系爭附約除外事項之目的及剖腹產承保意旨（屏除自願性剖腹產而將醫療必要及非自願性之剖腹產納入承保範圍），回歸保險契約係屬最大誠信契約原則解釋。原告是非自願性剖腹產，認為符合系爭附約第22條第2項第5款第2點第5小點胎位不正情形，可以請求被告理賠。原證12金管會發文有提到過去的保單條款有醫學名詞，長久以來沒有修正、更改，導致很久以前的保單罹患新名詞的疾病沒辦法理賠，金管會對此有特別規範，依照金管會的最新範例來看，原告這種情形應該處於承保之保險金給付範圍。原告與訴外人保德信人壽公司於87年訂立之保單契約，其中除外條款也沒有提到胎兒與骨盆不成比例胎頭不對稱條款，保險事故發生後訴外人保德信人壽公司是以胎兒與骨盆不成比例做出理賠，因為保險事損害填補原則，既然是醫生所認定的必要醫療行為，所以就直接理賠，同業的剖腹產也是這樣認為。

㈩金管會示範條款在96年11月1日公佈，102年2月20日有再作修正，金管會在96年11月1日條款之後，壽險公會有在96年6月14日向金管會提了配套措施，原則上就如被告提出由保險公司自行決定是否根據新的示範條款，後來因為金管會發現各保險公司對於示範條款的標準不一，所以在100年2月21日金管會又再對各保險公司發文要求各保險公司對於未主動更換保單條款所衍生爭議採從新從優處理，也就是說那是96年核准函，100年2月21日金管會再發一次，這裡面沒有提到1年以上的商品是照舊約定。系爭附約的條款在87年到92年、94 年、95年保險公司每年都有作修正，各保險公司做法都是逐年修正之後配合示範條款，因為所有的壽險是20、30或40 年期，被告所提出的國華人壽GO健康終身醫療健康保險附約101A契約條款的封面，下面有修正日期，在95、96、98年到102年一樣每年都有修正，原先的商品只是被告內部停售，但是停售也沒告知原告換約，只是單純停售，用新的商品否決過去的條款，原告主張102年1月2日金管會之修正條文都要適用等情。並聲明：⒈被告應給付原告24,000元，及自10 1年4月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

㈠查原告於96年5月28日以自己為被保險人、投保「國華人壽好運年年利率變動型終身壽險」（保單號碼：DR044268號），並附加「安心住院醫療日額給付終身保險附約」，今原告提出彰基醫院所出具之診斷證明書，主張原告曾於101年2月8日至同年月13日，因「妊娠37週行剖腹產、胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部過大、腸阻塞」入住彰基醫院，遂依兩造所訂立之系爭附約第9條、第14條、第18條等規定，請求住院醫療補償6,000元、出院後療養補償3,000元、手術給付15,000元，共計24,000元。按兩造所訂之系爭保險契約第22條第2項規定：「被保險人（即原告）因下列原因所致之疾病或傷害而診療者，本公司（即被告）不負給付…保險金之責任」其中第5款明定「懷孕、流產或分娩」，因此原告診斷書所載「妊娠37週行剖腹產」屬前開除外責任殆無疑，故本案被告並無給付保險理賠金之義務。

㈡所謂除外責任係保險公司承保責任之限制或修正，或為維護公序良俗，或因發生率難於預估，而對於若干項目預先聲明不負給付保險金的責任，藉以限制保險公司所能承保範圍，並減少全體要保人保險費之負擔。基此，保險公司得因上述目的，於保單條款內約定除外責任事項。保險法第29條第1項之規定本此意旨。觀諸兩造所訂立之保險契約第22條第2項第5款之規定，因此原告診斷書所載「妊娠37週行剖腹產」屬前開除外責任殆無疑，且原告診斷書所列「胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部過大、腸阻塞」等情形，與系爭附約條款但書列舉之9款例外給付情形「⑴子宮破裂。⑵胎兒體重4000克以上。⑶子宮收縮功能停止。⑷胎兒溶血。

⑸臍帶繞頸或臍帶脫出。⑹胎位不正。⑺胎兒窘迫。⑻胎兒水腦症多胞胎。⑼骨盆嚴重變形。」亦未相符，故本案被告並無給付保險理賠金之義務，此亦經由專家學者組成之財團法人金融消費評議中心委員，針對本案評論結果採相同見解，認原告請求並無理由。

㈢原告復主張保險法第33條之規定，惟本條主要適用於財產保險，此觀此條第2項「…以保險金額對於保險標的之價值比例定之」，在人身保險中並無保險標的之價值比例概念存在，併與說明。綜前所述，原告主張殊無足採。

㈣就金管會於96年11月1日新增訂之「住院醫療費用保單示範條款（日額型）」實施日期及如何適用等問題，中華民國人壽保險商業同業公會（簡稱壽險公會）曾先作成相關配套措施之建議提報金管會，嗣經金管會金管保二字第00000000000 號函准許在案。玆說明內容如下：⑴按保險人與要保人已簽訂之有效契約是否適用修正後之新法，涉及保費精算、保險對價平衡等問題，通常由壽險公會制訂相關配套措施，提報金管會送審，再由壽險公會就金管會核准之內容轉知所屬會員查照辦理，以兼顧新法之落實與保險對價平衡之精神。⑵壽險公會建議之配套措施，以住院醫療保險單示範條款（日額型）為新增，並無新、舊示範條款之差異，故現行已銷售之住院醫療日額型商品，應無「從新從優」之依據，排除已銷售之保單適用示範條款之可能。惟金管會基於保障被保險人立場，略以「保險期間」為劃分，修正配套措施如下：①保險期間1年以下之保險商品，因保險期間較短、影響層面較小，故可由保險公司自行評估風險，選擇是否適用「從新從優」，而非一律排除於新法之外。②至於已銷售保險期間超過1年之保險商品，基於長期對價平衡考量，仍應依已簽訂之契約條款辦理。⑶本案兩造所簽訂之系爭附約為繳費期間20年之終身保障型態健康保險商品，依上開金管會函，自應依已簽訂之契約條款辦理。故被告依示範條款增訂前，兩造間已簽訂系爭附約第22條第2項第5款所為之拒賠，即非無據，此亦有台灣桃園地方法院98年度保險字第31號判決可供參考。另被告於96年6月1日即停售舊有之住院醫療費用保險單，並另行推出符合示範條款規定之保險商品，故被告亦無所銷售保單不符合法規之情形。

㈤至於原告主張金管會金管保理字第00000000000號函所稱「從新從優原則」，係指保險業因應保單條款配合示範條款或法令修正時，未主動更換保單條款所生爭議，方採從新從優原則辦理。本案住院醫療保險單示範條款（日額型）為新增，並無新、舊示範條款之差異，故原告所稱本案有「從新從優原則」適用，應屬誤會。

㈥依據系爭附約第22條第2項第5款之規定，原告的情形是屬於排外條款。原告的診斷書上面沒有顯示胎位不正，不在但書情形裡面。對於彰基醫院102年4月29日102彰基醫事第000000000號函，彰基醫院的意見與診斷書沒有太大的歧異，不符合系爭附約第22條第2項第5款但書的情形。在96年兩造訂立之系爭附約之後，被告就相同之保單條款歷次修正之時間及內容再陳報，兩造還是要依照96年修訂的契約履行。系爭保險契約中的住院醫療日額給付終身保險附約已經在96年6月1日停售，停售之前沒有變更過條款內容，當時金管會有核准壽險公會提供之配套措施，金管會有說明保險期間1年以上的商品就依照舊有的條款辦理就可以，停售是被告自己停售，被告配合新法實施推出附件5所示的新商品。金管會在96年11月就系爭這種商品有新的示範條款，本來壽險公會為了配合新的示範條款有提一個配套措施給金管會，本來壽險公會提供的版本是已經賣出的保單都不變動，金管會才覺得說如果是1年以下的商品，就由保險人自行決定要不要從新從優，如果是1年以上的商品就依照舊有的條款辦理。金管會102年修正的示範條款是在契約訂立之後修正的，與本件無關。示範條款只是把除外的但書增加條款，對於96年的示範條款沒有什麼變更，所以適用時間仍然依照被告所提金管會的金管保二字第00000000000號函，依契約之約定被告無需給付原告保險金等語置辯。並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。⒊願供擔保請准免為假執行。

五、兩造不爭執事項：

㈠原告於96年1月12日以自身為要、被保險人投保「國華人壽好運年年利率變動型終身壽險（95）」（保單號碼：DR044268號），並附加「安心住院醫療日額給付終身保險附約」，附約除外責任第22條第2項第5款約定，被保險人因懷孕、流產或分娩，原告公司不負給付第9條、第10條、第11條、第12條、第13條、第14條、第15條、第16條、第17條、及第18條保險金之責任。但下列情形不在此限：㈠治療性或先兆性流產、子宮外孕、子癲症、子癲前兆症、妊娠毒血症、前置胎盤、胎盤早期剝離、葡萄胎、產後大出血或血管栓塞。㈡經診斷符合下列情形之剖腹產：①子宮破裂。②胎兒體重四千公克以上。③子宮收縮功能停止。④胎兒溶血、臍帶繞頸或臍帶脫出。⑤胎位不正（額位、臀位或橫位者）。⑥胎兒窘迫（胎心音圖顯示胎心音持續下降，胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於PH7.2）。⑦胎兒水腦症。⑧多胞胎（三個以上）。⑨骨盆嚴重變形。㈢因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產。」。

㈡原告於101年2月8日因胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部腹部過大、腸阻塞等理由，在妊娠37週行剖腹產手術。

六、兩造爭執要點：

㈠本件兩造爭執要點為原告於101年2月8日因胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部腹部過大腸阻塞等理由，在妊娠37週行剖腹產手術，是否屬於系爭保險附約第22條第2項第5款第2點所約定除外責任之例外情形，可認保險事故發生而進行之剖腹產，得請求被告給付保險金。

㈡住院醫療保險單示範條款（日額型）」係壽險公會所報，由金管會保險局於96年11月1日以金管保二字第00000000000號函核定，並自97年1月1日起實施，金管會於102年1月10日以金管保壽字第00000000000號函核定修正第6條條文，並自102年3月1日起實施，爰該示範條款迄今僅歷經1次修正，示範條款中規定第六條除外責任第二項第四款第三點關於醫療行為必要之剖腹產符合下列情形：產程遲滯、胎兒窘迫（…胎頭骨盆不對稱：胎頭過大…）不在此限，保險公司仍應給付各項保險金責任。

七、本院得心證之理由：

㈠查依兩造間系爭保險附約第22條第2項第5款第2點之約定，需①子宮破裂。②胎兒體重四千公克以上。③子宮收縮功能停止。④胎兒溶血、臍帶繞頸或臍帶脫出。⑤胎位不正（額位、臀位或橫位者）。⑥胎兒窘迫（胎心音圖顯示胎心音持續下降，胎兒心跳嚴重不穩定或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於PH 7.2）。⑦胎兒水腦症。⑧多胞胎（三個以上）⑨骨盆嚴重變形等情形所進行之剖腹產手術，才屬於除外責任之例外情形，此例外情形發生時被告始須負給付保險金之責任。

㈡又查，「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」係壽險公會於97年間經金管會核准所新增施行，而「按示範條款性質尚非屬監理法令，係本會為求各式保險單條款之文字用語趨於標準化，爰督促壽險公會研訂各式示範條款，以作為保險業設計各類保險商品之參考依據，目的在力求保險契約之公平合理，以保障消費者權益並減少消費爭議，爰前述示範條款僅具示範作用，保險契約雙方權利義務乃依所訂契約內容而定」等情，此有金融監督管理委員會保險局102年8月27日保局（壽）字第00000000000號函文說明第三項在卷可稽，故在97年以前「住院醫療保險單示範條款（日額型）」示範條款尚未公布實施前，並無新舊示範條款之差異，「自無從新從優」之問題，但金融監督管理委員會在96年核定「住院醫療保險單示範條款（日額型）」外，亦同時同意壽險公會96年9月28日壽會本字第00000000號函所報相關配套措施，依該實施配套措施說明第二點：『保險期間超過一年之保險商品：〈已銷售之有效契約：已簽訂契約仍依各該契約條款約定辦理。〉』。查系爭兩造間之『OC國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約（95）條款（簡稱WHI）』為一『終身保險附約』，屬於保險期間超過1年之保險商品，且係於96年1月簽訂，屬上開示範條款實施（97年1月1日）前已簽訂之有效契約，應依簽訂當時之契約條款約定辦理，並無97年1月1日起實施「住院醫療保險單示範條款（日額型）」之適用，自可認定。

㈢綜上所述，兩造約定之安心住院醫療日額給付終身保險附約」中關於剖腹產被告亦應給付保險金之例外情形，並未包含原告於101年2月8日因胎兒腎水腫、胎頭骨盆不對稱、胎兒頭部腹部過大、腸阻塞等而為之剖腹產情形在內，依保險契約之約定原告所述之保險事故並未發生，被告辯稱其無給付原告系爭保險金之義務，尚無非據。

八、從而，原告於101年2月8日因剖腹產而生之住院或醫療費用，依約既屬除外責任，被告自不負給付保險金之責任，原告請求被告給付保險金24,000元，及自101年4月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息，洵無理由，不應准許，應予駁回。

九、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，爰不另一一論述，併此敘明。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣彰化地方法院彰化簡易庭