中壢簡易庭95年度壢保險簡字第5號

臺灣桃園地方法院民事簡易判決　　　 95年度壢保險簡字第5號

原告

乙○○

法定代理人

甲○○

法定代理人

丁○○

訴訟代理人

呂清雄律師

被告

南山人壽保險股份有限公司

法定代理人

戊○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人請求給付保險金事件，本院於95年11月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：（一）原告於89年 9月19日以原告為被保險人（受益人）、原告法定代理人丁○○為要保人，與被告公司簽訂「人壽保險」主約、及「南山住院醫療保險」（下稱 A附約）、「南山住院費用給付保險」（下稱B附約）等5項附約，而原告於投保後經診斷患有嬰幼兒自閉症，而自93年9月9日起至93年 2月15日於行政院衛生署桃園療養院兒童日間病房住院接受治療，共計197日。（二）依財政部民國86.09.19財政部台財保第862398939號函核定自87年1月1日起實施之住院醫療費用保險單示範條款明訂：本條約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」，被告所製B附約第2條「被保險家庭成員如僅日間住院或夜間住院，不計入住院日數」（下稱系爭約款）將日間住院排除於住院定義之外，不符上開示範條款、當事人真意及社會一般通念，顯失公平，依消費者保護法第12條、第17條及民法第 247條之 1，應屬無效，是原告已符合「住院」之情形，實際住院日數為197日，除得依A附約第13條、第15條之約定，請求每日病房費用保險金新臺幣（下同） 98,500元（計算式：197×500＝ 98500）外；應可併依B附約第14條請領住院日額保險金398,250 元（計算式：30×1500+60×1875+（197-90）×2250＝398250），扣除被告已就A附約支付之161,004元，尚得請求 335,746元。（三）按保險人因可歸責於自己之事由未給付保險金者，應給付遲延利息年利 1分，保險法第34定有明文，原告數度向被告請求理賠均遭拒，自得請求自訴狀送達翌日起按年息10％計算之遲延利息，是爰依據保險契約訴請被告給付保險金與遲延利息，並聲明：被告應給付原告 335,746元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10%計算之利息。

二、被告則以：（一）就Ａ附約的部分，伊已從93年9月9日計算到95年2月15日，總共給付321天，每日 500元計算，所以Ａ附約部分已經給付完畢，甚至超出原告主張的範圍。（二）Ｂ附約部分，契約中已經明文規定，有排除日間或夜間住院是不計入的，原告主張的 197天住院期間，因為前開約款的約定，所以不符合承保的範圍，所以伊沒有給付義務。因 B附約給付的保險金較高，基於保險對價原則才將承保範圍限縮，並無顯失公平之處。且系爭保險商品經主管機關遴選具有保險學理或實務、法律、精算、會計審計及投資等專長之專業人員擔任審核委員核准始得販售，足見並無顯失公平之虞。（三）依照Ｂ附約的標準，必須是連續住院才有給付日數級數的差別，但本件原告並不是連續住院，所以縱將日間住院日數併入計算，原告之計算方式亦不正確等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、經查，原告於89年 9月19日以原告為被保險人（受益人）、原告法定代理人丁○○為要保人，與被告公司簽訂「人壽保險」主約、及A、B等 5項附約，而原告於投保後經診斷患有嬰幼兒自閉症，而自93年9月 9日起至93年2月15日於行政院衛生署桃園療養院兒童日間病房住院接受治療，共到院治療197日等情，被告就A附約之部分已給付完畢（95年5月9日言詞辯論筆錄），業據兩造分別提出保險契約、診斷證明書為證，並經本院依職權函詢行政院衛生署桃園療養院，據覆略以：原告確實於本院兒童日間病房（小太陽學園）日間住院197 日，僅辦一次住院手續，有行政院衛生署桃園療養院95年10月13日桃療醫字第0950005161號函附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信此部分事實為真。

四、本院之判斷：本件兩造爭執之重點在於：系爭約款是否因顯失公平而無效？

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條固定有明文。惟本件之情形係兩造間之 B附約自始明文將日間住院排除於住院日數之外，並無疑義，故與原告提出之臺灣台北地方法院93年度保險字第 181號判決（本院卷第79頁）及保險事業發展中心保險申訴調處委員會調處結果報告書係兩造就住院之定義未有明確約定而應作有利於被保險人之解釋之情形，迥然不同。

（二）按保險契約之約定，為當事人契約自由、私法自治原則之體現，雙方於訂約時，既已盱衡自己履約之意願、經濟能力、對人生未來不可知與不可預測之風險大小、風險發生之機率等主、客觀因素，本諸自由意識選擇最適合自己的保險商品，除非能主張並舉證系爭約款顯失公平，法院得基於法律之規定，審酌該約款是否確有顯失公平，以實現社會正義外，當事人均應同受該契約約定之拘束，法院亦應予以尊重，始符契約約定之本旨。倘一方於訂約後，仍得逕以其他契約並無兩造間之系爭約款即任意指摘原約款顯失公平，不僅對對造難謂為公平，抑且有礙交易安全及私法秩序之維護。保險制度以共醵資金、分散風險為目的，市面上保險商品之態樣紛繁多樣，只要未違背強制規定、公共秩序及善良風俗，本得於契約自由之範圍內，基於保險對價及風險控管原則，自由設計多種不同之保險商品與約款，故被告抗辯B附約保險金之計付方式為採「住院1至30日為1, 500元，30至90日為1,875元，90日以上至365日為 2,250元」之分級累進方式，相較於未採分級累進計付方式之 A附約而言理賠金額較高，基於保險對價原則，自始將給付範圍限縮，明文將日間住院日數排除在外，尚難謂非契約自由、私法自治容許之範圍，原告尚無法遽執他種保險商品（本院卷第71至78頁）或全民健康保險未將以精神病照護為目的之日間住院日數排除於住院日數之外乙節，逕謂系爭約款顯失公平而無效。

（三）按各中央主管機關契約範本之發布，其目的在提供企業經營者及消費者作為訂定契約參考用，不具消費者保護法第17條第 2項之效力，蓋各主管機關訂定定型化契約範本，目的為導正不當之交易習慣及維護消費者之正當權益，但範本之性質僅供參考，尚無法之拘束力，故原告主張系爭約款因違反財政部住院醫療費用保險單示範條款而無效云云，容有誤會。

（四）經查：行政院衛生署桃園療養院之兒童日間病房（小太陽學園）係成立於87年 7月31日，主要治療對象為自閉症、發展障礙合併情緒行為問題兒童。目標係：1.透過系統化療育計劃，矯治自閉症或發展遲緩兒童之發展障礙，促進其語言溝通、認知人際社會及生活自理等領域的發展。2.修正自閉症兒童之刻板行為或不適應行為，協助其學習團體生活規範及人際互動技巧，以順利進入幼稚園或其他相關機構。3.提供家長心理支持及相關資源，辦理相關活動促進家長彼此互相鼓勵及經驗分享。4.提供家長專業資訊及矯治技巧，貫徹在家療育計畫。5.轉銜至適當的學校或特教機構。治療時間為每週一至週五，上午09：00－12：00 、下午01：00－04：00。治療模式為： 1.結構式早期療育：由跨多專業團隊及治療師評估個案狀況後，針對個案設計個別早期療育計劃，並經由治療師個別治療幼兒及指導家長後，進入早療日間病房團體活動治療。2.個別化家長訓練：每週一次由治療師與家長會談，協助家長了解個案目前之治療進度，並指導其個別的家庭教學計劃，在家亦能促進個案各項能力之發展。3.家長團體：每二週一次家長團體，由日間病房主治醫師主持，透過直接觀察治療師與個案之治療活動，配合說明活動目的及治療技巧，以增加家長之認知及教導能力，並經由團體會談，加強治療團隊與家長，及家長彼此間的溝通。4.家庭訪視：治療師定期到個案家中觀察其家庭環境、互動狀況，了解家人的教養觀念、態度、方式及技巧，以便適當調整對個案的治療目標及計劃。5.轉銜安置：視個案之個別需求及發展狀況，協助安排到適當的幼稚園、托兒所或相關教養機構。此有行政院衛生署桃園療養院之兒童日間病房（小太陽學園）網頁列印資料（本院卷第117頁）在卷足憑。

（五）經本院就依職權就「日間留院」與「一般住院」之異同點函詢行政院衛生署桃園療養院，據覆略以：1.適用對象及範圍：本院成人精神科一般住院分為急性與慢性住院，依病患病情判斷，針對症狀進行急慢性之處置。日間留院收治之對象多為非急性病患，且病情須長程治療者。兒童精神科之日間留院適用情形與成人精神科類似，且針對⑴學齡前之自閉症或發展遲緩兒童，需接受早期療育者；實際生理年齡介於2至7歲間。⑵已就學，但有適應困難之自閉症兒童。2.所辦手續及應備文件：兩者並無不同，入院皆經⑴由醫師開立入院許可證。⑵填寫病患及聯絡人基本資料表。⑶提供健保卡及相關優免證明文件（如低收入證明、重大傷病卡等）。3.收費標準兩者皆依健保相關規定辦理。4.病房配備：一般住院病房均設有專屬床位，病患須留宿醫院內。日間留院則採每日到院治療，不必留宿院內，故無實體病床等情，有行政院衛生署桃園療養院95年11月14日桃療醫字第0950006148號函附卷可稽。足見本件之系爭日間留院制度雖與一般住院在手續及收費標準等程序、形式要件上並無不同，但在適用範圍、病房配備、病患是否返家過夜等方面仍有實質上之差異。

（六）按「住」者，為形聲字，從人主聲，「主」的本義就是「燈中火炷」形，亦即有燈火處就是人的住處。故所謂「住院」，依一般中文語意及社會通念的理解，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，暫以醫院為家之謂。至本件系爭之日間留院制度，係一種治療精神病患之方式，治療時間為每週一至週五，上午 09 ：00－12：00、下午01：00－04：00，病患晚上係回家過夜，已俱如前述，即與一般對「住院」之中文語意理解尚屬有間，系爭約款將之排除於住院日數之外，尚難謂與一般社會通念有何重大扞格而顯失公平之處。

五、綜上所述，原告主張系爭約款因顯失公平，依消費者保護法第12條、第17條及民法第247條之1，應屬無效，尚不足採，從而，原告依據系爭保險契約請求被告給付保險金，及依保險法第34條規定自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之10計算利息，為無理由，應予駁回。

六、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中壢簡易庭法 官 游智棋