嘉義簡易庭(含朴子)103年度嘉保險小字第1號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　103年度嘉保險小字第1號

原告

陳建賓

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

林材勇律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月23日言詞辯論終結，判決如下︰

主文

事實及理由

壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同意、請求基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者或不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第1款、第2款、第3款、第7款分別定有明文。本件原告於起訴時訴之聲明原請求被告應給付原告新臺幣（下同）78,000元及自民國102年4月22日起至清償日止按週年利率1%計算之利息，嗣於103年1月23日言詞辯論期日變更訴之聲明為被告應給付原告24,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率1%計算之利息，核原告上開減縮應受判決事項之聲明，其請求之基礎事實同一，無礙於被告之防禦及本件訴訟之終結，並經被告同意（本院卷二第85頁參照），揆諸前開規定，應予准許。

貳、實體事項：

一、原告起訴主張略以：原告於101年12月26日與被告簽立新光人壽新美麗人生終身壽險（保單號碼：0000000000號），並附加新光人壽安心住院保險附約及新光人壽住院醫療日額保險附約（下稱系爭保險契約），約定住院日額保險金每日為3,000元，原告於102年3月22日因罹患十二指腸潰瘍、返流性食道炎、發燒、腸功能障礙等疾病前往陽明醫院就診，並經醫師安排住院至102年3月29日止，前後共住院8日，嗣原告依約於102年4月1日向被告申請保險理賠24,000元，被告迄今尚未理賠上開保險金，因此依系爭保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：如主文第1項所示。

二、被告則抗辯略以：

㈠依新光人壽安心住院保險附約第8條第5項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3條第5款所約定之住院應為被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者。是被保險人必須經醫師診斷後，確有住院治療之必要性者，且在住院期間確實接受治療，被告始負有給付保險金之義務。

㈡原告住院時其出院病歷摘要紀錄記載：病患無特殊內科疾病之病史，之前亦無外科手術病史及藥物過敏史等語，又原告住院時曾主訴其上腹痛、腹漲、嘔吐、溢酸水、硬便、疲倦、食慾減退、頭暈等情，另百血球計數8280/ul、嗜中性球55.6%，但陽明醫院卻無相對應之治療，是原告斯時之病情應以門診治療即可，而陽明醫院僅憑原告上開主訴之病症，而未為確認原告上開主訴之病症是否有住院治療之必要，即同意原告住院，則原告住院治療之必要性，尚有疑義？又原告於102年3月22日即住院，但陽明醫院遲至102年3月25日始為原告施以胃鏡檢查，於102年3月26日施以腹部超音波檢查，顯與醫療常規不符，而原告於上開胃鏡及腹部超音波檢查後亦無異狀，又住院直至102年3月29日始出院，顯見原告所患上開疾病，並無住院之必要性等語，並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執事項：

㈠原告於101年12月26日與被告簽立系爭保險契約，系爭保險契約現有效存續中。

㈡原告自102年3月22日起至102年3月29日止於陽明醫院住院，如符合兩造於101年12月26日所簽訂之系爭保險契約所所約定之保險事故，被告應給付原告24,000元。

四、兩造爭執事項：被告自102年3月22日起至102年3月29日止於陽明醫院住院，是否符合系爭保險契約所約定之保險事故？

五、本院之判斷：

㈠原告於101年12月26日與被告簽立系爭保險契約，系爭保險契約現有效存續中。另原告自102年3月22日起至102年3月29日止於陽明醫院住院，如符合兩造於101年12月26日所簽訂之系爭保險契約所約定之保險事故，被告應給付原告24,000元等情，為兩造所不爭執（本院卷二第86頁參照），復有系爭保險契約條款、診斷書、原告陽明醫院之住院病歷（本院卷一第38-50、11-18頁參照）在卷可參，均堪認為真實。

㈡原告主張其在陽明醫院住院8日已符合系爭保險契約所約定之保險事故，被告依約應理賠24,000元等語，然為被告所否認，並以原告於上開期間並無住院必要等語置辯，經查：

⒈按本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第1條、第54條第2項分別定有明文。查，新光人壽安心住院保險附約第8條第5項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3條第5款分別約定：住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，而新光人壽安心住院保險附約第8條第5項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3條第5款既僅約定被保險人因疾病或傷害而經醫院診斷確定必須住院治療為要件，而未約定被保險人之疾病或傷害經醫院診斷確定住院治療後，如保險人尚有疑義，則尚須依一般其他專科醫師或其他醫療團體判斷被保險人有無住院必要性之條件，依上開說明，原告是否符合新光人壽安心住院保險附約第8條第5項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3條第5款所約定之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之條件，應以原告入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準，而非經醫師診斷必須入住醫院診療外，尚須經其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是否正確。易言之，是否符合新光人壽安心住院保險附約第8條第5項及新光人壽住院醫療日額保險附約第3條第5款之經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療？其住院期間若干？均委由原告之醫師診斷即可，而與是否符合其他判斷標準無涉。是原告是否必須住院治療，應以診治原告之醫師，依其專業知識就原告當時之病情而為判斷，始符系爭保險契約之約定。若有無住院之必要，尚須由被告或法院委由其他機關鑑定，則系爭保險契約之文字，當記載被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本契約給付保險金等文義。

⒉經本院依原告聲請向陽明醫院函詢後，陽明醫院檢送原告住院病歷並函覆本院稱：原告102年3月22日主訴其已腹痛1週，同時有腹漲、嘔吐、溢酸水、硬便、頭暈、頭痛、血壓高、心跳快，因臨床厲害，故收住院檢查住院治療，住院後陸續安排胃鏡、大腸鏡及腹部超音波檢查，並調整藥物治療，再會診胸腔內科控制感染，會診心臟內科控制高血壓，會診神經，外科治療頭暈及頭痛，待病症改善，病情穩定後，於102年3月29日出院，原告確為病情需要而住院積極檢查治療等情，有該醫院102年12月30日陽字第0000000-00號函在卷可參（本院卷二第1-16頁參照），堪認原告前往陽明醫院就診後，確實因陽明醫院之醫師診斷其疾病必須入院接受治療，且已正式辦理住院手續，並確實在院接受治療甚明，從而，原告前開住院治療流程既均符合系爭保險契約之約定，被告即應依約理賠原告保險金。另被告雖辯稱：原告於住院時主訴其上腹痛、腹漲、嘔吐、溢酸水、硬便、疲倦、食慾減退、頭暈，且胃鏡及腹部超音波檢查均無異狀等情，是原告之症狀，應屬得以門診治療之事項無住院治療必要等語，然被告此部分之抗辯除未舉證證明陽明醫院醫師認原告於102年3月22日因病情需要安排原告住院檢查及治療至102年3月29日一節，究竟有何診斷上之瑕疵外，亦違反系爭保險契約之條款，是被告此部分抗辯，尚不足採。另被告又抗辯原告共計投保3家保險公司，且原告先前已自102年2月27日起至102年3月8日止在財團法人天主教若瑟醫院住院治療急性胃潰瘍及感染性腸胃併發燒等症，向被告請領30,123元保險金，本件具有道德風險一情，然本件原告具有住院必要性原告自得依約向被告請求給付保險金，已如上述，難認原告上開住院行為，具有道德風險存在，被告此項抗辯，亦不足採。

⒊綜上，原告確因上開疾病前往陽明醫院就診，經陽明醫院醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院住院8日接受診療，原告主張被告應給付原告24,000元乙情，洵屬有據。

六、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查，原告於102年4月22日檢具相關文件向被告提出保險金理賠之申請，然被告迄今尚未理賠，則依保險法第34條第1項之規定，被告本應於接到通知後15日內給付保險金，被告逾期未為給付，原告本可依系爭保險契約請求被告給付24,000元及自上開被告接到通知後15日之翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，今原告僅請求被告給付24,000元及自起訴狀繕本送達翌日起即102年11月28日起至清償日止，按週年利率1%計算之利息，未逾越上開範圍，即屬有據，應予准許。

七、本件事證已臻明確，原告其餘之攻擊防禦方法及所提證據，於判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。另被告請求檢附原告住院期間病歷送請鑑定一節，本院認原告是否有住院必要，業經陽明醫院之醫師專業判斷即足確認，且事後單憑病歷之紀錄，至多僅能概略瞭解其所罹之疾病學名，對於其他可能影響診療計畫之細節部分，非診治原告之主治醫師而無法身歷其境並切實提供專業上之判斷，是其他醫院所為之鑑定既無法單憑病歷紙本之紀錄如實反應過去之情狀，自無再另行鑑定之必要，附此敘明。

八、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預供相當之擔保，得免為假執行。又依民事訴訟法第436條之19條規定，法院應依職權確定訴訟費用額，查，本件第一審訴訟費用合計為1,000元，應由敗訴之被告負擔。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

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