臺灣花蓮地方法院105年度保險字第1號

臺灣花蓮地方法院民事判決　　　　　　　105年度保險字第1號

原告

葉春鳳

訴訟代理人

李文平律師

訴訟代理人

張照堂律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

賴盛星律師

複代理人

蔡育英

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年1月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴請求被告應給付新臺幣（下同）774,250元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，及願供擔保請准宣告假執行，嗣於本院審理時變更訴之聲明，請求被告應給付原告683,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，及願供擔保請准宣告假執行。經核原告所為訴之變更，屬減縮應受判決事項之聲明，參諸前揭規定，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：兩造於民國93年7月28日簽訂「迎向陽光終身壽險甲型保險契約」（保單號碼為Z0000000000，下稱系爭保險契約），並附加「住院健康保險附約乙型（保險金日額為2,500元）」、「新康泰綜合住院醫療保險附約（保險單位為10）」等附約。原告因罹有躁鬱症經醫師診斷有住院治療之必要，於103年8月25日至104年4月8日間，在沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院（下稱聖保祿醫院）進行日間病房留院治療，共住院113日，復因情感性精神病亦經醫師診斷有住院治療之必要，於104年4月14日至104年6月23日間在衛生福利部花蓮醫院（下稱花蓮醫院）進行日間病房留院治療，共住院50日，上述期間合計住院163天。原告上述因病住院情形已符合系爭保險契約附約所定之保險事故發生，依住院健康保險附約乙型第7條約定，原告得向被告請求住院保險金407,500元（計算式：每日2,500元×163日＝407,500元）、住院在家療養保險金112,500元《計算式：每日1,250元×90天（每1保單年度最高以90天計算）＝112,500元》，另依新康泰綜合住院醫療保險附約第6條、第11條及附表2約定，得請求住院日額保險金163,000元（計算式：保險單位10×每單位100元×163日＝163,000元），共計683,000元。爰依上開系爭保險契約、附約約定及保險法第34條規定，請求被告給付保險金及利息等語，並聲明：㈠被告應給付原告683,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈡訴訟費用由被告負擔；㈢願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：系爭保險契約及附約所定之住院，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受整日之診療者，應不包括非24小時住院之日間病房留院治療。是原告上開所述情形並不符合系爭保險契約及附約之保險事故發生。又原告曾多次於各醫療院所積極尋求住院或日間留院治療之可能，曾遭衛生福利部桃園療養院予以拒絕，且原告亦曾於102年7月24日至103年6月30日間因躁鬱症於聖保祿醫院日間留院治療，並依系爭保險契約向本院請求被告給付保險金，經本院送新光吳火獅紀念醫院鑑定後認為其自102年12月18日起即無日間留院治療之必要，嗣原告又於本件主張因罹有精神疾病而再於上開期間於醫院日間病房留院治療並提起請求給付保險金之訴訟，顯見其應無住院之必要性。退步言之，若認原告上述情況確符合系爭保險契約及附約約定之住院定義，且其亦有住院之必要，因其於上開期間在醫院日間留院時間每日僅3分之1，原告得請求本件相關保險金之金額亦應以此比例計算為限，較為公允等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回；㈡訴訟費用由原告負擔；㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執之事項（見本院卷第328頁背面）：

㈠原告於93年7月28日向被告投保系爭保險契約，並附加包括「住院健康保險附約乙型（保險金日額為2,500元）」、「新康泰綜合住院醫療保險附約（保險單位為10）」等附約（下合稱系爭保險附約）。

㈡原告於103年8月25日起至104年4月8日間因躁鬱症於聖保祿醫院日間留院治療113日，於104年4月14日起至104年6月23日止因情感性精神病於花蓮醫院接受日間病房治療計50日，合計163日。

㈢原告於上開日間病房在院時間占每日24小時之比例為3分之1。

四、本件兩造爭執之點，應在於：㈠系爭保險契約及附約所稱之住院，是否包括本件原告因上述精神疾病之日間留院治療？

㈡原告於聖保祿醫院及花蓮醫院日間病房留院治療，是否有必要性？㈢承上，若均是，本件原告得請求之保險金額為何？茲分述如下：

㈠系爭保險契約及附約所稱之住院，是否包括本件原告因上述精神疾病之日間留院治療？

1.按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（參見保險法第54條第2項），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院104年度台上字第1440號民事判決意旨參照）。另保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號民事判決要旨參照）。

2.原告主張系爭保險附約所稱之住院，係包含其因精神疾病而為醫院日間留院治療等語，被告則辯以契約約定之住院，既定義被保險人須入住醫院，應指應暫時以醫院為家，即24小時住醫院接受治療。且依中央健康保險局92年8月28日健保醫字第0920013126號函文載明精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療等語、該局102年3月29日健保東字第1027001915號函文載明日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復建，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算等語。另依行政院衛生署（改制後為行政院衛生福利部）100年12月5日衛署統字第1001461226號函文載明該署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含日間留院，住院及出院部分不含日間留院等語。另依精神衛生法第35條第4項規定亦將精神疾病患者治療模式即全日住院及日間留院分別規定。又金融監督管理委員會於103年1月22日以金管保壽字第10202131810號函文修正住院醫療費用保險單示範條款，始將日間留院納入可承保住院之範圍，則由上開行政機關函文及規定均可認上開系爭保險附約規定之「住院」定義應不包括日間留院治療等語，並提出中央健康保險局、行政院衛生署函文及金融監督管理委員會之住院醫療費用保險單示範條款等為證（見本院卷第61至64頁、第325至326頁）。經查：

⑴系爭保險附約保單條款第2條第10款均規定「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診斷時，辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，有原告所提出之保單條款各1份附卷可佐（見本院卷第15至25頁），是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險附約保單條款「住院」之定義。再者，現行精神衛生法第35條固將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。然查系爭保險契約及附約係93年7月28日簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險契約及附約時，自會對「日間住院」符合系爭保險附約保單條款所約定之「住院」乙節產生合理期待。又本件原告於103年8月25日起至104年4月8日間因躁鬱症於聖保祿醫院日間留院治療113日，於104年4月14日起至104年6月23日止因情感性精神病於花蓮醫院接受日間病房治療計50日，合計163日等節，有聖保祿醫院及花蓮醫院之診斷證明書、聖保祿醫院105年3月3日桃聖業字第1050000076號函附原告病歷資料、花蓮醫院105年7月28日花醫行字第1050000762號函附原告病歷資料各1份附卷可參（見本院卷第26至27頁、第169至214頁、第245至255頁），且為兩造所不爭執，堪認原告於上開醫院接受精神醫療方式，為日間住院治療。又由上開醫院之病歷資料顯示，原告確因經該醫院醫師診斷後有躁鬱症或情感性精神病等精神病症，經醫師評估而安排於該醫院日間留院病房治療，是原告於上開醫院日間住院並接受相關醫療處置，形式上確屬系爭保險附約第2條第10款所指之「住院」無訛。

⑵至於被告辯以原告應24小時入住醫院，並暫時以醫院為家，始符合上開「住院」之定義云云。惟遍查系爭保險契約及附約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險附約第2條第10款所指之「住院」甚明。另被告所提出之上開行政院衛生署或中央健康保險局之函文，僅為行政機關就日間留院之性質及與全日住院之差異及醫院報表製作方式所為之解釋，並不能拘束法院，本院仍得本於權責依個案情形解釋並適用法律。而保險業之主管機關即金融監督管理委員會所修正之住院醫療費用保險單示範條款（見本院卷第326頁），於103年修正前就住院之定義並未區分有無日間住院之適用，自可推得其已包含精神衛生法所謂之「日間住院」或「日間留院」。又系爭保險附約為商業型之健康保險契約，被告既為商業保險公司，自應明知或可得而知系爭保險附約訂立當時之修正前精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟其於系爭保險附約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約及附約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，較為合理。

⑶承上，系爭保險契約及附約所稱之住院，應包括本件原告因上述精神疾病而為之醫院日間留院治療。

㈡原告於聖保祿醫院及花蓮醫院日間病房留院治療，是否有必要性？

1.被告固辯以原告曾多次向醫療院所積極尋求住院或日間留院治療，並曾遭衛生福利部桃園療養院予以拒絕，且亦曾經醫院鑑定判斷無繼續日間留院治療之情，故其於本件在聖保祿醫院及花蓮醫院日間病房留院治療，應欠缺必要性等語。查罹有精神疾病之病患有無接受日間留院治療之必要，涉及醫師醫療之專業判斷，若就此有爭執時，仍可經由其他專業醫療機構之鑑定為認定。是本院經兩造合意，依民事訴訟法第340條規定，檢附原告上揭就醫及病歷全部資料，囑託新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院就本件原告有無接受日間病房留院治療之必要進行鑑定，該院鑑定結果認：「...日間留院為精神科特殊屬性的復健病房，病人早上出席，而後依序接受日間病房上、下所安排的各樣精神復健活動，包括：職能治療師於週間每日進行職能訓練；護理師帶領病人、體操等活動，並適時進行健康或疾病相關衛教；醫師逐日視病人狀況進行藥物調整以及疾病/藥物衛教。至下午活動結束時，則讓病人攜帶晚上用藥返家，而至隔天再行出席。日間病房的治療適應症，並無一定，半數以思覺失調症（舊稱精神分裂症）為主，而亦有雙相情緒障礙症、重度憂鬱症、失智症、器質性腦病變造成之精神症候群等。日間病房的治療目標，因病人診斷及屬性而異：曾有職場功能，而有機會回到職場的病人，除了持續控制其精神病症外，以訓練其規律生活、人際互動能力、手眼協調力、自信心...等為主，目標在協助其重新返回職場、返回社會。然而，在成長階段即發病（如思覺失調症有相當高之比例在青春期發病），或因發病後殘餘症狀嚴重（如思覺失調症較晚發但殘餘嚴重幻聽和被害幻想、嚴重之雙向情緒障礙症、嚴重之重度憂鬱症、失智症、器質性腦病變造成之精神症候群），故而無法重返社會、完備職業功能者，日間病房一方面可減輕主要照顧者的負擔（因許多病人的家屬尚須工作、無法24小時在家陪伴病人），另方面，則藉由重覆的疾病衛教、藥物衛教、人際功能訓練、手眼功能訓練...等，使其病識逐漸加強，並強化病人的自我照顧能力、及與家屬或他人的良性互動能力，亦可由專業醫護人員，持續監控病人規則服藥、或視病況之變化迅速調藥，以使病人病況不再反覆惡化；透過長期的精神復健，此族群，亦可能有一小部分的病人，日後得能進一步發展出、在支持環境下就業的可能（如庇護工廠之工作）。...。按聖保祿醫院及花蓮醫院病歷所載，葉春鳳在46歲發病前，可維持穩定的工作長達10多年，可略見葉春鳳的人格發展、社會功能，先前已臻成熟。然而，葉春鳳在46歲雙相情緒障礙症病發後，因病識感不佳、門診追蹤以及用藥不穩定，以致曾在多家醫院的精神科急性病房住院治療，個人自我照顧能力以及社會能力，一直無法回到病前的良好狀態。因此，葉春鳳於日間病房留院治療的功能和目的，應較接近後者，亦即：減輕照顧者的負擔、以及強化自我照顧和人際關係、並避免病情惡化。按聖保祿醫院及花蓮醫院病歷，顯示葉春鳳即便在日間病房進行精神復健期間，仍然常有自我照顧功能不佳（如，個人的清潔盥洗、衣物更換，若工作人員未再三提醒，則常數日不進行，可見於聖保祿醫院103/10/31和103/11/14精神科日間留院個案管理紀錄單），甚至，已影響葉春鳳和女兒的互動、而搬出自住），以及，人際反覆衝突（可見於花蓮醫院病歷之護理紀錄），以至於需主治醫師以及護理師一再對其耳提面命，以避免衝突擴大。由此，顯見葉春鳳的日間留院治療應有其必要性。...」，有該院105年11月24日（105）新醫醫字第2143號函所附之精神鑑定書1份附卷可佐（見本院卷第264至270頁）。

2.承上，前揭鑑定書結論既認按聖保祿醫院及花蓮醫院病歷所載原告日間留院治療應有其必要性，而被告上開所辯縱認為真，亦僅為原告先前至醫院就診相關情形，難認即可為本件判斷之唯一依據。而本院審酌上開精神鑑定書之內容，其由專業之醫療機構為判斷，並已詳敘判斷標準及結果，形式上亦無何推論或論理矛盾之處，即屬可採。復衡以原告確實罹有精神疾病，有上開診斷證明書及其所提出之中華民國身心障礙證明影本1份為證（見本院卷第330頁），本有就診或接受醫院日間留院治療之高度可能，則原告主張其有於上開期間分別於聖保祿醫院或花蓮醫院日間留院治療之必要性等節，應屬可採。

㈢承上，若均是，本件原告得請求之保險金額為何？

1.按本件兩造所簽立之住院健康保險附約保單條款乙型第7條規定，乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：「住院保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365天為限。「出院在家療養保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」的百分之50乘以被保險人實際住院日數給付「出院在家療養保險金」，但每一保單年度總計最高以90日為限（見本院卷第15頁背面）；新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第11條第2項則規定，被保險人已獲社會保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就餘額部分按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院天數，按附表二所列申請「住院日額保險金」。該保單條款附表2規定，住院日額保險金＝投保單位×每一單位每日給付金額100元×實際住院日數（見本院卷第19頁、第21頁）。又日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失，且均須支出病房費、藥費及檢查費，僅費用較全日住院為低，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，惟係因系爭保險附約未區別全日住院及日間住院所致，不能以此為被上訴人不利之判斷（最高法院105年度台上字第273號民事判決意旨參照）。

2.原告主張應按其實際住院日數依上開規定計算本件得請求之保險金，縱認日間留院與全日住院不同，保險金之給付標準應有差異，亦應參考臺灣高等法院花蓮分院105年度保險上易字第1號民事判決之見解，即日間留院與全日住院所需成本費用比例約1：2之比例（即衛生福利部中央健康保險署就成人日間全天住院治療費及日間留院之支付點數計算），計算原告得請求之保險金應為保險契約所定金額之2分之1等語。被告則辯以原告於本件在聖保祿醫院及花蓮醫院日間留院之時間僅占每日3分之1，若與全日住院同視而可獲得相同標準之住院保險金，自有失均衡，應按其實際接受治療之時間比例計算本件得請求之保險金，至於原告所提上開另案情形，衛生福利部中央健康保險署就成人日間全天住院治療費及日間留院之支付點數不同，僅能證明兩者間有不同，而該點數或費用並非被保險人實際支付之費用，與被保險人並不相關，自不得作為計算其得請求給付本件保險金請求比例之基礎等語。經查：

⑴原告既經聖保祿醫院及花蓮醫院經醫師診斷罹有精神疾病，且有日間留住院之必要，符合系爭保險附約所定之住院保險事故之發生，業如前述，依系爭保險附約之約定，已符合得請求保險金之情形。又有關原告得請求保險金之數額，由上開住院健康保險附約保單條款乙型第7條、新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第11條第2項之規定觀之，均以被保險人實際住院日數計算被告應給付之保險金，即明文約定以「日」計算，未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，持系爭保險附約所未約定之計算方式，為不利於被保險人即原告之解釋。況日間住院與全日住院，按常情，被保險人本同受有不能工作之損失，且又均須支出相關醫療費用，僅費用較全日住院為低，原告縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，惟係因系爭保險附約未區別全日住院及日間住院所致，並不能以行政機關對醫院如何支付全民健康保險治療費之點數或所謂成本考量，即謂可適用於屬商業保險性質之系爭保險附約上。是被告此部分所辯，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋之規定，要無可採。原告得請求之保險金額，毋庸按其日間留院治療之時數占該日總時數之比例為調整計算。

⑵原告得請求保險金之項目及計算方式如下：

①住院健康保險附約保單條款之住院保險金：此條款約定之原告住院保險金日額為2,500元（見本院卷第10頁系爭保險契約保險項目所示），而原告實際住院日數為163天，均以如前述，依上開住院健康保險附約保單條款乙型第7條，原告得請求之住院保險金應為407,500元（計算式：住院保險金日額2,500元×原告實際住院日數163天＝407,500元）。

②住院健康保險附約保單條款之出院在家療養保險金：依上開住院健康保險附約保單條款乙型第7條，原告得請求之出院在家療養保險金應為112,500元《計算式：住院保險金日額2,500元×50%×90天（因每一保單年度總計最高以90天為限，原告實際住院日數為163天，故以90天計算）＝112,500元》。

③新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款之住院日額保險金：原告就上開新康泰綜合住院醫療保險附約保單之投保單位為10，已如前述，則依該附約保單條款第11條第2項及附表2之規定，原告得請求之住院日額保險金應為163,000元《計算式：投保單位10×每單位給付金額100元×原告實際住院日數163天＝163,000元》。

④承上，原告得請求之保險金共為683,000元（計算式：407,500元＋112,500元＋163,000元＝683,000元）。

3.再按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息；受益人申領保險金時，應檢具下列文件：保險金申請書。保險單或其謄本…。此為住院健康保險附約保單條款第13條、第15條及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第19條、第21條均有明訂（見本院卷第16頁背面、第20頁）。申言之，要保人或受益人應於約定保險事故發生後10日內通知保險人並於通知後檢附相關之文件予保險人，而保險人則於收受上開約定文件後15日內應給付保險金予要保人或受益人，逾期則按年息10%加計利息。本件原告訴請被告給付保險金，及自本起訴狀繕本送達被告翌日起按年息10%計算之利息，惟未提出於起訴前已依約檢具相關文件向被告請求給付之事證。是僅能依本起訴狀繕本送達被告作為通知被告並依上開約定起算利息開始之日期。查原告於起訴時即104年12月30日請求被告給付保險金（見本院卷第4頁民事起訴狀本院收文章戳），被告於105年1月11日收受起訴狀繕本，有本院送達證書1件存卷可佐（見本院卷第39頁），依上揭條款之約定，被告原應於接到通知後15日內即105年1月26日前給付保險金，惟被告迄未給付，已逾15日，故本件保險金請求利息之起算日期為105年1月27日。原告逾此範圍利息之請求，為無理由，應予駁回。

五、綜上所述，原告於上開期間因罹有精神疾病至聖保祿醫院及花蓮醫院日間留院治療，符合系爭保險附約保險事故之發生，自得依該附約約定請求被告給付保險金。從而，原告請求被告應給付683,000元，及自105年1月27日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。

六、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，就原告勝訴部分經核均與規定相符，爰分別酌定相當擔保金額予以宣告。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失所附麗，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。

八、訴訟負擔之依據：民事訴訟法第79條。