宜蘭簡易庭102年度宜保險簡字第1號

臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決　　　102年度宜保險簡字第1號

原告

湯月鳳

訴訟代理人

余鑑昌律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　黃菁菁

　　　　　　楊家易

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年6月25日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

（一）原告以要保人暨被保險人身分，於民國95年6月7日向被告投保「迎向陽光終身壽險甲型」契約，該契約並有附約「住院健康保險附約-乙型」（下稱系爭保險契約），依該系爭附約第2條第10項及第7條約定「被保險人因疾病或傷害或引起之併發症，經醫師診斷必須住院治療或手術時，公司應給付住院保險金、在家療養保險金等項目」，所謂「住院」係指「經醫師診斷必須入住醫院時，正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，此有被告之第Z0000000000號保險契約為證。查原告因重鬱症復發、便秘等症狀，乃自101年9月1日至101年11月30日止，在國立陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）經醫生診斷至精神科日間病房治療，合計73日，有診斷證明書3件可證明。嗣原告向被告請求上開住院保險金，被告於102年1月29日回函拒絕給付後，再向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）請求評議，經評議中心評議書決定「相對人應給付申請人新台幣二十五萬零五百元整」。其判斷理由「（一）按『本附約所稱"住院"係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。』、『被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或引起之併發症，經醫師診斷必須住院治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。…』系爭附約第2條第10項及第7條定有明文。依上開住院之文義觀之，顯見被保險人僅需確實經醫師診斷必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵，被保險人即得依系爭附約第8條，向保險人請求給付保險金。是相對人主張系爭附約所謂『住院』不包括日間住院，並不足採。（二）…3.一般重度憂鬱症急性病房標準住院日數為30天至60天，日間病房則因病患功能復健可能超過60天。但未出席之日數應不算在住院日數中。本案申請人101年9月1日至同年11月30日治療情形，依日間病房護理紀錄所見，似尚有憂鬱症狀及自殘自傷風險，需日間病房精神復健治療。（三）從而，本案申請人因憂鬱症自101年9月1日至同年11月30日於陽明醫院精神科日間病房住院治療，就醫療觀點而言，有提供藥物給予、行為治療、心理治療、家族治療、復健治療等，與『在醫院接受治療』實質應類似。再依現有資料及前揭顧問專業意見，申請人尚有憂鬱症狀及自殘自傷風險，故有至日間病房接受精神復健治療之必要，是申請人之請求，難認無據。」，但被告迄今仍悍然拒絕而不給付保險金，依系爭保險契約之約定，被告應給付73天之住院保險金219,000元、出院在家療養保險金31,500元，合計250,500元，求為判決：被告應給付原告250,500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

（二）對被告抗辯所為之陳述：１被告辯稱原告所為之日間住院（應為日間留院），非屬系爭保險契約所約定之「住院」云云。惟查，按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。次者，「契約中並未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，至於系爭保險契約依『日數』給付保險金之相關約定，不過為住院保險金數額計算之依據，與『保險範圍』或『保險事故』無關。是上訴人抗辯系爭保險契約之保險金是按『日數』計算，遽認『住院』之定義必須限縮於24小時均在醫院接受診療之情形，實屬曲解契約文字文義，強加系爭保險契約所未明文約定之限制，自不足採…依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間住院並非新興之治療方式…日間住院之醫療方式早已納入健保給付範圍，其自得就已納入健保住院給付範圍之日間住院此一醫療方法一併考量，並非無從預見被保險人日後將發生此危險，而無法據之估定危險收取保險費…參以系爭保險契約為定型化契約，上訴人為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然上訴人卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與保險法第54條第2項之規定相悖，亦有違保險業經營之『滿足合理期待原則』精神…」，此有臺灣高雄地方法院100年度保險簡上字第9號判決可資參照，除此，臺灣高等法院臺南分院99年度保險上易字第2號判決亦認「…系爭契約係以『日』作為給付條件，被上訴人僅於日間住院，且並未連續住院滿二十四小時，不屬於住院一日定義云云，核係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋契約原則，要難憑採。」，綜上，系爭保險契約既未限制「住院」必須限縮於24小在醫院接受治療之情形，且原告確實經醫師診斷必須住院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，被告應依約給付保險金。２被告辯稱原告乃係帶病投保，依保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」，原告應不得請求被告給付保險金云云。惟查，原告否認伊有帶病投保情事。且依保險法第64條第3項規定：「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」，查原告於95年6日7日向被告投保，自屬契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

（三）本院囑託鑑定機關鑑定原告有無住院必要及必要住院天數，針對鑑定結果之陳述：關於原告因重鬱症、便秘等病症自101年9月1日至101年11月30日止之日間住院有無住院必要乙節？鑑定機關回覆：「…病患湯月鳳於101年5月9日住院評估時，上述收案標準的四項皆屬符合，達可住院之必要性；而於101年9月1日至101年11月30日止3個月期間，雖有時出現情緒不穩、負向思考和自殺意念等症狀，且偶有不適當行為無法配合病房要求之表現，但在安撫、支持及提醒後，尚有部分意願持續復健活動，且整個過程中的處理亦符合復健治療目的所述之五項，故此段期間內住院仍屬有其必要性。」；關於如有住院必要，其必要住院天數為何？其回覆：「…住院後一般通常是每3～6個月由醫療團隊成員來綜合評估病患的病情改善程度，再訂定下一階段的復健目標，若仍有復健需求，則繼續住院，若已無復健需求或不符合收案標準，則辦理出院。根據台灣各醫院的資料顯示，並無明確規定日間病房的住院期限，亦即日間病房之住院天數沒有一定的限制，需視個別病患的狀況而定。」等語，依上開函旨，顯知原告之日間住院達可住院之必要性；而原告請求住院期日共73日，原告之住院是選項之一，且73日是符合實際，足認73日均有住院必要性。

二、被告答辯如下：

（一）原告有帶病投保之情，依保險法第127條規定，應不得向被告請求給付保險金：依系爭附約第2條第5款之約定：「疾病」係指被保險人於附約生效日（或復效日）起持續有效30日後所發生之疾病。本件原告於95年6月7日投保系爭保險，應於95年7月8日後所發生之疾病始為系爭保險契約之承保範圍，據陽明醫院出院病歷表之記載，原告於95年間即發病；又依臺北榮民總醫院蘇澳分院103年6月20日北總醫字第0000000000號函所附病歷，原告於95年10月2日求診時已有睡眠障礙數月；再參羅東博愛醫院103年6月20日羅博醫字第0000000000號函所附出院病歷摘要，原告於95年10月30日主訴病史指出有睡眠障礙已有數月，因此就原告之憂鬱症乃屬投保前之疾病，該等投保前之疾病及其後延續未治癒之病況，均不屬承保範圍，故被告無給付保險金之義務。

（二）原告所辦理之「日間住院（即日間留院）」，非屬系爭保險契約所約定之「住院」，被告不負給付保險金之責：１查系爭保險附約第2條第10款名詞定義，約定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，則參諸前項說明，解釋上開條款所謂「住院」定義，自應斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，而不得僅以字面為解釋。２依97年7月4日修正施行之現行精神衛生法第35條第4項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，法條將「全日住院」及「日間留院」採取不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間留院」，在法律上係指留院而言，故「留院」與「住院」之概念顯然不同，否則在法律用語上應無區分之必要，況依行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第0000000000號函亦明確表示：「精神科日間留院係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家。…日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療」。另依行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局）102年3月29日健保東字第00000000000號回函所載：「(二)日間留院之病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數及住院人次計算。」，足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，其全日住院或日間留院，顯然即有差異。又按「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。……復參以全民健康保險醫療費用支付標準係明白就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，亦經原審函詢健保局，有該局99年12月10日健保高字第0000000000號函附件可參，益徵所謂『住院』應僅入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。」、「次按『住院』，依文義解釋及社會一般通念，應係指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。…，就精神疾病治療方式，區分『全日住院』、『日間留院』，足見兩者性質不同。…準此，精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到(如上午9時至12時，下午14時至16時)，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療(如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等)，實際並無入住病房使用病床，應屬『日間留院』(或日間住院)，並非『住院』甚明。…日間留院(或日間住院)應不屬系爭保險契約之『住院』如前述，被上訴人稱應依保險法第54條第2項之規定作有利於被上訴人之解釋，認『日間留院』(或日間住院)亦屬『住院』云云，亦不足採。」，臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事判決及臺灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決及臺灣桃園地方法院95年度壢保險簡字第5號民事判決可資參考。３又依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，另行政院衛生署100年12月5日函亦謂「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」，足徵精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排日間留院，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療(如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等)，實際並無入住病房使用病床，並非系爭保險契約所稱之「住院」甚明。４故依前開法院見解及函令所示，解釋系爭保險契約所謂「住院」之定義，自無將精神疾病患者辦理日間留院與辦理全日住院，均認係系爭保險契約之日「住院」，而作相同解釋之理，否則，如以日間留院及全日住院，均為精神疾病患者之治療模式之一，應與全日住院同視者，則精神疾病患者如採取其他之治療模式(例如門診、社區精神復健、居家治療)，是否亦應一併解釋與全日住院同視？故依訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值，並參酌經驗法則、論理法則等，作全盤之觀察，解釋前開保險契約保險附約條款「住院」之定義，自係指精神疾病患者全日24小時住在醫院接受治療而言，並未包括僅占全日24小時不及1/4之日間留院在內，否則如將病人接受全日24小時之全日住院，與接受僅約6小時之日間留院，均解釋為係屬係系爭保險契約保險附約條款之「住院」，均應給付相同之住院保險金者，對辦理24小時住院之病人與僅占全日24小時約1/4時間日間留院之病人，其所能請求之保險金給付均為相同者，自有失均衡。５依本件原告在陽明醫院接受治療之模式，係由原告於上午9時至下午3時30分，約6.5小時左右之時間，在該院接受復健治療，故此項治療模式，即屬前開精神衛生法第35條第4項所規定之「日間留院」，日間留院其性質相當於定時之門診治療，既僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而不納入醫院之住院人數及住院人次計算，故『全民健康保險醫療統計年報』報表內容，僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」，則自無從認原告以日間留院方式治療，符合系爭保險契約所定義之「住院」，故依約被告即不負給付系爭保險金予原告之義務。

（三）縱使認原告辦理之「日間住院（即日間留院）」，屬系爭保險契約所約定之「住院」(假設語)，惟系爭保險契約關於「住院」，仍須符合住院必要性始為該當:１系爭保險契約「住院健康保險附約」保單條款第2條第10款：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及第7條第2項：「被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術，本公司給付下列各項保險金。」。易言之，須符合「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬系爭保險契約條款約定之承保範圍。２查原告自101年5月起於陽明醫院精神科日間病房持續住院治療，週一至週六皆能準時至醫院報到，然病歷未明確顯示其長期壓力來源，且原告於住院期間均能參與病房舉辦之活動，每日睡前服藥後半小時即可入眠，夜眠情況良好，雖偶爾未依醫囑服藥，造成病情不易控制，惟其症狀並無持續一週或二週之情形發生，是以原告之身心狀況應屬暫時性之情緒低落或心理傷痛，亦無影響日常生活之社交或學習活動，應可採門診或定期服用藥物方式控制，顯然無住院之必要性。３再按長庚醫院鑑定意見書所示：「日間病房屬於部份留院性質…主要是要幫助精神病患度過在症狀穩定後、準備工作前的期間；入住標準為：1.精神症狀相對穩定者，無重大生理疾病…3.具交通能力，可自行來院和返家」，足證日間留院接受復健之患者，實係為精神症狀相對穩定者，且自行往返醫院及家中，如此復健之方式，核與一般復健門診無異，皆為病患往返醫院進行復健，並未有居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之事實，則自無從認原告在陽明醫院以日間留院方式進行復健係符合系爭保險附約所定義之「住院」，綜上所述，原告之日間留院，不論從契約條款而言，未入住醫院未佔用病床，或者從實際上是在醫院進行復健，均無從認定為系爭契約約定之「住院」，故被告自不負給付系爭保險金予原告之責任。

三、並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，請准供擔保免為假執行。

四、原告主張原告以要保人暨被保險人身分，於95年6月7日向被告投保系爭契約，依該系爭契約之附約第2條第10款及第7條約定「被保險人因疾病或傷害或引起之併發症，經醫師診斷必須住院治療或手術時，公司應給付住院保險金、在家療養保險金等項目」，所謂「住院」係指「經醫師診斷必須入住醫院時，正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，原告因重鬱症復發、便秘等症狀，乃自101年9月1日至101年11月30日止，在陽明醫院精神科進行日間病房治療，合計73日，原告向被告申請保險理賠，被告均拒絕給付之事實，業據提出保單面頁、陽明醫院打卡片、診斷證明書、被告公司函、評議中心102年評字第436號評議書為證，且為被告所不爭執，堪信為真實。

五、至原告主張被告應給付保險金，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是兩造所爭執之點為：（一）原告於上開住院期間所治療之重鬱症復發、便秘病患是否屬於系爭保險契約「生效日」前或「生效日起持續30日」前即發生之疾病？（二）原告自101年9月1日至101年11月30日止，在陽明醫院精神科日間病房進行治療，是否符合系爭保險契約住院治療之定義？（三）原告主張系爭住院73日均有住院必要，被告均應給付保險金，是否有理由？茲分述如下：

（一）就爭點（一）：按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況下者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責。又依系爭保險契約附約第2條第5款之約定：「二、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日起，持續有效三十日或復效以後才開始發生之疾病，但續保者，不受三十日的限制」。再當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。是被告得主張不負給付保險金之責任者，限於原告於上開住院期間所治療之病症屬於系爭保險契約「生效日」前，或「生效日起持續30日」前即發生之疾病，則被告就此項有利於己之事實，即有舉證之責任。經查，本件原告係於95年6月7日投保系爭保險，則所謂生效後30日應係指於95年7月8日前所發生之同一疾病，始為被告之不保範圍，原告本次住院主要診斷為重鬱症（疾病代碼296.3），有出院病歷摘要足佐，而據陽明醫院出院病歷表之記載，原告於95年間發病，並未詳載係於95年之何時發病，不足以證明原告之發病日係在95年7月8日以前；又依臺北榮民總醫院蘇澳分院103年6月20日北總醫字第0000000000號函所附病歷，其上記載原告於95年10月2日求診時主訴已有睡眠障礙數月；再參以羅東博愛醫院103年6月20日羅博醫字第0000000000號函所附出院病歷摘要，原告於95年10月30日亦主訴病史指出有睡眠障礙已有數月，前此之睡眠障礙固均經診治醫師認為係憂鬱症（疾病代碼300.4）所致，但其確定診斷為憂鬱症之時間點乃應認為係95年10月2日及95年10月30日，姑無論憂鬱症與重鬱症是否可認為屬同一疾病，均已在投保後或投保生效後30日，自難認其於投保時業已知悉自己罹患憂鬱症之精神疾病。被告抗辯原告係帶病投保，伊得依保險法第127條規定，拒絕給付保險金云云，為無足採。再者，依衛生福利中央健康保險署檢送原告自92年1月1日起至95年7月8日間僅有93年10月16日及93年11月30日兩次就診紀錄，有該署保險對象門診就醫紀錄明細表在卷可稽，無論其就診之病症為何，已距95年間近2年，期間亦無就診紀錄，難認原告係自93年起即持續發病、沿續未治癒至95年投保之際，準此，原告在系爭保險契約訂立時，並未罹患保險事故疾病之重鬱症，是被告抗辯其不負給付保險金之責任云云，即不足取。

（二）就爭點(二)：１按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。是兩造間就系爭保險契約所約定之住院是否限於全日住院有所疑義時，自應依上開法律規定及契約約定而為解釋。本件依系爭保險契約附約條款第2條第10款：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，被保險人於附約有效期間，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，被告即依約給付保險金。而上開契約中並未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療。被告辯稱住院之定義應限縮於24小時均在醫院接受診療之情形，必須以醫院為生活起居、行寢坐臥，實屬曲解契約文字文義，強加系爭保險契約所未明文約定之限制，自不足採。故於此只要經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即符合契約「住院」之意涵。２次按96年7月4日修正公布之精神衛生法第35條第4項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，而該規定於修正前乃79年12月7日所頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，又83年8月9日公布施行之全民健康保險法第39條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限。」，依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間住院並非新興之治療方式，更況保險人契約所約定之條文有限，承保之危險事故於日常生活中實際發生之狀況卻層出不窮，縱使屬於「新興」且不及透過核定保險費加以精算，本院亦認應於有定義上之疑義時，為有利於被保險人之解釋，始符合有疑義應作有利於被保險人之前揭解釋原則。３被告辯稱精神衛生法不以「日間住院」而係「日間留院」之用語，可見並非「住院」；又謂全民健康保險醫療費用支付標準就一般慢性精神病住院照護費與精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準；再稱中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函示謂精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，另行政院衛生署100年12月5日函亦謂「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容中，僅門診部分含精神衛生法所稱『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」等語，是日間住留院並非保險契約內所稱之住院云云。惟查，保險契約所指之住院究有無包括日間住留院，既在文義解釋上已有疑義，即應作有利於被保險人之解釋，已如前述，再者，考諸社會大眾購買住院醫療險之目的及保險公司廣告中宣傳該商品之手法，乃在強調因病住院時，開銷甚大，包括病房差價、住院雜支、看護費用，住院醫療保險金可減少前開部分之支出，又住院時住院醫療尚能貼補因病無法工作之收入等語，則於日間住留院之情形，除病房差價、看護費較不發生外，其餘住院雜支、薪資損失於日間住留院之情形均可能發生，因而日間住院除屬住院制度之一環，亦為投保承保之主要目的，應認日間住留院符合保險契約承保之範圍。參以系爭保險契約為定型化契約，被告為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約。今年起金管會保險局業同意壽險公會修改醫療險保單示範條款，將開放壽險業可銷售「不賠」或採「限額理賠」日間住院之醫療險，顯見此一解釋爭議，保險公司隨即透過修改定型化契約加以調整，惟在此之前已訂之保險契約關於「住院」之爭議，仍應以有利於被保險人解釋之。至於精神衛生法或全民健康保險主管機關如何基於其規範目的及統計或付費標準加以定義「日間留院」或「日間住院」，核與系爭保險契約中關於「住院」之定義如何解釋乙節無涉，故被告此部分所辯尚不足採。

（三）就爭點(三)：經查系爭保險附約第2條第10款名詞定義，約定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。本院將原告之病歷資料送請長庚醫院表示意見，經該院以103年5月7日(103)長庚院法字第0409號函認為：「此段期間內住院仍屬有其必要性」、「日間病房之住院天數沒有一定的限制，需視個別病患的狀況而定。」（見卷第228至229頁）；而原告之治療醫師則認為：「此病患日間病房住院，日期為101年5月9日至101年12月4日，原本預計住院天數為90天，但接近出院日，病患常變得不穩定。10月份之後的住院較不那麼必要」等語，此有陽明醫院103年4月1日陽大附醫歷字第0000000000號函所檢送之病患就醫摘要回覆單足參（見卷第197、198頁）。依上開意旨，日間住院病患之必要住院天數於個別病患情形各異，而本件原告之住院其情形，經診斷醫師評估即為10月份以後較無必要，從而，應認原告於9月份之住院核屬必要，但逾前開範圍則屬無必要。

六、綜上，原告之前述診療既符合系爭保險契約「住院」之定義，並經正式辦理住院，而於前開期間中於9月份之24天為住院天數，此為兩造所不爭執，核屬必要之住院，則依系爭保險契約之約定，原告得請求之住院保險金為103,500元（含住院保險金72,000元＋出院在家療養保險金31,500元）。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查本件原告僅請求自起訴狀繕本送達翌日即102年8月16日起算按年息百分之5計算之利息，在法定遲延利息之範圍內，應屬有稽。

七、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付原告應於103,500元及自102年8月16日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾前開部分之請求，自屬無稽，應予駁回。本件原告勝訴部分，依職權為假執行宣告，另被告陳明如受不利判決，願供擔保請准免為假執行，於法並無不合，爰酌定相當擔保金准許之。

八、兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。

九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭