高雄高等行政法院判決

上訴人

徐黎凌

被上訴人

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對中華民國104年11月11日臺灣高雄地方法院104年度簡字第8號行政訴訟簡易判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、本件上訴人於民國102年8月17日在其任職之統一精工股份有限公司（下稱統一精工公司）工作時受傷，致受有「左手第5指壓傷」之職業傷害（下稱系爭保險事故），已領取102年8月20日至103年1月15日期間，共137日之職業傷害傷病給付。嗣上訴人以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日期間職業傷害傷病給付，案經被上訴人依據醫理見解，以103年5月1日保職簡字第103021041155號函核定續請不予給付。嗣上訴人再以同一傷病續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被上訴人仍據上開醫理見解，以103年5月7日保職簡字第103021083816號函核定不予給付（以下合稱原處分）。上訴人不服，循序申請爭議審議、提起訴願，均遭決定駁回，上訴人仍表不服，提起行政訴訟，經原審法院判決駁回，上訴人猶表不服，遂提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張︰

㈠上訴人左手第5指所受之傷害非僅「左手第5指壓傷」而已，在系爭保險事故發生之日，上訴人在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）即接受「左手第五指截肢」之重建手術，此有當時手術同意書可稽。再者，上訴人受僱統一精工公司，係從事加油、洗車、打蠟等工作，此等工作內容，無論是操持加油槍、使用洗車、打蠟工具，皆需耗費一定之體能，而非與從事一般文書工作相比擬。又依據高醫分別於103年12月10日及12月17日開立之診斷證明書記載，上訴人左手第5指在實施清創手術後，仍需持續門診追蹤中，小指關節僵直需定期復健，仍不宜工作及荷重。足見上訴人所受左手第5指之職業傷害仍在醫療期間，且不能從事「原有工作」，故原處分否准上訴人申請103年1月18日到103年4月23日期間職業傷害傷病給付，實有違誤。而爭議審定、訴願決定未究明上開事證，仍為駁回上訴人之請求，亦屬違誤。

㈡又查，上訴人受僱統一精工公司，在加油站從事加油、洗車、打蠟等工作，該加油站僅13位同仁，每一當班輪值同仁為5位，皆從事加油、洗車、打蠟等相同工作。依卷附高醫104年9月24日高醫附行字第1040004303號函之記載，上訴人在「103年1月18日至104年4月23日期間，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗車及打蠟等手指需用力之工作」等情甚明，故上訴人在該期間確實無法從事原有工作，應無疑義，而上訴人在統一精工公司自立加油站之職務，亦無其他工作可供上訴人工作，上訴人在該期間亦無任何「工作事實」，故被上訴人否准上訴人之本件申請，應無理由等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。

三、被上訴人則以：

㈠本件上訴人請求103年1月18日至103年4月23日，斷續期間共83日職業傷害傷病給付之金額共為55,776元（960元×70%×83日），經被上訴人審查核定不予給付。上訴人以其於102年8月17日工作中受傷，致受有「左手第5指壓傷」之傷害，已領取102年8月20日至103年1月15日期間共137日職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年3月21日斷續期間職業傷害傷病給付，案經被上訴人洽調上訴人於高醫就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療（住10日），出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」據此，被上訴人核定續請傷病給付不予給付，並於103年5月1日以保職簡字第103021041155號函復。上訴人再以同一傷病，續請103年3月22日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，被上訴人據上開醫理見解，亦核定不予給付，於103年5月7日以保職簡字第103021083816號函復。上訴人不服上開函核定，申請審議，經勞動部以特約專科醫師審查意見認定：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」而認被上訴人原核定尚無不當，予以審定駁回。上訴人仍不服，提起訴願，經勞動部訴願決定駁回。

㈡被上訴人辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被上訴人依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。而上訴人所患傷病經被上訴人及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被上訴人給付至103年1月15日共137日職業傷害傷病給付已屬合理，是被上訴人所為處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：㈠被上訴人辦理勞工保險給付，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，有關被保險人所患傷病經治療後是否可恢復工作能力，無法僅憑其個人主張或常理推測等得逕予核定，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被上訴人依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查提供意見，並參酌醫師見解所為之核定，應無不當。是本件上訴人所患職業傷病究於何時起可恢復工作等情，應依相關醫理見解判斷。而上訴人所患傷病經被上訴人特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解載明：「102年8月17日急診入院為左手第5指機械傷，第5指末指骨骨折手術治療（住10日），出院後門診病況穩定，已領至103年1月15日共137日給付，已為緩解病況可恢復工作，續請不合理。」等語。嗣再經勞動部以特約專科醫師之審查意見亦認定：「依高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷，申請人於102年8月17日急診入院，當日接受左手第5指斷指接回，於102年8月27日出院，申請人手術順利無併發症，以小指末節再接回手術，無併發症，原核付137日職業傷害傷病給付已為合理。」等語，咸認上訴人所患傷病，被上訴人給付自102年8月20日至103年1月15日，共137日職業傷害傷病給付已屬合理。㈡參以勞委會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函載明：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」100年4月6日勞保3字第1000008646號函亦載明：「查勞工保險職業災害傷病給付之目的，旨在使被保險人遭遇職業傷病時，為傷病醫療之需要而無法工作，以致未能領取原有薪資，為維持其經濟生活而給予之薪資補助。又依本會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函略以，勞工保險條例第34條規定所稱『不能工作』，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。是以勞工罹患傷病正在治療中，凡有工作之事實者，無論工作時間長短，依上開規定自不得請領是項給付。故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理療養期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」原審認勞委會上開2函釋，係勞工保險條例主管機關本於其權責所為釋示，未逾越法律規定，且該函釋內容與勞工保險條例第34條規定之意旨相符，自得援為判決之依據。從而，勞工保險條例第34條第1項所稱「不能工作」，既係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，故勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。且上開被上訴人及勞動部共2位特約專科醫師，先後就上訴人之職業傷病為一致之專業審查，原審認該2位特約專科醫師對「職業傷病審查」之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，且渠等之專業判斷亦無涉及恣意或違法等情形，故應承認被上訴人依特約專科醫師之專業醫理意見，就此等事項之決定有「判斷餘地」。而上訴人所患傷病，經被上訴人及勞動部特約專科醫師就其就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認其所患傷病，被上訴人給付至102年8月20日至103年1月15日，共137日職業傷害傷病給付已屬合理，則上訴人以同一傷病繼續申請103年1月18日至103年4月23日斷續期間職業傷害傷病給付，為無理由，而為駁回之處分，應屬可採。則本件被上訴人作成之原處分，並無違法，原爭議審定及訴願決定均遞予維持，亦無不合。上訴人訴請撤銷，為無理由等語，而駁回上訴人在原審之訴。

五、上訴人上訴意旨略以：原審認被上訴人不予給付為有理由，乃採信被上訴人所聘之特約專科醫師審查，據其醫師見解，認為上訴人於103年1月15日應可恢復工作。然上訴人長期就醫之高醫卻指出上訴人在「103年1月18日至103年4月23日期問，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗車及打蠟等手指需用力之工作」（詳高醫104年9月24日高醫附行字第1040004303號函），就此兩種截然不同之認定結果，原判決僅提出唯一之選擇標準，即「原則上應承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地」、「行政機關對職業傷病之專業認定，除有恣意或違法等例外情形外，行政法院原則上均應予以尊重。」但若依原法院之判決基準，則又何需設置行政法院？若無論如何，一概接受行政機關之認定，法院獨立審判之意義何在？被上訴人固有專業醫師為判斷認定，惟上訴人長期就診治療之醫師又何以不夠專業？原審未附理由說明。況且，被上訴人所聘之醫師僅憑病歷等書面資料作出判定，而未親自見到上訴人截肢傷口之復原及復健情形，其判斷何以較為正確？原審亦未附理由。原審判決顯有判決不備理由之違背法令等情。並聲明求為判決：1.原判決廢棄。2.訴願決定、保險爭議審定及原處分均撤銷。

六、本院查：

㈠按「（第1項）行政法院應依職權調查事實關係，不受當事人主張之拘束。（第2項）審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。（第3項）審判長應向當事人發問或告知，令其陳述事實、聲明證據，或為必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敘明或補充之。」行政訴訟法第125條第1項至第3項定有明文。是行政法院審判長在審理案件時應盡闡明義務，使當事人盡主張事實及聲明之能事。由於行政訴訟各種訴訟種類之選擇與適用，與行政行為之方式及當事人請求法院保護之目的，息息相關，但訴訟種類之選擇並非得依一般生活經驗能為判斷，因此，審判長於必要時，應闡明訴訟關係，協助人民基於其事實上聲明，選擇正確訴訟種類，進行事實上及法律上適當完全之辯論，以符合行政訴訟法第125條規定之本旨。如人民依法請求行政機關作成對其有利之行政處分，遭到否准，而認為其權益受到違法損害，依法提起行政訴訟時，原則上應提起行政訴訟法第5條第2項請求行政機關作成其所申請行政處分之課予義務訴訟，而非同法第4條第1項請求撤銷行政機關否准處分之撤銷訴訟，否則即使勝訴，因撤銷行政機關否准其申請之行政處分，並不相當於命行政機關作成其所申請之行政處分，原告請求法院保護其權利之目的，並無法在一次訴訟中實現。故遇此情形，審判長應行使闡明權，使原告為完足之聲明。經查，本件依上訴人於原審起訴主張之訴訟標的及其原因事實，可知上訴人係依勞工保險條例第34條第1項及第36條等規定，請求被上訴人作成核發職業傷害補償費之行政處分，惟遭被上訴人以原處分否准所請，上訴人乃循序提起行政救濟。準此，本件訴訟為能有效達到權利救濟之目的，應以正確之訴訟類型即課予義務訴訟請求救濟。惟上訴人於原審起訴聲明之訴訟類型為撤銷訴訟，原審疏未曉諭上訴人變更其聲明為課予義務訴訟之型態，容有未盡闡明義務，致訴訟程序構成重大瑕疵而有違背法令之情形。

㈡又原判決以職業傷病審查之認定，涉及高度專業性及經驗性之判斷，被上訴人依特約專科醫師之專業醫理意見所為之決定有判斷餘地，除有恣意或違法等情形外，行政法院原則上應予尊重為由，而將訴願決定及原處分均予以維持，固非無見；惟查：

1.按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，其可資審查之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。⑵法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。⑶對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。⑷行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑺作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑻行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨參照），僅於行政機關之判斷有上揭審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予以撤銷或變更外，行政法院原則上固應予以尊重。

2.惟查，本件觀諸上訴人於102年8月17日因工作受傷而至高醫就醫治療，依該院104年9月24日高醫附行字第1040004303號函復原審所為之醫療判斷以：上訴人於103年1月18日至103年4月23日期問，由於受傷之小指仍有腫脹，關節活動度受限，尚無法從事加油、洗車及打蠟等手指需用力之工作等情（原審卷第64頁），及上訴人於原審提出之高醫診斷證明書亦載明：上訴人因左手小指撕裂性捷斷術，於102年10月24日至103年4月22日止，在該院復健科門診治療，期間因傷勢尚未穩定無法從事工作與負重等情（原審卷第56頁），則本件有關客觀診療事實及醫學專業認定所涉之醫理專業領域，親自為上訴人從事醫療行為之高醫醫師所為之醫理判斷，與被上訴人（保險人）選任之特約專科醫師所為之醫理判斷顯有不同，而此兩個專業意見之歧異，係緣於醫理見解之仁智之見，或係被上訴人選任之特約專科醫師有出於錯誤之事實認定或不完全之資訊所致，尚有未明，要難遽認被上訴人基於特約專科醫師之專業審查意見而對上訴人作成否准職業傷害傷病給付申請之原處分，應予尊重。則原判決認定本件被上訴人對於上訴人所為職業傷害傷病給付申請之審查決定，享有判斷餘地，應予尊重，尚有違誤。

㈢綜上所述，原審對上訴人起訴之聲明有不明瞭或不完足事項，尚未盡闡明義務，闡明訴訟關係，協助其選擇正確之訴訟種類，使當事人盡主張事實及聲明之能事，進行事實上及法律上適當完全之辯論，又未依職權調查審認親自為上訴人從事醫療行為之高醫醫師所為之醫理判斷，與被上訴人選任之特約專科醫師所為之醫理判斷不同之緣由，以確認原處分之專業判斷並無出於恣意濫用及其他違法之情形，即認應予尊重被上訴人之判斷餘地，尚有未洽。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。惟上訴人主張其符合勞工保險條例第34條第1項規定之要件事實，得依法請求被上訴人作成核發103年1月18日至103年3月21日及103年3月22日至103年4月23日期間之職業傷病給付之行政處分，是否有理由？既與判決結論有所影響，且關係原處分適法性之審查，此部分事證既尚有未明，而有由原審再為調查審認之必要，本院尚無從自為判決，爰將原判決廢棄，發回原審更為適法之裁判。

七、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

高雄高等行政法院第三庭