臺灣高雄地方法院104年度簡字第4號

臺灣高雄地方法院行政訴訟判決　　　　　　104年度簡字第4號

　　　　　　　　　　　　　　　　　　105年2月23日辯論終結

原告

葉俞顯

輔佐人

葉俞亨

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖

訴訟代理人

彭淑嬌

訴訟代理人

李宜芳

上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年12月5 日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告為信義房屋仲介股份有限公司被保險人，以於民國99年8 月7 日公畢返回公司途中發生車禍受傷為由，陸續向被告請領100 年10月9 日至102 年7 月30日期間職業傷害傷病給付，共計500,340 元，嗣經被告陸續發給原告101 年1 月11日至104 年10月3 日、102 年1 月9 日至102 年4 月23日期間，共466 日之職業傷害傷病給付，計379,440元。嗣被告發現原告於100 年10月6 日以後之醫療非係治療職業傷病，而係普通傷病，而於103 年2 月7 日再以保給傷字第00000000000 號函（下稱原處分）重新核定原告所患非99年8 月7 日事故所致，改按普通傷害辦理，核定應發給100 年10月9 日至100 年10月13日、102 年1 月9 日至102 年1 月23日期間普通傷害傷病給付共20日，計13,472元，沖轉原告前已領取之379,440 元，原告計溢領365,968 元，應退還銷帳，並撤銷被告先前所陸續核定之給付處分（各次給付詳原告起訴狀附表一）。原告不服，申請審議，經遭審議駁回後，提起訴願，亦遭訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：

㈠原告於99年8 月7 日於拜訪客戶回公司途中發生車禍，傷及左膝，之後於同年8 月16日、8 月30日、9 月13日、10月11日、100 年4 月2 日、7 月2 月至高雄市立聯合醫院就同一左膝傷勢接受治療，有該院病歷資料附卷可稽。上開期間原告努力復健未曾中斷，然左膝部位仍感不適，經常因疼痛以致「軟腳站立不住」，其中於99年9 月13日高雄聯合醫院病歷單之理學檢查稱：「left knee instability sin wasnegative ,giving way sensation（軟腳感覺）,leftshoulder pain was improved」，而原告於100 年4 月2 日及7 月2 日高雄聯合醫院診治時，仍有相同症狀，此有病歷記載可以證明。原告就診時主述：「left knee pain andgiving way sensation（左膝疼痛及軟腳）」，醫師依原告主述及診斷認：「suggest rehabilitation ,if failure,scope（宜再復健治療，倘若無效，建議左膝進行關鏡手術）」。可見原告迄至100 年7 月間，其左膝部位因車禍事故所造成之傷勢，仍未痊癒，經醫師建議後續之治療方式宜進行膝關節鏡手術，是原處分書理由所稱：「台端99年8 月7日車禍，為胸、四肢擦傷急診，之後門診有左半月板損傷病況，經治療穩定改善」、「99年8 月7 日外傷於100 年10月6 日前應為緩解病況，不影響工作」等語，核與上揭高雄聯合醫院病歷內容未符，有認定事實違誤之違法。

㈡其次，原告於100 年10月5 日因左膝原有傷勢疼痛，以致軟腳站立不穩而跌倒，然當時係臀部先著地，左膝並未直接撞擊地面，故該次意外並未對原告之左膝造成新的傷害。而原處分之醫理見解雖認：「原告於100 年10月6 日開刀及後續治療，皆為前1 日再跌傷病況，而非99年8 月間之車禍事故所致」等語，惟據原告跌傷隔日至高雄聯合醫院急診，該院醫師對其左膝傷勢作成之入院診斷指出：「left kneejointeffusion （左膝關節積組織液）r/o meniscus tear（前十字併半月板撕裂）r/o buket handle tear 」，有高雄聯合醫院出院病歷摘要可稽，對照原告過去病史，其於99年8 月7 日車禍，之後8 月16日、8 月30日門診即有左膝半用板撕裂（left knee menisus tear）、前十字併外側半月板撕裂（r/o acl tear with lateral meniscus tear ）等病症，可見兩者係相同左膝部位、相同傷勢，證明原告嗣後開刀係為治療前因車禍事故所遺留之左膝舊傷。退步言之，由上揭高雄聯合醫院病歷資料可知，原告因車禍事故有軟腳無力之後遺症，左膝確實未完全復原，復於100 年10月5 日因原有傷勢疼痛，以致站立不穩而跌倒，應屬同一傷病引起之疾病，依勞工保險條例第20條意旨，亦與車禍事故之間具有相當因果關係，自仍應屬職業傷害給付範圍之列。況且，被告就原告之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫理專業之判斷，歷次均係送請被告特約醫師審查，而本件原告所患之左膝部位傷勢，前後歷經多次職業傷害給付申請，經被告洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，各次醫理見解皆按職業傷病給付辦理，惟被告竟以最後一次、又非屬上級之特約醫師審查，僅依其醫理見解，逕自推翻前揭多數特約醫師之專業認定，實嫌武斷，更有違程序公平，誠可非議。況由原處分書與被告先前特約醫師之醫理見解分歧，衡酌勞工保險政策之目的、勞工權益之保護等，本件原告之左膝病況，是否為99年8月車禍所致，仍有重新審查之必要。

㈢原處分將先前核定之職業傷害給付予以撤銷，實對原告造成不利益結果，即屬撤銷原告之「受益處分」。依行政程序法第117 條規定，被告倘認其先前所為行政處分係屬違法，仍不得有該條各款之一。詎被告於103 年2 月7 日保給傷字第00000000000 號函說明二、僅略以「…另依照行政程序法第117 條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，被告機關得依職權為全部或一部之撤銷。」適用法律上，明顯未審究原告並無第119 條所列信賴不值得保護之情形，實與適法要件不合，其撤銷原處分自屬不法。退萬步言，被告早已向原告就診醫院調閱診斷資料，並送其自行特約之醫師進行意見審查，竟能就相同之診斷資料，前後做出天差地遠的審查意見，實屬荒謬。要言之，本件若非被告歷次簽會各別特約醫師之審查意見自相矛盾，即屬被告疏失。準此，遑論何者導致被告認其先前行政處分係違法必須撤銷，原告皆無行政程法第119 條所列信賴不值得保護之情形，被告機關撤銷原核定給付之處分，要屬違法。

㈣綜上所述，原告所患因99年8 月7 日公出途中發生事故所致，係同一傷病引起之後續醫療行為，自仍應屬職業傷害給付範圍之列。此外，原告並無信賴不值得保護之情形，則被告以自己之疏失，主張適用行政程序法第117 條之規定，撤銷原核定給付之處分，實有違誤，爰聲明求為撤銷訴願決定及原處分。

三、被告則以：

㈠被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫學專業領域之研判，需徵詢專科醫師意見及需有客觀就診病歷資料為依憑，又依勞工保險條例第28條規定保險人（即勞工保險局）為審核保險給付，得調閱各該醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約專科醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。本案經被告及勞動部特約專科醫師多次就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患「左膝前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂」、「左側前十字韌帶重建術後、疑似左膝半月板破裂」、「左膝髕骨骨折癒合、左膝髕骨軟骨軟化症」並非99年8 月7 日之車禍事故所致，而為100 年10月5 日再跌倒事故所致。且查，原告未因99年8 月7 日之事故所致傷病而不能工作向被告申請99年8 月7 日至100 年10月5 日期間之傷病給付。本案原告於申請時以99年8 月7 日公出途中發生事故所致傷病申請職業傷害傷病給付，對於上開重要事項為不完全之陳述，致使被告依原告陳述而作成前發給職業傷害傷病給付之授益行政處分，依行政程序法第119 條第2 款之規定：「受益人有下列各款情形之一者，信賴不值得保護：…對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。…」原告之信賴不值得保護。

㈡另被告再將高雄市立聯合醫院104 年9 月10日高市聯醫醫務字第00000000000 號函連同原告就診病歷資料併全案，再送請特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「（一）99年8 月9 日門診：疑半月軟骨撕裂（沒有影像檢查）。99年8 月16日門診：診斷半月軟骨撕裂，可能是臨床理學檢查後診斷，並無影像檢查。99年8 月30日門診：疑外側半月軟骨撕裂、前十字韌帶斷裂，可能也是臨床上懷疑，並無影像檢查。高雄市立聯合醫院沒有半月板撕裂的健保診斷碼。（二）99年9 月13日：左膝沒有不穩定，會軟腳，沒有半月軟骨的診斷碼。99年10月11日：建議做核磁共振檢查（沒有核磁共振檢查報告）。100 年4 月2 日核磁共振顯示內側半月板撕裂（但沒有核磁共振檢查報告），建議復健，如失敗，建議關節鏡手術。100 年7 月2 日：與100 年4 月2 日相似。100 年4 月2 日至100 年7 月2 皆未就醫。（三）100 年10月13日入院病歷，昨天跌倒（在家）10月5 日，入出院診斷：前十字韌帶完全斷裂。核磁共振檢查（100 年10月6 日）：內外側半月軟骨撕裂，關節水腫積液。100 年10月6 日手術紀錄：前十字韌帶完全斷裂，加以修復，手術發現與術前術後診斷未提到半月軟骨問題。（四）102 年1 月10日再手術，髕骨軟骨骨折，軟骨軟化，此二狀況乃不同結構部位，與原99年8 月7 日之事故無關。（五）總結：1.99年8 月7日受傷為膝挫傷與左膝半月軟骨（內外側軟骨都包括）撕裂，但病情不嚴重，因為100 年10月6 日手術時完全未處置半月軟骨問題，99年8 月30日臨床上曾懷疑前十字韌帶撕裂，但核磁共振（100 年4 月2 日）並未證實。2.100 年10月5日在家跌倒，引起急性嚴重創傷，左膝結構水腫、積水，手術發現前十字韌帶完全斷裂。以上水腫、積水、前十字韌帶完全斷裂皆新的傷勢，並非99年8 月7 日的舊傷，因此沒有所謂加重的情況。3.假設99年8 月7 日職傷已使前十字韌帶完全斷裂，則為─嚴重情況，不可能拖延到100 年10月5 日再受傷才被發現。4.從100 年10月6 日手術紀錄可知半月軟骨傷勢並未嚴重，手術發現與術前術後診斷皆未提及，因此不能推論『確有手術之必要』。要不是因為100 年10月5 日再受傷，可能不會作關節鏡。5.軟腳與否在此案並非重要之議題。6.第二次受傷與第一次受傷位置不同，第一次是半月軟骨，第二次是前十字韌帶，因此無所謂加重情形。」

㈢綜上所述，就本案原告就醫之病程及具體事證綜合考量，原告所患「左膝前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂」、「左側前十字韌帶重建術後、疑似左膝半月板破裂」、「左膝髕骨骨折癒合、左膝髕骨軟骨軟化症」並非99年8 月7 日之車禍事故所致，是以被告所為處分於法並無違誤。爰答辯聲明：原告之訴駁回。

四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有訴願決定書、保險爭議審定書、原處分、歷次病歷資料及特約審查醫師醫理見解、勞工保險局102 年4 月17日保給簡字第000000000000號、102 年7 月19日保給傷字第00000000000號、102 年11月13日保給簡字第000000000000號函、高雄市聯合醫院104 年9 月10日高市聯醫醫務字第00000000000號函、104 年10月19日特約審查醫師醫理見解等在卷可稽。本件爭執要旨在於：㈠原告100 年10月6 日及102 年1 月9 日所接受手術、醫療醫治之傷病，是否為原告99年8 月7 日車禍所致？或為該車禍所致傷病之加重傷病？㈡原處分撤銷原核定給付之處分是否適法？

五、本院判斷：

㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片( Ｘ光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第42條規定：「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。

一、因職業傷害者。二、……」第76條之1 規定：「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下稱職業傷病審查準則）第1 條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」第2 條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第9 條規定：「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」行政程序法第117 條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；……」第118 條規定：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。……」第127 條規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。……」，合先敘明。

㈡原告100 年10月6 日及102 年1 月9 日所接受手術醫療之傷病，是否為原告99年8 月7 日車禍所致？或為該車禍所致傷病之加重傷病？經查：

⒈原告以於99年8月7日公出途中發生事故致「左膝前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂」、「左側前十字韌帶重建術後」，分別申請100年10月6日至101年12月11日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，分別自100年10月9日給付至101年1月10日止共94日計81,592元，及101年1月11日給付至101年7月3日止共175日計151,900元職業傷害傷病給付，至於餘所請101年7月4日至101年12月11日期間，以據醫理見解核定不予給付。原告嗣以「左膝髕骨骨折癒合、左膝髕骨軟骨軟化症」繼續申請101年7月4日至102年1月23日期間職業傷害傷病給付，案經被告據醫理見解，核定自102年1月9日住院給付至102年2月8日止共31日計26,908元，餘所請期間不予給付。原告不服，申請審議，案經被告據醫理見解重新審查，後續所請傷病給付改核自101年7月4日給付至101年10月3日止、及自102年1月9日住院給付至102年1月23日出院止共107日計90,148元，扣除前已領26,908元，實發63,240元，餘所請期間應不予給付，於102年7月19日以保給傷字第00000000000號函核定。原告又以同一傷病續請101年10月4日至102年1月8日及102年1月24日至102年7月30日期間職業傷害傷病給付，案經被告據醫理見解，核定續請傷病給付自102年1月24日給付至102年4月23日止共90日計55,800元（連同之前給付共466日，計379,440元），餘所請期間不予給付。原告不服被告102年7月19日保給傷字第00000000000號函核定，申請審議，經改制前勞工保險監理委員會審定駁回在案。其仍不服，提起訴願。為求慎重，被告再將訴願理由及所洽調原告於長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院及高雄市立聯合醫院就診病歷)併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，1.原告99年8月7日車禍，為胸、四肢擦傷急診，之後門診有左半月板損傷病況，經治療穩定改善。2.100年10月6日以一日前跌傷，左膝腫痛出血急診及入院，作前十字韌帶斷裂修補。102年1月9日再以左膝骨關節病變、軟骨軟化、關節纖維化入院手術。3.99年8月7日外傷於100年10月6日前應為緩解病況，不影響工作，後續皆為100年10月6日(之前1日)再跌傷之病況及後續治療，非99年8月7日車禍後遺症。綜上，被告認定原告所患「左膝前十字韌帶斷裂合併半月軟骨破裂」、「左側前十字韌帶重建術後、疑似左膝半月板破裂」、「左膝髕骨骨折癒合、左膝髕骨軟骨軟化症」並非99年8月7日之車禍事故所致，而核定改按普通傷害辦理，所請傷病給付應自100年10月6日住院之第4日即100年10月9日給付至100年10月13日、及102年1月9日給付至102年1月23日出院止共20日計13,472元，沖轉前已領取之379,440元，計溢領365,968元應予退還，於103年2月7日以保給傷字第00000000000號函函復在案(以上見原處分卷附件1-17)。原告不服，申請審議。經勞動部以特約專科醫師審查，據醫理見解，「申請人99年8月7日急診，主訴車禍造成胸部挫傷及四肢挫擦傷疼痛，並未手術及住院，門診並無嚴重外傷、功能喪失或降低。再依100年10月6日急診病歷記載，申請人主訴前一日自行跌倒造成右膝痛，並血膝，於100年10月13日入院，為急性前十字韌帶斷裂。依病史，其99年工傷僅挫擦傷，100年10月5日於家中跌倒為造成前十字韌帶斷裂與血膝之主因，此並非職災。」而認被告原核定並無不當，予以審定駁回。原告不服，向勞動部提起訴願，案經被告將原告就診病歷資料連同訴願理由併全案再送請特約專科醫師審查，據醫理見解，「1.99年8月7日車禍左膝等處挫傷。2.99年8月16日左膝左肩等痛，診斷為半月板損傷，藥物治療。3.99年8月30日病況相同。4.99年9月13日左膝痛改善。5.99年10月11日左膝仍痛，100年4月2日診斷內半月板破裂，100年7月2月藥物治療，左膝痛，無積液。6.100年10月6日急診為前一日跌傷，左膝痛有積血抽出，其後住院治療。7.99年8月7日事故至100年10月6日前已為緩解，可恢復工作，100年10月5日外傷為普通疾病與99年8月7日外傷無關。」。經勞動部認被告原核定並無違法或不當，予以訴願決定駁回。

⒉本院為查明原告於前揭三個期日所受傷勢之因果關係，曾向聯合醫院函詢⑴原告於99年8月7日受傷如復建不良，有無手術之必要？⑵原告於100年10月6日以前有無軟腳現象？⑶原告於100年10月6日及102年1月9日之手術與治療，是否與99年8月7日之傷勢有加重關係，該院函覆「⑴骨科醫師說明：依病歷記載，病患葉俞顯於99年8月7日因車禍外傷至該院急診就醫，診斷為左肩及左膝多處挫傷，經門診追蹤及MRI檢查顯示為左膝內側半月軟骨損傷，建議先復健治療，如效果不彰，需進行關節鏡手術。但原告於100年10月6日因跌倒致左膝腫痛至該院急診就醫，因前十字帶斷裂入院作十字帶重建手術，出院後門診追蹤至101年3月7日之後並無病歷紀錄。故102年1月9日在入院應視在他院治療。綜觀1.第一次受傷後復健不良確有手術之必要。2病歷並無記載復建時有軟腳現象。3.第二次受傷與前次應有加重其傷勢之因果關係。⑵復健科醫師說明：病患葉俞顯僅於10 0年10月12日及10月13日於術後施行2次床邊復健治療。」等語，此有該院聯合醫院104年9月10日高市聯醫醫務字第00000000000號函在卷可查（見本院卷80頁），被告據此函覆內容，再將該函及原告於聯合醫院、高雄長庚醫院就診病歷併同全案送請被告特約職業醫學科專科醫師審查結果，其醫理見解為：「㈠99年8月9日門診：疑半月軟骨撕裂（沒有影像檢查）。99年8月16日門診：診斷半月軟骨撕裂，可能是臨床理學檢查後診斷，並無影像檢查。99年8月30日門診：疑外側半月軟骨撕裂、前十字韌帶斷裂，可能也是臨床上懷疑，並無影像檢查。高雄市立聯合醫院沒有半月板撕裂的健保診斷碼。㈡99年9月13日：左膝沒有不穩定，會軟腳，沒有半月軟骨的診斷碼。99年10月11日：建議做核磁共振檢查（沒有核磁共振檢查報告）。100年4月2日核磁共振顯示內側半月板撕裂（但沒有核磁共振檢查報告），建議復健，如失敗，建議關節鏡手術。100年7月2日：與100年4月2日相似。100年4月2日至100年7月2皆未就醫。㈢100年10月13日入院病歷，昨天跌倒（在家）10月5日，入出院診斷：前十字韌帶完全斷裂。核磁共振檢查（100年10月6日）：內外側半月軟骨撕裂，關節水腫積液。100年10月6日手術紀錄：前十字韌帶完全斷裂，加以修復，手術發現與術前術後診斷未提到半月軟骨問題。㈣102年1月10日再手術，髕骨軟骨骨折，軟骨軟化，此二狀況乃不同結構部位，與原99年8月7日之事故無關。㈤總結：1.99年8月7日受傷為膝挫傷與左膝半月軟骨（內外側軟骨都包括）撕裂，但病情不嚴重，因為100年10月6日手術時完全未處置半月軟骨問題，99年8月30日臨床上曾懷疑前十字韌帶撕裂，但核磁共振（100年4月2日）並未證實。2.100年10月5日在家跌倒，引起急性嚴重創傷，左膝結構水腫、積水，手術發現前十字韌帶完全斷裂。以上水腫、積水、前十字韌帶完全斷裂皆新的傷勢，並非99年8月7日的舊傷，因此沒有所謂加重的情況。3.假設99年8月7日職傷已使前十字韌帶完全斷裂，則為─嚴重情況，不可能拖延到100年10月5日再受傷才被發現。4.從100年10月6日手術紀錄可知半月軟骨傷勢並未嚴重，手術發現與術前術後診斷皆未提及，因此不能推論『確有手術之必要』。要不是因為100年10月5日再受傷，可能不會作關節鏡。5.軟腳與否在此案並非重要之議題。6.第二次受傷與第一次受傷位置不同，第一次是半月軟骨，第二次是前十字韌帶，因此無所謂加重情形。」等語（見本院卷106-107頁）。

⒊本院綜合前述各特約專業醫師之醫理見解及聯合醫院函覆本院疑問之醫理見解，認為：⑴原告於99年8月7日車禍後至聯合醫院急診之傷勢為胸、四肢擦傷及左膝半月軟骨撕裂傷，此有聯合醫院急診病歷、100年4月2日MRI檢查可稽，且原告於該院100年10月6日以前之數次門診診察結果，病歷僅記載疑有左半月板損傷病況或原告主訴之軟腳（見於99年9月13日之病歷），然原告並未因該等車禍於該院施行任何手術與住院，僅係接受藥物治療，且原告仍持續工作，顯見99年8月7日車禍僅導致左膝挫傷與左膝半月軟骨撕裂，但病情並不嚴重，且未導致左膝前十字韌帶斷裂。⑵原告於99年8月30日之臨床雖懷疑前十字韌帶斷裂、半月軟骨撕裂，但並無影像檢查，聯合醫院亦無半月板撕裂之健保診斷碼，況100年4月2日之核磁共振並未證實有十字韌帶斷裂，且依常情，倘原告於99年8月7日之車禍，已導致十字韌帶斷裂，則此為嚴重情況，應予緊急處理，不可能拖到100年10月5日再受傷才被發現，此相較於原告100年10月5日跌倒引起急性嚴重創傷（左膝前十字韌帶斷裂），翌日即馬上施行手術可見一斑，顯見100年10月5日跌倒所致水腫、積水、前十字韌帶斷裂，皆屬新傷。⑶又依原告於100年10月6日之手術紀錄、術前、術後病歷所載，並未提及半月軟骨問題，102年1月9日之髕骨軟骨骨折、軟骨軟化亦與半月軟骨無關，顯見100年10月6日、102年1月9日之手術與醫療，均與原告99年8月7日車禍造成之傷勢無關，堪以認定。

⒋原告雖辯稱99年8月7日車禍造成之傷勢，即包括左膝前十字韌帶、半月板撕裂傷等傷勢，並有軟腳之症狀，經復健治療後，仍無起色，而有實施關節鏡之必要，且100年10月5日之跌倒係因車禍造成之軟腳所致，跌倒時係屁股先著地，並未傷及左膝，故100年10月6日手術治療左前膝十字韌帶斷裂之修補係車禍引起之舊傷，並非新傷，且手術亦有治療半月板之舊傷。手術紀錄雖無治療左膝半月板破裂之相關記載，然此係醫師漏未記載。又102年1月9日之左膝髕骨軟骨化症等，亦係治療99年8月7日之舊傷云云。惟查，⑴手術紀錄所載之手術部位與治療內容牽涉醫院向健保局請領健保給付之金額，依常理醫師不致漏記，縱有漏記，亦應補記，否則健保將不予給付，而聯合醫院並無補記100年10月6日手術範圍包含半月軟骨之紀錄，顯見原告所稱手術範圍包括半月軟骨一詞，不足採信。⑵又左膝前十字韌帶斷裂係嚴重之傷害，為常人所難忍受之病痛，原告不可能於99年8月7日車禍中斷裂卻未予任何醫治，直至100年10月6日始予治療，已如前述，故100年10月6日施行之手術、醫療，均係針對100年10月5日之跌倒所引致之新傷（即時左膝前十字韌帶斷裂之修補），而與99年8月7日之車禍無關。⑶原告雖亦主張100年10月5日係因軟腳導致跌倒而受傷，故該日之傷勢亦與99年8月7日之車禍有加重之因果關係云云。惟查，原告於車禍發生後雖向醫師主訴有軟腳現象，但病歷並無記載復建時有軟腳現象，且原告係於車禍發生不久後之99年9月13日向醫師主訴有軟腳情形，但在100年10月5日前數月之原告病歷，即未再有軟腳之記載，而原告車禍所生之左膝擦挫傷與左膝內側半月軟骨之傷害並非嚴重已如前述，則縱使原告原有軟腳現象，經數月之治療後，亦應再無軟腳情形。更何況原告跌倒後所生之新傷部位與車禍導致之舊傷部位並不相同，新傷並非舊傷之加重結果。聯合醫院前揭函覆認為第二次受傷與前次應有加重傷勢之因果關係一節，與事實有違，不足採信。⑷原告主張因車禍導致左膝內側半月軟骨破裂，有手術之必要，且100年10月6日、102年1月9日之手術同時有治療半月軟骨云云，惟如前所述，聯合醫院於100年10月6日施行手術時，並未醫治該部位，該院對原告之醫療，亦未使用半月軟骨之健保診斷碼，故原告上開主張與事實不符，不足採信。

⒌綜上所述，原告於100年10月6日與102年1月9日手術所醫治之傷病，與原告99年8月7日發生之車禍無關，故屬普通傷病，而非職業傷病。

㈢原處分撤銷原核定給付之處分是否適法？

⒈承前所述，原告於100年10月6日與102年1月9日手術所醫治之傷病，與原告99年8月7日發生之車禍無關，故被告原處分改按普通傷病等級改核保險給付，並撤銷之前錯核之職業傷病給付，依行政程序法第117條規定，違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷及同法第118條規定，違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。與同法第127條第1項規定，授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付，尚難謂於法不合，從而原處分命原告繳還365,968元，於法有據。

⒉原告雖主張信賴利益之保護，然被告作成原處分前之各次給付，無非係基於原告於申請給付時，主張係於工作中車禍受傷之重要陳述，然原告申請給付時，卻未陳述100年10月5日跌倒之事實，以致被告進行各項書面醫療審查時，漏未察覺原告係因跌倒之獨立原因以致進行100年10月6日及102年1月9日之手術醫療而屬普通傷病情事，非職業傷病，原告所為核有行政程序法第119條第2款規定：「受益人有下列款情形之ㄧ者，信賴不值得保護...二.對重要事項提供不正確資料或不為完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而做成行政處分者..」之情形，故原告主張應依行政程序法第117條之規定，受信賴利益之保護云云，於法即有不合，不足採信。又被告對於是否以及如何核給被保險人傷病給付之申請，固然有審查權限，不受申請人意見之拘束，然被告對於傷病之發生原因如非申請人主動告知，被告依其權限實難一一查知，更何況傷病原因為核給職業傷病給付或普通傷病給付之重要依據，原告不可能諉為不知，其申請傷病給付時，未敘明自行跌倒情事致被告誤判，自不能因其倖取而謂得受信賴利益之保護。原告雖援引最高行政法院93年度判字第1359號、100年度判字第1910號判決意旨為據，主張被告有審查權限，原告即受信賴利益之保護。然上開判決係指行政處分受益人對重要事項提出之資料或陳述，係作成行政處分之依據時，倘受益人提供之資料或陳述出於不正確或不完全時，即無信賴利益之保護，此與原告對判決之認知不同。故原告援引上開判決，主張受信賴利益之保護，並無理由。

㈣綜上所述，原告於100 年10月6 日以後所受之醫療及手術，均與第一次車禍無關，僅得依普通傷病向被告申請傷病給付，被告錯誤依職業傷病程序核給給付，事後始發現錯誤而重新以原處分依普通傷病給付並撤銷之前錯誤之給付，於法並無不合，原告主張受信賴利益之保護於法不合，不足採信已如前述，故爭議審定及訴願決定駁回原告撤銷原處分之請求，亦無不當，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，即無理由，應予駁回。

據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。