臺灣高雄地方法院102年度保險字第5號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　　　102年度保險字第5號

原告

顏政忠

訴訟代理人

顏政子

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102 年6 月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：訴外人顏○○○為要保人，以原告為被保險人，於民國89年4 月25日向被告投保終身人壽保險（保單號碼：000000000000號），保險期間自89年4 月25日起至終身，並附加「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下合稱系爭保險契約），嗣原告罹患○○○○○及○○○○○等病症，分別於附表所示之期間住院接受治療（歷次住院之醫院名稱、日期、日數、診斷病症、住院型態，詳如附表所示），詎原告出院後分別檢附醫療診斷證明書向被告申請理賠，均遭拒絕。又系爭保險契約對「住院」之定義並不以全日住院為必要條件，亦未因全日住院與日間住院而異其規範內容，原告因○○○○○至醫院日間住院復健，均經該院專業醫師診斷有施以入住日間照護病房及接受治療之必要，且辦理住院手續，確已符合系爭保險契約所定住院要件，縱有請假外出，亦先行接受醫生評估，並於返院後繼續接受治療，原告請假外出之期日仍屬住院期間，被告倘不願將日間住院列入承保範圍，理應於系爭保險契約明文約定或加以排除，被告拒絕給付保險金洵屬無據，爰依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金及自申請理賠收件日15日起算遲延利息。並聲明：㈠被告應給付原告962,000 元，暨其中45,000元自99年12月26日起，其中93,500元自100年7 月16日起，其中24,000 元 自100 年7 月16日起，其中296,500 元自100 年12月28日起，其中84,000元自101 年5月15日起，其中419,000 元自101 年11月15日起，均至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：原告主張如附表所示之住院期間，均未提出相關病歷，致被告不清楚原告住院之必要性、實際住院日數、有無請假、住院型態等情，而暫不給付保險金，於訴訟進行中已調得相關病歷，被告願就原告全日住院部分給付保險金共計324,500 元，然遲延利息起算日應以法院調得原告病歷日起算15日（被告願意理賠金額及抗辯利息起算日，詳如附表所示）。又兩造前就系爭保險契約之理賠爭議，經本院99年度雄訴字第7 號及臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號民事判決確定，認定原告就日間住院部分不符系爭保險契約「住院」之定義，應不予給付保險金，本件有爭點效之適用。若認日間住院符合住院定義，亦應扣除例假日及請假日，原告100 年9 月5 日至11月18日及101 年5 月11日至8 月31日之日間住院日數分別為62日、93日，並應以每日8 小時之1/3 比例計算保險金等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項（見本院卷㈡第179 頁）：

（一）要保人顏○○○以原告為被保險人，於89年4 月25日向被告投保系爭保險契約。

（二）原告全日住院日期及醫院名稱、住院日數、理賠金額如被告102 年6 月3 日陳報狀附表所載。

（三）原告有於100 年9 月5 日至100 年11月18日及101 年5 月11日至101 年8 月31日，在○○○○○醫院日間住院治療○○症（但被告爭執應扣除假日等，實際住院日數應分別為62日及93日）。

四、本件之爭點：㈠系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？本件有無爭點效適用？㈡原告得否請求被告給付保險金？金額為若干？遲延利息起算日為何？本院分述判斷意見如下：

（一）系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？本件有無爭點效適用？

⒈按法院於確定判決理由中，對訴訟標的以外當事人所主張或抗辯之重要爭點，本於當事人完足舉證及辯論之結果，已為實質之判斷者，除有顯然違背法令，或當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，此源於訴訟上之誠信原則及當事人公平之訴訟法理，避免紛爭反覆發生，以達「一次解決紛爭」所生之一種判決效力（拘束力），即所謂「爭點效」，亦當為程序法所容許。所謂同一當事人間，係指前案訴訟為實質對立之當事人，可期待彼此就該重要爭點能互為對立之攻防，預見法院對於該重要爭點之判斷將產生拘束力而不致生突襲性裁判者而言（最高法院102 年度台上字第106 號判決意旨參照）。

⒉經查，原告曾於99年間，依系爭保險契約之約定，就其於98年2 月11日至5 月8 日在○○○○○醫院之住院，及於98年5 月20日至6 月20日在○○○○○○醫院之住院，請求被告給付保險金，經本院99年度雄訴字第7 號判決認定原告日間住院部分符合系爭保險契約「住院」之定義，而准許原告該部分請求，兩造對其不利部分均提起上訴，經臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號民事判決，認定原告日間住院部分不符系爭保險契約「住院」之定義，而駁回原告該部分請求確定，有上開民事判決書附卷可稽（見本院卷㈡第55至70頁），本院審酌原告於本件之請求與本院99年度雄訴字第7 號、臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號之請求均係以系爭保險契約為依據，僅係住院日期及醫院不同，且兩造於本件提出之證據資料及攻擊防禦方法，與本院99年度雄訴字第7 號、臺灣高等法院高雄分院100 年度保險上易字第6 號案件審理時大致相同，又該案判決並未顯然違背法令，原告亦未提出新訴訟資料足以推翻原判斷，則依前開說明，本件應有爭點效之適用，於同一當事人間，就與該重要爭點有關之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷，上開確定判決既已認定系爭保險契約關於「住院」之約定，並不包含日間住院，兩造自不得再為相反之主張，本院亦不得作相異之判斷，原告主張本件沒有爭點效之適用云云，委不足採。

（二）原告得否請求被告給付保險金？金額為若干？遲延利息起算日為何？經查，系爭保險契約關於「住院」之約定，並不包含日間住院部分，已如前述，則原告僅得就全日住院部分（亦即附表編號1 、2 、3 、4 ①、5 、6 ①所示），請求被告給付保險金，又依系爭新住院醫療保險附約（HSRS）第10條約定，住院日額保險金為每日1,500 元，依系爭日額型住院醫療終身健康保險附約（HIW ）第10條、第11條約定，住院保險金30日以內為每日1,000 元，30日以上為每日1,500 元，出院療養保險金為每日500 元，則原告全日住院部分得請求之保險金共計324,500 元（計算式詳如附表「被告願意理賠金額」欄所示）。被告對此金額亦不爭執，雖辯稱：遲延利息起算日應以法院調得原告病歷日起算15日云云，然系爭新住院醫療保險附約（HSRS）第20條及系爭日額型住院醫療終身健康保險附約（HIW ）第17條就保險金申領時應檢具之文件，均未約定應檢附病歷資料（見本院卷㈠第46、52、53頁），且依被告所提出原告出具之保險金申請書，其上均已附加「授權同意查詢聲明書」，原告並均在其上簽名同意（見本院卷㈡第171 至174 頁），難認原告申領保險金時應檢附病歷資料，則依系爭新住院醫療保險附約（HSRS）第18條、系爭日額型住院醫療終身健康保險附約（HIW ）第16條及保險法第34條規定，被告應於收受原告出具之保險金申請書後15日內給付保險金，逾期加計年利一分之遲延利息，而附表編號1 至5 之申請理賠收件日分別為99年12月10日、100 年7 月1 日、100 年7 月1 日、100 年12月13日、101 年4 月30日，此為被告所不否認（見本院卷㈡第170 頁），並有原告出具之保險金申請書其上所蓋被告收文章戳可佐（見本院卷㈡第17 1至174 頁），則原告主張附表編號1 至5 之遲延利息起算日分別自99年12月26日、100 年7 月16日、100 年7 月16日、100 年12月28日、101 年5 月15日起算，洵屬有據。至附表編號6 之住院，原告並未申請理賠，則應以起訴狀繕本之送達日即101 年11月14日（見本院卷㈠第28頁）後15日即101 年11月30日起算遲延利息。

五、綜上所述，本件有爭點效之適用，系爭保險契約關於「住院」之約定，並不包含日間住院部分，原告僅得就全日住院部分請求被告給付保險金，又附表編號1 至5 之遲延利息應自被告收受原告出具之保險金申請書後15日起算，附表編號6之遲延利息應自起訴狀繕本送達後15日起算，從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付之金額在324,500 元，暨其中45,000元自99年12月26日起，其中93,500元自100 年7 月16日起，其中24,000元自100 年7 月16日起，其中42,000元自100 年12月28日起，其中84,000元自101 年5 月15日起，其中36,000元自101 年11月30日起，均至清償日止，按週年利率10% 計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，逾此範圍外之請求，則屬無據，應予駁回。

六、本件所命被告給付之金額未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1 項第5 款規定，本院應依職權宣告假執行。另被告陳明願供擔保，請准免為假執行之宣告，經核原告勝訴部分，並無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，即失所附麗，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提證據方法，經本院斟酌後認均不足以影響本判決結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

八、結論：本件原告之訴，為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判決如主文。

民事第五庭法 官 秦慧君

┌────────────────────────────────────────────────────────┐│附表： │├─┬──────┬───────┬───────────────┬───────────────────────┤│編│醫院名稱/ │診斷病症/ │原告請求金額 │被告願意理賠金額 ││號│住院日期 │住院型態 ├───────────────┼───────────────────────┤│ │住院日數 │ │原告請求利息起算日（申請理賠收│被告抗辯利息起算日（本院調得原告病歷收齊日起算││ │ │ │件日起算15日） │15日） │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│1 │○○醫院 │○○○，復發/ │3,000元×15天＝45,000元 │HSRS住院日額保險金：1,500元×15天＝22,500元 ││ │/99.11.02 起│全日住院 │ │HIW30日以內住院保險金：1,000元×15天＝15,000元││ │至99.11.16止│ │ │出院療養保險金：500元×15天＝7,500元 ││ │，共15天 │ │ │ 小計：45,000元││ │ │ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │99年12月26日 │101年12月15日 │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│2 │○○醫院/ │○○○，復發/ │3,000 元×30天＋3,500 元×1天 │HSRS住院日額保險金：1,500元×31天＝46,500元 ││ │100.4.11起至│全日住院 │＝93,500元 │HIW30日以內住院保險金1,000元×30天＝30,000元 ││ │100.5.11止，│ │ │30日以上住院保險金1,500元×1天＝1,500元 ││ │共31天 │ │ │出院療養保險金500元×31天＝15,500元 ││ │ │ │ │ 小計：93,500元││ │ │ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │100年7月16日 │101年12月15日 │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│3 │○○醫院/ │○○○○○，血│3,000元×8天＝24,000元 │HSRS住院日額保險金：1,500元×8天＝12,000元 ││ │100.6.4 起至│便，背痛，低鈣│ │HIW30日以內住院保險金1,000元×8天＝8,000元 ││ │100.6.11止，│血症/ │ │出院療養保險金500元×8天＝4,000元 ││ │共8天 │全日住院 │ │ 小計：24,000元││ │ │ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │100年7月16日 │101年12月22日 │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│4 │○○○○○醫│○○○/ │3,000 元×30天＋3,500 元×59天│①HSRS住院日額保險金：1,500 元×14天＝21,000元││ │院/ │ │＝296,500 元 │ HIW30日以內住院保險金1,000元×14天＝14,000元││ │①100.8.22起│①全日住院 │ │ 出院療養保險金500元×14天＝7,000元 ││ │至100.9.4 止│ │ │ 小計：42,000元││ │，共14天 │ │ │ ││ │ │ │ │②日間住院不符合系爭保險契約所定住院定義，不理││ │②100.9.5 起│②日間住院 │ │ 賠。 ││ │至100.11.18 │ │ │ ││ │止，共75天 │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │①＋②合計為│ │ │ ││ │89天 │ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │100年12月28日 │101年12月18日 │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│5 │○○醫院/ │○○○/ │3,000元×28天＝84,000元 │HSRS住院日額保險金：1,500 元×28天＝42,000元 ││ │101.2.2 起至│全日住院 │ │HIW30 日以內住院保險金1,000 元×28天＝28,000元││ │100.2.29止，│ │ │出院療養保險金500 元×28天＝14,000元 ││ │共28天 │ │ │ 小計：84,000元││ │ │ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │101年5月15日 │101年12月13日 │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│6 │○○○○○醫│○○○○○/ │3,000 元×30天＋3,500 元×94 │①HSRS住院日額保險金：1,500 元×12天＝18,000元││ │院/ │ │天＝419,000 元 │ HIW30日以內住院保險金1,000元×12天＝12,000元││ │①101.4.30起│①全日住院 │ │ 出院療養保險金500 元×12天＝6,000元 ││ │至101.5.11止│ │ │ 小計：36,000元││ │，共12天 │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │②101.5.12起│②日間住院 │ │②日間住院不符合系爭保險契約所定住院定義，不理││ │至101.8.31止│ │ │ 賠。 ││ │，共112 天 │ │ │ ││ │ │ │ │ ││ │①＋②合計為│ ├───────────────┼───────────────────────┤│ │124天 │ │101 年11月15日（未申請理賠以起│101年12月18日 ││ │ │ │訴狀繕本送達翌日起算15日） │ │├─┼──────┼───────┼───────────────┼───────────────────────┤│ │ │ │合計：962,000元 │合計：324,500元 │└─┴──────┴───────┴───────────────┴───────────────────────┘