臺灣高等法院 高雄分院102年度保險上易字第11號

臺灣高等法院高雄分院民事判決　　 102年度保險上易字第11號

上訴人

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳俊伴

訴訟代理人

李昌明律師

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

上一人訴訟代理人

李明益律師

被上訴人

葉晁伶

訴訟代理人

陳建誌律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102 年11月7 日臺灣高雄地方法院102 年度保險字第9 號第一審判決提起上訴，本院於103 年6 月25日辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：被上訴人之母葉林寶貴以被上訴人為被保險人，於民國98年4 月2 日投保安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽）承保之「安泰人壽重大疾病及特定傷病分紅終身保險」及「安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約」。其後安泰人壽由上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）所合併，上開契約（下稱系爭富邦保險契約）即由富邦人壽概括承受。另被上訴人之父葉長春以被上訴人為被保險人，於92年2 月17日投保上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽）承保之「國泰安和住院醫療終身保險」（下稱系爭國泰保險契約）。嗣被上訴人因罹患器質性精神病，於100 年3 月8 日至101 年5 月21日，在國軍左營總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍左營醫院）之日間病房，共住院286 天。被上訴人乃依系爭富邦、國泰保險契約，向上訴人2 人分別請求給付保險金，詎富邦人壽僅給付新臺幣（下同）13萬5000元，國泰人壽僅給付179 天，之後即以被上訴人於國軍左營醫院日間病房住院，不符保險契約規定之「住院」定義為由拒絕理賠。惟被上訴人有正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，應符合系爭富邦保險契約之「住院」定義，況契約既未區分全日住院及日間住院，並據此區分不同理賠標準，依保險法第54條第2 項規定，如兩造就「住院」定義有爭議，應作有利於被保險人之解釋原則，被上訴人自得請求富邦人壽給付如原判決附表（下稱附表）所示之剩餘部分保險金90萬3000元，請求國泰人壽給付短付之107 天「住院醫療保險金」即21萬4000元（每日2000元×107 天＝21萬4000元）。爰依系爭富邦、國泰保險契約，求為命富邦人壽應給付被上訴人90萬3000元，國泰人壽應給付被上訴人21萬4000元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息10% 計算之利息，暨願供擔保，請准宣告假執行之判決。

二、上訴人則以：系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款規定，住院應具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件，依精神衛生法第35條第1 項規定得知，精神醫療方式有「日間留院」及「全日住院」等區分，故日間病房與住院乃有所不同。且所謂「住院」，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院。且精神科病患「日間留院」之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院並以之為生活起居場所，故兩者仍有別。是被上訴人於100 年3 月8 日至101 年5 月21日在國軍左營醫院「日間住院」，僅於星期一至星期五每天早上8 時至下午4 時留置醫院，尚難符合「入住醫院」要件。又被上訴人不能主動參與病房活動，並未能主動配合診療，醫院亦無積極進行治療行為，被上訴人僅係於日間病房內療養、靜養，不符合「確實在醫院接受診療」之要件，且依系爭富邦保險契約之附約第15條第2 項第3 款規定，不負保險給付之責。況依100 年4 月27日病歷記載，係因被上訴人居家環境及其父母主觀需求，要求繼續留院及日間住院治療，醫院始同意其日間留院，應無繼續日間留院之必要，被上訴人自不應享有各項保險金等語，資為抗辯。

三、原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人2 人提起上訴，其上訴聲明均各為：㈠原判決不利上訴人部分廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執事項：

㈠被上訴人之母葉林寶貴以被上訴人為被保險人，於98年4 月2 日投保安泰人壽承保之「安泰人壽重大疾病及特定傷病分紅終身保險」，主契約保險金額10萬元，以及「安泰人壽新健康醫療費用定額給付健康保險附約」，嗣安泰人壽由富邦人壽所合併，上開保險契約即由富邦人壽概括承受。

㈡被上訴人之父葉長春以被上訴人為被保險人，於92年2 月17日投保國泰人壽承保之「國泰安和住院醫療終身保險」。

㈢被上訴人因罹患器質性精神病，於100 年3 月8 日至101 年5 月21日，在國軍左營醫院之日間病房，有辦理住院手續，扣除例假日、國定假日及請假天數後，實際天數為286 天。

㈣本件請求之住院醫療保險金、出院居家醫療保險金、長期住院補助保險金等項目，系爭富邦、國泰保險契約之受益人均為被保險人即被上訴人。

㈤富邦人壽已核付被上訴人保險金13萬5000元（即自100 年3月8 日起至同年4 月27日止住院部分），其計算方法如附表所示。國泰人壽已給付被上訴人179 天住院醫療保險金35萬8000元。

㈥如被上訴人主張為有理由，則富邦人壽應再給付之理賠金為90萬3000元，計算方式如原判決附表所示；國泰人壽應再給付之理賠金為21萬4000元，其計算方式為每日2000元，乘以107 天數；利息起算日均自101 年12月8 日起算。

五、兩造爭執事項：

㈠被上訴人於100 年3 月8 日至101 年5 月21日於國軍左營醫院日間病房之事實，是否符合系爭安泰、國泰保險契約之「住院」要件？得否向上訴人請求給付住院期間之保險金？

㈡倘符合「住院」之定義，則被上訴人上開期間是否均有居住「日間病房」之需要？或可以門診追蹤即可取代？扣除上訴人已給付之保險金後，被上訴人請求富邦人壽再給付90萬3000元，國泰人壽再給付21萬4000元，有無理由？若無理由，多少金額為適當？

六、得心證之理由：

㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展（最高法院96年度台上字第133 號判決可參）。

㈡依系爭富邦保險契約之附約第2 條第8 款及系爭國泰保險契約第4 條第5 項均規定，住院應具備「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」要件，始符合「住院」之定義（原審卷一第30、57頁反面）。又觀諸上開保險契約全部條文，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以衛生福利部（下稱衛福部）或中央健康保險署（下稱健保署）等政府機關函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」，足見「全日住院」及「日間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」有別。再者，「日間留院」是精神科復健治療的模式之一，內容包括藥物治療、心理治療、護理治療、職能治療等，病患白天至醫院接受上開治療，其餘時間則回歸其家庭或社區，日間住院所為之治療與全日住院之白天治療其目的均為留院治療，故日間留院為「部分住院」，有別於「全日住院」，仍應屬住院範疇（另台灣高等法院94年度保險上字第60號判決亦認定日間住院治療符合保險契約住院之定義，經上訴後，最高法院95年度台上字第2294號裁定上訴駁回維持該見解，可資參考）。

㈢本件被上訴人因罹患器質性精神病，於100 年3 月8 日至101 年5 月21日在國軍左營醫院之日間病房接受治療，扣除例假日、國定假日及請假天數後，實際天數為286 天一事，為兩造所不爭執，惟上訴人均以日間住院並非保險契約約定之「住院」為由，拒絕給付全額之保險金。經查：被上訴人因98年10月24日車禍後，有記憶力差、情緒焦躁、易發脾氣、失眠及幻聽干擾等情形，之後曾至802 、聯合（醫院）及高長（高雄長庚）精神科就診，因被上訴人家人覺得被上訴人有白天容易躺床嗜睡、易發脾氣等症狀，於100 年3 月8日由被上訴人母親帶被上訴人至國軍左營醫院就診，經主治醫師評估安排被上訴人於日間病房接受進一步精神復健，並於當日辦理日間病房住院手續一節，有國軍左營醫院病歷、102 年8 月23日雄左民診字第0000000000號函暨附件可稽（原審卷一第135 頁、卷二第35至37頁）。而國軍左營醫院之日間病房住院病患之固定病房在精神科病房2 樓，診療內容包括支持性心理治療、團體心理治療、職能治療、活動治療及藥物治療等，治療時間為上午8 時至下午4 時，各個病房皆有規定之治療內容，其住院期間所接受之復健治療是經過醫師診斷及提供之治療，其治療內容係為積極且欲改善病患病情之相關復健課程及活動等情，亦有國軍左營醫院102 年6 月11日雄左民診字第0000000000號函暨所附課表、102 年7 月22日雄左民診字第0000000000號函可憑（原審卷一第211 至213 頁、卷二第11頁），足見國軍左營醫院就其精神科病房雖有分為全日住院病房及日間住院病房，惟各病房皆有其規定之治療內容，病患係經醫生診斷評估後，方安排入住不同病房接受治療，並非單純之療養、靜養，是被上訴人於日間病房之入住時間雖與全日住院治療之方式、時間有所不同，惟被上訴人於日間病房住院之情形，已符合系爭保險契約所定「住院」所具備「經醫師診斷」、「其疾病必須入住醫院接受診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」之要件無訛。至上訴人以：日間病房並無「入住醫院過夜」之事實、被上訴人未依醫院鼓勵主動參予病房活動、且未以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並非全日住院治療，與傳統之「住院」之定義不同為由，主張「日間病房」並非「住院」云云，乃屬片面增加系爭保險契約所無之限制，其所辯亦非可取。

㈣前中央健康保險局（現改制為健保署）92年8 月20日健保醫字第0000000000號函雖載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等內容，業經本院依國泰人壽之聲請調取台灣台北地方法院101 年度北保險簡字第8 號卷附有上開函文可參（該卷第43頁）。惟細繹其文義僅係說明因「日間住院」之「性質」相當於定時門診治療，故日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。又前行政院衛生署（現改制為衛福部）100 年12月5 日衛署統字第0000000000號函，其內容固提及：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』」（原審卷二第7 頁）。然該函係就前行政院衛生署對於「全民健康保險醫療統計年報」報表中，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院之分類方法說明，而本件日間留院是否屬住院範疇，應依契約所定而為解釋，故與全民健康保險不同，亦無從將上開年報作為解釋之依據。況兩造簽訂之保險係為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者著重於個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費亦高，保險人之目的在於追求利潤；後者則著重於社會之公平，同樣所得者，負擔相同之保險費，富有者相較於貧者，負擔較高之保險費，而在患病就醫時享受相同之醫療照護，也就是個人付費金額與享用醫療資源多寡無關，保險之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收標準，社會性之健康保險則以投保薪資定率訂立保費計收標準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明資料，與屬於商業性保險之系爭保險契約，本質上實難認得比附援引之處。

㈤全民健康保險醫療辦法第17條固規定：「保險對象住院後，不得擅自離院，因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，晚間不得外宿」。惟原審向國軍左營醫院、健保署查詢被上訴人日間留院之健保給付內容為何，業經國軍左營醫院102 年7 月22日雄左民診字第0000000000號函覆：「此病患日間住院之身分為健保身分，有申請健保給付，此費用為日間住院費用，非門診費用。」及健保署102 年9 月3 日健保高字第0000000000號函覆：「…經查本署『全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準』，精神科日間病房之健保給付歸屬於住院費用。」等語（原審卷二第11、39頁），可見上訴人所稱「日間住院」於健保署分類歸於門診而非住院云云，與實情不符，是全民健康保險醫療辦法第17條規定應指全日住院情形，亦難適用本件，上訴人據以拒絕給付保險金，自無可採。

㈥依精神衛生法第35條雖規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診。急診。全日住院。日間留院」，將「日間留院」、「全日住院」予以分列。惟被上訴人係於98年4 月2 日簽訂系爭富邦保險契約，而上開法令於96年7 月4 日修正，並於公布後1 年施行，施行已有6 、7 月，富邦人壽之前手安泰人壽既為具專業之商業保險公司，其對於上開規定自應知之甚詳，實務上已有多起案例認定保險契約關於「住院」之定義應包括日間住院在內，惟於訂約時仍未將「日間留院」、「全日住院」予以區別，而將上開住院情形均納入其定義之「住院」範圍。又被上訴人係於92年2 月17日簽訂系爭國泰保險契約，當時依修正前精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，惟國泰人壽於系爭國泰保險契約中僅概括約定「住院」之定義，而未對「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」為詳細區分。則依首揭保險法第54條第2 項所定之有利於被保險人解釋原則，堪認該商業保險公司就此已就上開風險先行評估精算，該「日間留院」自屬約定之「住院」給付範圍。參以富邦人壽前因被上訴人於100 年3 月8 日至同年4 月27日日間住院，而給付被上訴人13萬5000元，國泰人壽亦已給付179 天日間住院保險金，此為兩造所不爭執，益見上訴人於給付時亦認「日間留院」屬約定之「住院」給付範圍。是上訴人於自願部分履約後，始無端否認日間住院非屬系爭保險契約所定之保險事故云云，自無足採。

㈦又國軍左營醫院就被上訴人100 年4 月27日之病歷紀錄雖載：「今日於1 樓會議桌與案父母會談，告知個案目前於日間病房接受精神復健已1 個多月，自我照顧較改善，後續考慮安排門診追蹤治療，案父表示個案來日間病房後，作息較正常，也較有笑容，希望能讓個案持續在日間病房再住一段時間，因為家裡有2 個小孩子（4 至6 歲）很吵，除會影響個案外，家人也較無力看顧到個案，…希望能讓個案再待日間一段時間…」等語（原審卷一第137 反面至138 頁）。然國軍左營醫院對100 年4 月27日被上訴人繼續留住「日間病房」原因之說明，係為：100 年4 月27日家屬會談時，被上訴人之父親表示被上訴人知道自己即將出院後，心情不好變得焦慮，主治醫師因考量病患症狀仍有起伏不穩定之情形，故予以繼續住院治療，當時係考量被上訴人病症之後，又有明顯之起伏且表示有想不開之情形，故考量病患之安全，使其繼續住院等語，有該院102 年6 月11日雄左民診字第0000000000號、同院102 年7 月22日雄左民診字第0000000000號函可憑（原審卷一第211 頁、卷二第11頁），顯見上開家屬會談，係為讓醫師了解病患回家後之情形，及病患目前之表現之參考資料，惟病患是否有繼續住院之必要，仍為主治醫師經專業判斷後所決定，並非單以病患家屬之意見為唯一依歸，此觀諸被上訴人於國軍左營醫院病歷（原審卷一第133 至165 頁），關於100 年4 月27日之後之治療，仍持續就其行為評估、復健治療、調整用藥，被上訴人留住日間住院一直持續至101 年5 月21日為止，其出院原因亦係因其頭部受傷至高雄長庚醫院住院治療，亦非其病症已治癒一情，有國軍左營醫院上開102 年6 月11日函文、護理計畫紀錄等件可參（原審卷一第211 、154 至156 頁）。是上訴人以：被上訴人於100 年4 月27日起即無日間住院之必要，而得改為門診治療，因被上訴人父母之主觀需求，才繼續日間住院，自該日後被上訴人即不得請求保險金之給付云云，即非可採。國泰人壽雖聲請將上開國軍左營醫院之病歷送請台大醫院或成大醫院鑑定日間病房是否符合住院定義及被上訴人於100 年4 月27日有無繼續日間病房接受復健治療之必要。惟被上訴人是否有繼續於日間病房住院復健之必要，攸關主治醫師於臨床上之專業判斷，上訴人未先說明原主治醫師之判斷有何明顯之瑕疵，或依據之資料有何錯誤不可信之情形，自無請其他醫院鑑定以取代原醫師判斷之理由，其調查證據之聲請即難認有何必要性，自無從准許。

㈧至上訴人抗辯：依被上訴人病歷，被上訴人僅於日間病房進行療養、靜養，未參與病房活動，亦未為積極治療，不符確實在醫院接受診療之要件云云。惟觀諸被上訴人之病歷記載，其日間住院期間，醫院之醫護人員有觀察其精神狀況及行為表現，並依其病情給予相關衛教、職能訓練及藥物治療，期間尚有作心理衡鑑、職能評鑑、身心障礙社會生活功能評估、職能治療進展評值、核子醫學檢查等積極治療（原審卷一第134 至165 頁），並非病歷僅有記載日常起居及給予傾聽、陪伴而已。且衡諸一般醫療實務，病患住院期間亦有恢復及觀察目的，非每日均應有診療行為，是上訴人所辯被上訴人於醫院並未接受診療云云，要與事實不符，自不足採。又被上訴人之病歷紀錄100 年11月23日15時50分記載：「病患表示要到幼稚園接姪女，無法繼續留院」等語，101 年5月9 日記載：「其父來電表示，因近二週來，須夜間協助母親住院的照顧，而睡眠差，故今早有頭痛的主訴無法前來，暫請假半天」（原審卷一第142 頁反面、第146 頁），惟被上訴人縱能照顧他人，亦不表示其精神疾病已痊癒而得從事正常生活，否則何以100 年11月23日、101 年5 月9 日之後仍有持續治療行為，是尚難據此而認其無住院之必要性。富邦人壽依系爭富邦保險附約第15條第2 項第3 款約定抗辯不負保險給付之責云云，核無足採。上訴人另抗辯被上訴人之日間病房病患行為評估表，顯示被上訴人大都為5 分及4 分，5 分為優（很好）、4 分為好，而精神科日間留院復健治療計畫自100 年6 月8 日起短程目標勾選：「已達到預期目標」、中程目標及長期目標大都勾選「部分達成仍需繼續追蹤」，可知被上訴人之病況已有好轉，可不用繼續在日間病房接受復健治療云云，並提出病歷資料為據（原審卷一第156 反面至159 反面、148 反面、149 頁）。惟上開「日間病房病患行為評估表」僅針對病患「準時上下課」、「服裝儀容整齊合宜」、「遵守上課規定」、「按時帶藥盒及服藥」、「無干擾病房行為」、「人際互動關係」、「醫療行為的配合度」日常生活能力等項評估，並不能據以認定病患精神狀態是否正常，又被上訴人日間留院復健治療計畫之中程目標及長期目標既勾選「部分達成仍需繼續追蹤」，足見其並未完全痊癒，難認即無在日間病房接受復健治療之必要，是上訴人上開所辯亦不足採。

㈨據上，被上訴人依其與富邦人壽、國泰人壽之保險契約條款，主張其於日間病房住院期間，符合系爭保險條款中「住院」之定義，請求上訴人應給付保險金，應屬有據。又富邦人壽已核付被上訴人13萬5000元之保險金，國泰人壽已給付被上訴人179 天住院醫療保險金35萬8000元，如被上訴人主張為有理由，則富邦人壽應再給付如附表所示保險金90萬3000元，國泰人壽應再給付之保險金21萬4000元，為兩造確認後所不爭執，是被上訴人請求上訴人如數給付上開金額，應屬有據。另按保險法第34條第2 項規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，是被上訴人請求上訴人應自起訴狀繕本送達翌日起加計10% 之遲延利息一情，亦應准許。

七、綜上所述，被上訴人本於系爭富邦、國泰保險契約之法律關係，請求富邦人壽給付90萬3000元，國泰人壽給付21萬4000元，及均自起訴狀繕本送達翌日即101 年12月8 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，洵屬有據，應予准許。又兩造於原審各陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，應分別酌定相當擔保金額准許之。原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，爰毋庸逐予論述，併此敘明。

據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條、第85條第1 項後段，判決如主文。

民事第三庭