臺灣新北地方法院板橋簡易庭民事判決

原告

李自強

被告

金融監督管理委員會保險局

法定代理人

施瓊華

訴訟代理人

施汎泉律師

　　　　　　羅婉菱律師

　　　　　　施懿容律師

上列當事人間請求國家賠償等事件，於民國110年2月24日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、按依本法請求損害賠償時，應先以書面向賠償義務機關請求之；賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾三十日不開始協議，或自開始協議之日起逾六十日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴，國家賠償法第10條第1項、第11條第1項分別定有明文。查原告主張其於民國109年4月17日以書面向被告請求賠償，惟因被告拒絕賠償致協議不成立等情，有被告民國109年6月15日保局(壽)字第1090417370號函暨拒絕賠償理由書附卷可稽，是原告提起本件國家賠償事件，程序上自屬合法，先予敘明。

二、原告起訴主張：

（一）原告於84年2月21日投保購買中央人壽保險公司（現為臺銀人壽）保單號碼0000000000、0000000000號之「鴻福還本終身壽險」保險單契約，同時購買有「綜合住院醫療日額給付附約險」；另於90年2月21日辦理復效事宜時，由該公司主動轉介將原購買之住院醫療險換約購買「中央人壽新住院醫療給付附約」。

（二）依據財政部於86年9月19日以台財保第000000000號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」（見證據一），於說明意旨明定「一、住院醫療費用保險單示範條款之文字，各公司得依所設計商品特性予以增減，惟以對保戶有利者為限。二、……新設計送審之住院醫療費用保險商品自即日起依該示範條款辦理」。而仔細對照審視，該財政部86年9月19日核定之「住院醫療費用保險單示範條款」，其第十條【除外責任】之約定除外責任（事故）條文的內容只有規定六款，很清楚的沒有規範「精神病及精神分裂」為除外責任，亦是該示範條款全篇文字從未有提及「精神病及精神分裂」字樣出現之情事。

（三）查，臺銀人壽以財政部88年1月12日台財保第000000000核准所發行銷售的「中央人壽新住院醫療保險附約」(見證據二)，卻在該附約第十二條【除外責任】條文，妄自加載有「精神病及精神分裂」為除外責任之字樣，完全未依照財政部於86年9月19日核定之「住院醫療費用保險單示範條款」說明二之意旨「新設計送審之住院醫療費用保險商品自即日(86年9月月19日)起依該示範條款辦理。」而遵從辦理。明顯與其上級主管單位所『核定「行政命令」』之相關規範牴觸，如此疏漏缺失與營業瑕疵之事實，實屬至臻明確。

（四）因原告與臺銀人壽保險公司（以下簡稱臺銀人壽）之保險金理賠給付爭議事件，於108年1月16日撰寫民事準備書狀時，就蒐整之資料中發現始知財政部保險司於當年（88年1月12日）可能有未按行政程序辦理公務之未盡審查責任之過失行為肇生。

（五）按金融監督管理委員會保險局（以下簡稱被告）前身為財政部保險司，前以88年1月12日台財保第000000000核准臺銀人壽（原為中央人壽）發行銷售「中央人壽新住院醫療保險附約」時，可能有未確實要求中央人壽確遵財政部87年8月17日財政部（87）台財保字第872440216號函之「人身保險商品審查要點」規定，做新商品申請核准銷售之送審文件辦理依據；且被告亦可能有未依據該「人身保險商品審查要點」之規定，嚴謹核對及審查中央人壽之送審文件資料。

（六）再按「人身保險商品審查要點」第十一點「人身保險業所送審之保險商品，應由本準則第九條第三項合格簽署人員，本其職責及專業知識就有關部分審閱後，於保險商品報主管機關聲明書中簽署，確認所送審商品符合保險相關法令規定及主管機關所定人身保險商品應注意事項，亦無主管機關訂頒之人身保險商品重大缺失事項。」之相關規範對照「人身保險商品應注意事項」之『壹、基本事項之第三點：「保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外，均應比照示範條款及現行相關法令規定。」』。所見該條款該段規定使用之公文用語為「均」、「應」字，表示「全部」、「必須」，具強制力，全部一定要這樣做，如沒有這樣做就違反規定。

（七）承上，臺銀人壽以財政部88年1月12日台財保第000000000核准所發行銷售的「中央人壽新住院醫療保險附約」，核准當時為何未確遵以上規定（保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外，均應比照示範條款及現行相關法令規定），而自行於【除外責任】契約條文上，私自加載有「精神病及精神分裂」為除外責任之字樣，實有與當時之財政部保險司之監督、管理責任有關。且財政部當時實屬為臺銀人壽（國營事業）之直接主管單位，故臺銀人壽明確彰顯有「營業疏失」之行為，而財政部則亦有未盡審查及稽核與監督之「行政程序」過失之事實，所見之虞犯事實，至為明確。

（八）就以上被告之「行政程序」過失之事實，原告以國家賠償請求書向被告提起重新查察彌補缺漏問題，嚴謹「依法行政」，並以「客觀」立場執行職務，謹慎憑辦回復應有之「契約」樣態，並還具諸契約權利人之至當權利維護與保障。惟，被告以109年6月15日保局（壽）字第1090417370號書函附帶拒賠理由書予以拒絕原告所作之申請。

（九）按《國家賠償法》第2條第2項「公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任。公務員怠於執行職務，致人民自由或權利遭受損害者亦同」之規定。另依據《國家賠償法》第11條第1項「賠償義務機關拒絕賠償，……請求權人得提起損害賠償之訴」。為此爰依侵權行為之法律關係，提起本案訴訟，並聲明：一、請求鈞院將財政部88年1月22日台財保第000000000號函核准於臺銀人壽保險股份有限公司(原中央人壽)發行銷售之中央人壽「新住院醫療給付附約」，回復原狀應為『財政部86年9月19日以台財保第000000000號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」』之相關核定內容規範。該示範條款於【除外責任】之條款內容無「精神病及精神分裂」字樣。二、被告應給付原告新台幣新臺幣玖萬陸仟萬元，及自各理賠案件請求之日起至清償日止按週年利率百分之十計算之違約延遲利息。

三、被告則以下列陳詞置辯，並聲明：原告之訴駁回。

（一）首按，原告所為請求業已罹於國家賠償法第8條5年消滅時效，就原告所為主張，被告應得主張時效消滅拒絕給付：1、國家賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因2年間不行使而消滅，自損害發生時起，逾5年者亦同，為國家賠償法第8條第1項定有明文。復按消滅時效，自請求權可行使時起算，民法第128條前段定有明文。是國家賠償法第8條第1項所謂「自損害發生時」之消滅時效起算點，即應以請求權人所受損害發生之時點為準。

2、經查，按原告既主張臺銀人壽保險股份有限公司（下稱臺銀人壽）就其發行之「中央人壽新住院醫療保險附約」（下稱系爭商品），私自加載「精神病及精神分裂」為除外事由，與被告核定之「住院醫療費用保險單示範條款」（下稱示範條款）內容不盡相符而有疏失，被告未察上情仍准許臺銀人壽發行銷售系爭商品顯有未盡審查及稽核與監督之行政疏失，則損害自應於88年1月12日被告核准臺銀人壽系爭商品銷售之時起即已發生，迄今已逾5年，原告所為請求業已罹於時效，被告拒絕給付應屬有據。

3、退步言之，縱認國家賠償法第8條第1項所謂「自損害發生時」應以請求權人實際發生損害為準，自原告遭台銀人壽拒絕理賠至今亦已逾5年，請求權仍罹逾時效，被告自得拒絕給付：

（1）經查，原告向臺銀人壽請求賠償之民事案件，經台灣橋頭地方法院及台灣高等法院高雄分院分別以108年保險字第2號民事判決、108年保險上易字第3號民事判決駁回確定，上開判決理由明載「原告請求保險給付之住院日期發生於95年8月30日至97年12月31日間…而原告就附表編號1至5、8至10、12、15至18等項所載之住院期間，固有於其出院後2年內向被告請求給付保險金，惟被告雖拒絕理賠，客觀上並不妨礙原告以起訴等方式行使權利，但原告未於各項請求後6個月內起訴，而係遲於107年11月16日起訴，該部分請求之消滅時效早已完成；另原告就附表編號6、7、11、13、14、19等項所載之住院期間部分，於其住院期間終了時，並未於出院時起2年內向被告請求給付保險金，分別係在106年至108年間始向被告提出申訴、請求或向評議中心提出評議申請，嗣於107年11月16日始提起本件訴訟，依上開規定，原告此部分之請求亦罹於時效。」等語，可見原告至遲於99年12月31日以前（即97年12月31日後2年內），即已獲知台銀人壽拒絕理賠之情事，應無疑義。

（2）承前，縱認國家賠償法第8條第1項所謂「自損害發生時」應以請求權人實際發生損害為準，然就本件原告所為主張，其損害至遲於臺銀人壽就部分金額未為理賠時即已確定發生，惟原告遲至108年11月6日始向被告提出國家賠償請求書，期間已逾10年有餘，顯已逾國家賠償法第8條第1項之5年請求權時效，是原告請求權亦已罹於時效，被告自得主張時效消滅並拒絕給付原告所為請求。

（二）被告核定之示範條款性質僅屬行政指導，不具法規範效力，且臺銀人壽所發行銷售之系爭商品與前開示範條款亦分屬不同類型，尚難僅以兩者內容不同逕而認定被告有過失之處，是原告所為主張，尚非妥適：

1、原告稱被告未察系爭商品與示範條款兩者內容並非相符，仍核准臺銀人壽得以發行銷售系爭商品，有未盡審查、監督之行政過失云云，據此向被告請求將系爭條款回復原狀如示範條款，並請求賠償金額為新台幣96,000元。

2、惟查被告於86年9月19日核定之「住院醫療費用保險單示範條款」，性質屬行政指導，僅供保險業者參考之用，並無拘束效力，縱系爭商品內容與示範條款有稍許不同，然仍屬適法，故被告核准系爭商品銷售發行之舉並無過失之情，是原告所為主張，尚非妥適：

（1）按所謂行政指導，係指行政機關在其職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請特定人為一定作為或不作為之行為而言（最高行政法院88年度裁字第835號裁判意旨參照），復按系爭示範條款乃訴外人金融監督管理委員會（下稱金管會）為求各式保險單條款之文字用語趨於標準化，督促中華民國人壽保險商業同業公會研訂，以作為保險業設計各類保險商品之參考依據，保險業固應參考系爭示範條款，並依相關保險法令及商品審查規範設計保險商品，惟保險契約雙方當事人權利義務，仍依所訂契約內容而定，此有金管會保險局107年6月8日保局（壽）字第10704145900號函可參，可知系爭示範條款乃金管會在其職權或所掌事務範圍內，為實現一定之行政目的，以輔導、協助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請保險業者為一定作為或不作為之行為，性質上應屬行政指導，僅具示範作用，不生法規範之效力，兩造間保險契約之權義關係為何，依契約自由原則，自仍應以兩造間所簽立之契約內容為準（臺灣高等法院108年保險上字第12號民事判決意旨參照）。

（2）經查，本件財政部（即被告前身）於86年9月19日以台財保第000000000號函核定之「住院醫療費用保險單示範條款」，顧名思義，示範條款僅為示範之用，係供保險業者設計各類保險商品作為參考依據，已如前述，是系爭商品第12條第2項第7款規定，雖將「精神病及精神分裂」列於除外責任中而與示範條款內容有所差異，亦無不妥之處，因保險業者於遵循保險法等相關法規之前提下，本可就保險商品內容自行調整，故原告所稱系爭商品與財政部（被告前身）於86年9月19日核定之示範條款內容未盡相同，而認被告核准系爭商品發行銷售之舉有未按行政程序辦理公務之未盡審查責任之過失行為云云，實無理由。

3、次查，被告核准臺銀人壽發行銷售系爭商品，未有違犯人身保險商品審查要點或示範條款說明之情事，原告所為主張顯無足採：示範條款僅供保險業者參考之用，並無強制拘束保險業者之效力，已如前述，又觀諸示範條款第五條文義，可知示範條款係針對被保險人住院診療期間所發生的實際醫療費用，理賠醫療保險金，性質屬實支實付型醫療險，並無疑義，再查系爭商品第8條及第9條規定，可知系爭商品除給付被保險人住院診療期間發生之醫療費用外，亦有針對被保險人實際住院天數，依照單日固定金額，另行理賠醫療保險金，是系爭商品性質為混合實支實付型及日額型之醫療險，實屬明確，則系爭商品既與示範條款性質不同，本不得將兩者互為比較，被告核准臺銀人壽販售系爭商品，並無原告所稱有違反人身保險商品審查要點或示範條款說明之情事，是原告所為主張尚非合理。

4、綜上所揭，示範條款性質為行政指導，僅供保險業者參考，並無強制拘束力，保險業者本得就針對商品特性自為調整，且系爭商品特性與示範條款不同，縱系爭商品新增事由於除外條款，而與示範條款有所差異，亦無法據此認定被告有行政疏失之情事，是以，原告所為主張，實無理由。

（三）末按，原告就其主張有諸多之處未能舉證以實其說：1、按公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民之自由或權利者，國家應負賠償責任，固為國家賠償法第2條第2項前段所明定，惟人民依此規定請求國家賠償，仍以受有不法之侵害為要件；又依國家賠償法第2條第2項前段規定請求國家負損害賠償責任，應具備行為人須為公務員、須為執行職務行使公權力之行為、須係不法之行為、須行為人有故意過失、須侵害人民之自由或權利、須不法行為與損害之發生有相當因果關係之要件，始足相當（參照最高法院81年台上字第274號、90年度台上字第371號裁判意旨）。復按當事人主張有利於己之事實者，應就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277條本文定有明文，是民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，而主張侵權行為損害賠償請求權之人，應就侵權行為成立之要件負擔舉證之責，若主張權利者先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（參照最高法院17年上字第917號、100年度台上字第328號裁判意旨），準此，本件原告既主張被告應負國家賠償法之損害賠償責任，自應由原告就前述要件事實負舉證責任。

2、二、 經查原告雖主張被告未察臺銀人壽發行之系爭商品將「精神病或精神分裂」新增為除外事由，仍為核准系爭商品發行販售之舉有行政疏失，故向被告請求將系爭商品內容回復原狀如示範條款以及給付新台幣96,000元云云，然觀諸原告起訴狀全文，就被告核准系爭商品發行銷售之不法性，及被告審核系爭商品有何未盡審查之處，原告均付之闕如，僅以系爭商品內容與示範條款不同即稱被告有過失之處，顯屬速斷，且就原告主張賠償金額新台幣96,000元部分，原告亦未提出相關書面單據說明金額計算基礎，是原告所為主張並未提出相關證據以實其說，要難為採。

（四）綜上所揭，本件原告所為請求，洵屬無據，應予駁回。

四、國家賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因2年間不行使而消滅，自損害發生時起，逾5年者亦同，為國家賠償法第8條第1項定有明文。復按消滅時效，自請求權可行使時起算，民法第128條前段定有明文。是國家賠償法第8條第1項所謂「自損害發生時」之消滅時效起算點，即應以請求權在客觀上處於無「法律上之障礙」而得行使狀態之時，至於請求權人主觀上不知已可行使權利，或因疾病等其他「事實上之障礙」而不能行使等情況，並不影響其請求權之「可行使」。亦即權利人主觀上不知已可行使權利，為事實上障礙，非法律上障礙。再按時效期間的起算，須請求權的行使無法律上的障礙，如屬於權利人個人事實上的障礙，如權利人出國在外、患病住院或無自耕能力不能請求等，並不影響時效的計算，最高法院92年台上2039號判決意旨足資參照。

五、經查，原告主張被告之公務員執行職務時有疏失致原告權利受有損害，然為被告所否認，則原告主張是否有理由，即非無疑，惟查，縱認原告主張為真，本件原告向臺銀人壽請求賠償之民事案件，經台灣橋頭地方法院及台灣高等法院高雄分院分別以108年保險字第2號民事判決、108年保險上易字第3號民事判決駁回確定，上開判決理由明載「原告請求保險給付之住院日期發生於95年8月30日至97年12月31日間…而原告就附表編號1至5、8至10、12、15至18等項所載之住院期間，固有於其出院後2年內向被告請求給付保險金，惟被告雖拒絕理賠，客觀上並不妨礙原告以起訴等方式行使權利，即原告之請求權在客觀上處於無「法律上之障礙」而得行使狀態之時，自應自斯時起算消滅時效，但原告未於各項請求後6個月內起訴，而係遲於107年11月16日起訴，該部分請求之消滅時效早已完成；另原告就附表編號6、7、11、13、14、19等項所載之住院期間部分，於其住院期間終了時，並未於出院時起2年內向被告請求給付保險金，分別係在106年至108年間始向被告提出申訴、請求或向評議中心提出評議申請，嗣於107年11月16日始提起本件訴訟，依上開規定原告遲於99年12月31日以前（即97年12月31日後2年內），即已獲知台銀人壽拒絕理賠之情事，其損害至遲於臺銀人壽就部分金額未為理賠時即已確定發生，惟原告遲至108年11月6日始向被告提出國家賠償請求書，期間已逾10年有餘，顯已逾國家賠償法第8條第1項之5年請求權時效，是原告請求權亦已罹於時效，被告抗辯時效消滅並拒絕給付原告所為請求，自屬有據。

六、從而，原告依國家賠償法第2條第2項之規定，請求被告將財政部88年1月22日台財保第000000000號函核准於臺銀人壽保險股份有限公司(原中央人壽)發行銷售之中央人壽「新住院醫療給付附約」，回復原狀為『財政部86年9月19日以台財保第000000000號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」』之相關核定內容規範。該示範條款於【除外責任】之條款內容無「精神病及精神分裂」字樣及被告應給付原告96,000元，及自各理賠案件請求之日起至清償日止按週年利率百分之十計算之違約延遲利息，即屬無據，不應准許。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

臺灣新北地方法院板橋簡易庭