臺灣士林地方法院97年度醫易字第1號

臺灣士林地方法院刑事判決　　　　　　　 97年度醫易字第1號

公訴人

臺灣士林地方法院檢察署檢察官

被告

甲○○

選任辯護人

吳旭洲律師

　　　　　　　　余盈鋒律師

　　　　　　　　林譽恆律師

上列被告因業務過失致重傷案件，經檢察官提起公訴（95年度調偵字第286號），本院判決如下：

主文

事實

一、甲○○係臺北市內湖區國防大學國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）急診醫學主治醫師，係從事醫療業務之人。宋黃金連因呼吸困難，於民國93年9 月22日凌晨4 時37分許經救護車送至三軍總醫院並入急診，經初步診斷為「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」、「陳舊性腦中風」、「高血壓性心臟病」，急診值班住院醫生蕭峰青於上午5 時25分指示送腦部電腦斷層掃描檢查，上午5 時50分檢查後返回急診室，於上午6 時10分出現呼吸窘迫、痰多、血氧飽和度下降為90% ，6 時15分血氧飽和度下降為87% 之情形，蕭峰青向家屬解釋應插管獲同意，惟因宋黃金連有牙關緊閉之情形，蕭峰青乃請值班主治醫師甲○○插管，詎甲○○明知宋黃金連因呼吸衰竭所引起之低血氧現象已接近造成腦部組織缺氧之臨界值（即血氧飽和度90%） ，應盡速為其建立穩定之呼吸氣道，如有拖延將造成腦缺氧病變之嚴重後果，仍疏未注意，於上午6 時17分甲○○首次為牙關緊閉之宋黃金連嘗試經鼻氣管插管未成功，於上午6 時35分給予鎮定劑（Dormicrum） 、神經肌肉阻斷劑（Esmeron） 後，於上午6 時40分、6 時42分、6 時45分、6 時46分、6 時50分、7 時0 分再進行插管，其中6 時45分該次為支氣管鏡指引插管，其餘5 次為經口氣管內管插管，亦均未成功，其間醫護人員使用袋瓣罩甦醒球提供宋黃金連氧氣及換氣，而宋黃金連血氧飽和度則在70% 至99% 間移動，甲○○為宋黃金連進行前述7 次插管未果，已知宋黃金連為困難氣道病患，其插管手法或不適合宋金連，或宋黃金連已有建立人工氣道之需要，依一般醫療準則，應照會其他資深醫師、麻醉科醫師進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道，竟於上午7 時0 分插管失敗後，遲未照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師，於之後長達半小時期間內並無任何為宋黃金連建立穩定呼吸氣道之措施，宋黃金連於上午7 時15分血氧飽和度降至75% ，7 時31分血氧飽和度更降至30 %、心跳停止，甲○○始緊急為宋黃金連實施心肺復甦術（CPR） ，並於上午7 時33分照會麻醉科醫師，麻醉科醫師旋於上午7 時37分為宋黃金連進行口氣管內管插管成功，宋黃金連於上午7 時45分恢復自發性循環，8 時15分送入加護病房繼續治療，惟因甲○○於插管過程中耗時過久，已致宋黃金連腦缺氧病變而成為植物人之重大不治之傷害。

二、案經宋黃金連之夫乙○○訴由臺灣士林地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理由

壹、程序方面：

一、證據能力：本件當事人及辯護人對於本判決認定事實所引用之證據資料，於本院審理中陳明同意引用為本案證據（見本院98年7 月8日 審理筆錄），本院審酌該等言詞供述及書面作成時之情況認為適當，依刑事訴訟法第159 條之5 規定，均有證據能力。

二、是否逾告訴期間：

㈠、按刑法第284 條第2 項後段之業務過失重傷害罪，依同法第287 條前段規定為告訴乃論之罪。而被告雖質疑：93年9 月22日凌晨宋黃金連接受插管後第3 天左右，告訴人之女丙○○即向三軍總醫院表示對醫療處置感到不滿，並旋向醫院影印病歷，已知悉被告為急診插管之醫師，嗣丙○○於93年10月19日對治療過程提出書面質疑，且提出高額之損害賠償請求，並具體指責有插管時間過久、太晚呼叫麻醉科醫師之疏失，可見當時丙○○已知被告為本件犯人，而告訴人乙○○曾與丙○○一同出席三軍總醫院93年11月19日召開之醫療照顧問題討論會，再次提出上開質疑，顯見告訴人至遲於93年11月19日即知悉並確認被告為犯罪之人及所涉過失之行為，此由丙○○嗣於93年12月13日以家屬代表身分代表含告訴人在內之家屬向臺北市政府衛生局提出「醫療傷害申訴書」時，具體指明急診之處置極為不嚴謹、緊急插管急救過程耗費1 個多小時，亦可證明丙○○及其他含告訴人在內之家屬早已確信被告為犯人，是告訴人於94年6 月23日提出本件告訴時已逾告訴期間，應為不受理之判決云云；告訴人則陳稱：告訴人及家屬中並無與插管相關科別之醫生，縱告訴人之女丙○○曾為腸胃科護士，惟並無受過相關訓練及知識，不可能確信醫師於插管過程中有無違反插管醫療準則而犯有過失，告訴人雖於93年9 月22日獲得病歷，但僅認識醫療過程中被告有那些處置行為，嗣丙○○依病歷自行整理出家屬質疑問題表請醫院回答，亦僅認是醫院之醫療管理不良，而非被告之行為犯有過失，由家屬所提出質疑問題之內容，亦可證明家屬對於相關醫療準則並不了解，93年12月底家屬向臺北市政府衛生局申請醫療爭議調解時，再次附上該質疑問題表，期待醫院能具體回答說明，仍為質疑階段而非確信階段，嗣94年1 月4 日臺北市政府衛生局召開醫療爭議調處會議，因該次會議意見並無交集，且就家屬質疑之問題仍未提出具體答覆，調處不成立，告訴人無法接受，始開始積極請教多位醫界及法界專業人士，終於確信被告違反醫療準則犯有過失而提出本件告訴，是告訴人主觀上確信被告有過失罪責之時間，應於94年1 月4 日之後，同年6 月22日之前，未逾告訴期間等語。

㈡、經查被告雖舉卷附宋黃金連之家屬前向三軍總醫院提出之「宋黃金連93年9 月22日於三總急診治療過程之部份摘要及相關資料」表，及向臺北市政府衛生局提出之「醫療傷害申訴書」（見審理卷附被證16、17）為據，質稱告訴人至遲於93年11月19日三軍總醫院召開醫療照顧問題討論會時，即已知悉被告為犯人云云，惟按刑事訴訟法第237 條第1 項規定告訴乃論之罪，其告訴應自得為告訴之人知悉犯人之時起於6個月內為之，所謂「知悉」，係指得為告訴之人確知犯人之犯罪行為而言，如初意疑其有此犯行，而未得確實證據，或因事涉曖昧尚待證實，則在告訴人主觀上尚未確信其人為犯罪，即難謂已知悉，告訴期限自不進行（最高法院28年度上字第919 號判例要旨、司法院院字第1023號解釋意旨參照），查醫療糾紛案件具有高度醫學專業性，插管復非一般民眾或非相關專科醫護人員平日可見之醫療行為，病患家屬縱對插管過程有所質疑，惟欲確信醫療人員構成過失，誠屬不易，而卷附前述「宋黃金連93年9 月22日於三總急診治療過程之部份摘要及相關資料」表，僅以提問之方式為之，雖緊接於所質疑問題後併有對三軍總醫院為提害賠償之請求，然當僅基於懷疑如成立之情形下關於損害賠償金額之試算，且該表與卷附「醫療傷害申訴書」（亦附有該表為附件）均係針對三軍總醫院提出，未指明被告甲○○應負過失責任，自難以之認定告訴人於各該文件提出時已確信被告犯有過失罪責，本件告訴人自承於94年1 月4 日臺北市政府衛生局召開醫療爭議調處會議之後，始因積極請教醫界及法界專業人士而於主觀上確信被告罪責，並於94年6 月22日提出本件告訴具體指訴被告犯罪，尚未逾越知悉犯人之時起6 個月內之告訴期間，當屬可信，應認本件並未逾告訴期間。

貳、實體方面：

一、訊據被告甲○○矢口否認有何業務過失重傷害犯行，辯稱：

㈠、被告為宋黃金連實施插管之過程並無疏失：被告為一合格資深急診專科醫師，至本案發生時，已有19年執業經驗，本有獨立為病人插管之資格與能力，醫療實務上亦無急診醫師為病人插管時，應有耳鼻喉科或麻醉科醫師在場提供協助之醫療常規；被告為宋黃金連插管過程中，均有注意持續給氧，雖插管過程中血氧飽和度有數度掉到90% 以下，然此乃插管所造成的短暫現象，按病人需要插管係因其自身無法維持血氧飽和度在90% 以上，因此需要外力輔助，此之外力輔助可以是氣管內管插管，也可以是袋瓣罩甦醒球之使用，病人血氧飽和度掉到90% 以下的時間僅為被告為病人進行插管動作之短暫期間，無法繼續以袋瓣罩甦醒球加強給氧，故有血氧飽和度下降情事，當發現血氧飽和度下降便立刻停止插管，並旋即恢復以袋瓣罩甦醒球加強給氧，病人之血氧飽和度均隨即恢復至90% 以上，而此種插管期間所引起短暫的血氧飽和度下降，在醫學文獻上已指出不會引起缺氧性腦病變；被告為資深醫師，為病人插管不應受3 次限制，醫學文獻認為，有關建立人工氣道之處理流程，不過是指導方針，在個案下應委由醫師作最終之決定，被告面對病人困難插管之情況，究應立即照會其他醫師，或由其繼續嘗試，應委由被告依其專業與當時的狀況為裁量，臨床上遇到不易插管之個案時，插管可能超過3 次，實務上也有插管10次才成功之案例，故是否插管，醫師自有裁量之空間；被告為資深急診內科主治醫師，自己插管3 次不進，已知為困難個案，將個案推給在旁的年輕住院醫師，並非負責任之態度，而急診科醫師對緊急呼吸道之建立具有相當高之成功率，不遜於麻醉科會診之醫師，本件發生於凌晨時分，請麻醉科會診亦未必能派出資深主治醫師，其插管成功率更難以預料，後來因病人病情急轉，被告忙於急救，因此請麻醉科年輕住院醫師幫忙插上，並無所謂遲延之說，麻醉科醫師之所以插管成功，並非因其為麻醉科醫師或插管手法較適於病人之故，其進行插管時間為9 月22日上午7 時37分，而病人於同日7 時31分病情急轉，血氧飽和度下降至30% ，甚至呼吸終止需心肺復甦術，此時病人全身肌肉已經放鬆，造成插管困難之原因已不存在，因此麻醉科醫師方能迅速插管成功，又照會耳鼻喉科醫師亦非其插管成功率較高之故，而是如果他們插管失敗時，可以進行氣管切開術以建立人工氣道，本件被告雖多次插管未能成功，然使用袋瓣罩甦醒球為病人給氧期間，多能維持其血氧飽和度在90% 以上，應無立即進行氣管切開術之必要，再本件被告實施7 次插管，第1 次經鼻氣管內管插管未成功後，即改用快速插管（RSI） 經口氣管插管，稍後5 次插管中亦曾使用支氣鏡指引插管，故被告曾嘗試使用其他器具為病人插管，惟因病人為困難插管之個案，多方嘗試仍未成功，然被告已盡注意之能事，實不應遽論有過失。

㈡、病人成為植物人之結果，與被告之插管並無相當因果關係：查宋黃金連於93年9 月22日清晨4 時37分送至三軍總醫院，依救護車紀錄記載，其昏迷指數為12分（E4M6V2），已較正常人15分為低，且依護理紀錄所記，家屬亦自承宋黃金連在家中即表現有「發紺」（CYANOSIS，即表組織缺氧），及依病人急診病歷記載"CONSCIOUS CHANGE"，而經行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定亦認宋黃金連送至三軍總醫院後，其昏迷指數只剩下8 分（E2M4V2），故宋黃金連送院時確有意識改變之情事；又行政院衛生署醫審會兩次鑑定意見與1 次函覆均認為宋黃金連成為植物人狀態，係病人吸入性肺炎病程發展之結果，至於被告插管耗時過久之原因，僅是不能排除而已，且非造成缺氧性腦病變之主因之一，故宋黃金連自身疾病（吸入性肺炎合併呼吸衰竭）對於最終之結果，具有顯然之原因力，換言之，以其當時之病況，即便無插管較費時間之情節，仍然會發生成為植物人之結果；病人於93年9 月22日上午4 時45分經護士檢查，其右眼瞳孔對光反射無反應，故病人於插管前已有腦損傷之事實，且到院時意識改變，後來成為植物人狀態乃插管前疾病之延續，與被告之插管行為無因果關係云云。

二、查被告甲○○係三軍總醫院急診醫學主治醫師，宋黃金連因呼吸困難，於93年9 月22日凌晨4 時37分許經救護車送至三軍總醫院並入急診，經初步診斷為「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」、「陳舊性腦中風」、「高血壓性心臟病」，急診值班住院醫師蕭峰青於上午5 時25分指示送腦部電腦斷層掃描，上午5 時50分檢查後返回急診室，宋黃金連於上午6 時10分出現呼吸窘迫、痰多、血氧飽和度下降為90% ，6 時15分血氧飽和度下降為87% 之情形，蕭峰青向家屬解釋應插管獲同意，惟因宋黃金連有牙關緊閉之情形，蕭峰青乃請第2 線之急診值班主治醫師甲○○進行插管，甲○○於上午6 時17分為牙關緊閉之宋黃金連嘗試經鼻氣管插管未成功，上午6 時35分給予鎮定劑（Dormicrum） 、神經肌肉阻斷劑（Esmeron） 後，於上午6 時40分、6 時42分、6 時45分、6 時46分、6 時50分、7 時0 分再進行插管，其中6 時45分該次為支氣管鏡指引插管，其餘5 次為經口氣管內管插管，亦均未成功，其間醫護人員使用袋瓣罩甦醒球提供宋黃金連氧氣及換氣，而宋黃金連血氧飽和度則在70% 至99% 間移動，宋黃金連於上午7 時15分血氧飽和度降至75% ，7 時31分血氧飽和度更降至30 %、心跳停止，甲○○緊急為宋黃金連實施心肺復甦術（CPR） ，並於上午7 時33分照會麻醉科醫師，麻醉科醫師旋於上午7 時37分進行口氣管內管插管成功，宋黃金連於上午7 時45分恢復自發性循環，上午8 時15分送入加護病房繼續治療，惟因腦缺氧病變而成為植物人，翌（23）日之神經學檢查顯示昏迷指數只剩6 分（E1M4Vt）等情，為被告自承，並經證人即宋黃金連之女丙○○於審理中證述在案（見本院98年3 月18日審理筆錄），且有三軍總醫院宋黃金連之急診病歷、急診醫護生命徵候記錄、急診護理評估表、診斷證明書、護理記錄、住院病歷、行政院衛生署醫審會95年8 月2 日鑑定書（編號：0000000 ；下稱第1 次鑑定書）、行政院衛生署醫審會96年9 月12日鑑定書（編號：0000000 ；下稱第2 次鑑定書）等件（見94年度偵字第10447 號卷第28至33、92至93頁、95年度調偵字第286 號卷第13、38至39頁、審理卷附被證6 、外放證物卷宗）附卷可稽；

三、公訴人指訴被告甲○○醫療行為之過失，致宋黃金連受有腦缺氧病變而成為植物人之重傷，被告則以前詞置辯。本件爭點厥為：㈠被告之醫療行為有無過失？㈡宋黃金連成為植物人與被告之醫療行為有無相當因果關係？茲分別論述如下：

㈠、被告之醫療行為有無過失？

１、查宋黃金連於93年9 月22日凌晨入三軍總醫院急診，經初步診斷為「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」、「陳舊性腦中風」、「高血壓性心臟病」，上午6 時15至17分間由被告開始負責為宋黃金連實施插管醫療行為時，宋黃金連之血氧飽和度已為90% 上下，而呼吸衰竭可引起低血氧，進而導致腦組缺氧，一般而言，氧氣分壓降至60mmHg以下（即血氧飽和度低於90%） 即可能造成腦部組織缺氧（見行政院衛生署醫審會第2 次鑑定書鑑定意見㈡、㈣），宋黃金連因呼吸衰竭所引起之低血氧現象已接近造成腦部組織缺氧之臨界值，為其建立穩定之呼吸氣道自不容緩。而被告於93年9 月22日上午6 時17分、6 時40分、6 時42分、6 時45分、6 時46分、6 時50分、7 時0 分，為宋黃金連進行7 次插管，其中包括經鼻氣管、經口氣管內管、支氣管鏡指引插管等多種方式，均未能成功，已知宋黃金連為困難氣道病患，而一般醫療準則認為，同一施救者「連續插管失敗多次」，或可能因其插管手法不適合病人，或為借重麻醉科醫師麻醉時需插管之經驗豐富，或為借由耳鼻喉科醫師進行氣管切開術建立人工氣道，增加為病患成功建立安全氣道之機會，應採取照會其他資深醫師、麻醉科醫師進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道等方式（參行政院衛生署醫審會第1 次鑑定書鑑定意見㈡⑵：「病人牙關緊閉，又嘗試6 、7 次插管皆失敗，應可推論病人有困難氣道情況... 一位醫師若嘗試插管3 次失敗，應考慮照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師繼續進行插管，或使用特別器具以幫忙插管... 」；行政院衛生署醫審會第2 次鑑定書鑑定意見㈦㈧：「一般建議同一施救者插管超過3 次以上失敗，需換手請其他施救者施行氣管內管插管，其主要原因並非插管超過3 次一定會引起併發症，而是基於第一個施救者經3 次插管失敗，可能手肌肉已疲憊，無法繼續做標準插管動作，或是第一個施救者之插管手法並不適合此病人，因此換另一個施救者插管，也許其手法較適合此病人，如此可能增加插管成功機會，減少插管所耗費之時間... 」、「一般而言，插管連續失敗，照會麻醉科醫師，是因為其插管經驗豐富《麻醉時需插管》，照會耳鼻喉科醫師是因為他們若插管失敗，可進行氣管切開術建立人工氣道，因此借重他們的專長幫助病患建立呼吸道... 如果可成功建立人工氣道，維持血氧飽和度達90% 以上，應可阻止病人進行中之腦組織缺氧，若病患之腦組缺氧發生在插管動作之前，則插管只能幫助不再惡化... 」），被告雖為急診醫學主治醫師，並提出中華民國高級心臟救命術指導員證照，證明其為資深醫師（見審理卷附被證1） ，惟其已連續插管7 次，距離開始插管時間已數十分鐘，並曾使用器具插管均未成功之後，當可知或其插管手法不適合宋黃金連，或宋黃金連已有建立人工氣道之需要，自應依醫療準則照會其他資深醫師、麻醉科醫師進行插管，或照會耳鼻喉科醫師建立人工氣道，然依卷附三軍總醫院宋黃金連之急診醫護生命徵候記錄顯示，被告於上午7 時0 分第7 次插管失敗之後長達半小時期間，並無任何為病患提供插管或進行氣管切開術等建立穩定呼吸氣道措施之紀錄（見94年度偵字第10447 號卷第31頁），及至宋黃金連於上午7 時31分血氧飽和度降至30% 、心跳停止而須進行心肺復甦術後，始於7 時33分緊急照會麻醉科醫師為宋黃金連進行插管，本件被告為宋黃金連實施醫療行為過程中，確有與前述醫療準則不合，而於插管過程耗時過久之延誤無疑，此亦為行政院衛生署醫審會兩次鑑定意見所肯認（見行政院衛生署醫審會第1 、2 次鑑定意見：「... 對於此病人之呼吸衰竭處理及氣管內管插管，雖醫師已盡全力插管，若能即時照會麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師，或可能較早建立安全氣道，朱醫師照會麻醉科醫師為上午7 時31分至7 時37分間，距離開始插管時間上午6 時15分長達1 小時17分以上，時間上有過久之虞」）。

２、至被告辯稱：有關建立人工氣道之處理流程只是指導方針，在個案下究應立即照會其他醫師，或由自己繼續嘗試，應委由醫師作最終之決定，實務上也有插管10次才成功之案例，本件插管固耗時較久，惟於過程中均有注意給予病人氧氣，使其血氧飽和度經常維持在90% 以上，雖插管過程中血氧飽和度有數度掉到90% 以下，然此乃進行插管動作期間無法繼續以袋瓣罩甦醒球加強給氧所造成的短暫現象，當發現血氧飽和度下降便立刻停止插管，並旋即恢復以袋瓣罩甦醒球加強給氧，病人之血氧飽和度均隨即恢復至90% 以上，而插管所引起短暫的血氧飽和度下降，在醫學文獻上已指出不會引起缺氧性腦病變云云；另其於審理中供稱：當日上午7 時0分至31分間，仍有用袋瓣膜給氧及監視中，伊需要反覆評估病人云云（見本院98年7 月8 日審理筆錄）。查被告所舉卷附醫學文獻及長庚等醫院函雖記載，實務上有插管10次以上才成功之例，然亦揭明此時同一施救者之插管次數，當視病人之臨床狀況而定（見審理卷附被證4-1 、15-2 至4 ） ，而本件依三軍總醫院宋黃金連之急診醫護生命徵候記錄顯示，被告負責為宋黃金連實施醫療行為期間，宋黃金連之血氧飽和度數度低於90 %，如上午6 時40分血氧飽和度為80% 、6 時46分血氧飽和度為78 %、7 時0 分血氧飽和度為70% 、7 時15分血氧飽和度為75 %、7 時31分為30% （其中上午7時15分、7 時31分均無進行插管動作紀錄，仍有血氧飽和度低於90% 甚多之情形）（見94年度偵字第10447 號卷第30至31頁），而縱如被告所舉證人即案發當日急診值班住院醫師蕭峰青及護士陳淑沛、蔡宜菁證稱：甦醒球放在旁邊隨時準備，當發現宋黃金連血氧飽和度下降時，即擠壓袋瓣罩甦醒球加強給氧，血氧飽和度隨即恢復至90 %以上等情（見審理卷附被證12臺灣高等法院97年度醫上字第8 號本件醫療糾紛民事請求損害賠償事件97年8 月11日準備程序筆錄），但袋瓣罩甦醒球既係醫護人員於發現病人血氧飽和度低於90 %後始被動因應擠壓給氧，且長期使用有遭分泌物及痰液阻擋之虞（見行政院衛生署醫審會第2 次鑑定書鑑定意見㈤：甦醒球可提供病人氧氣及換氣，於急救病人時可改善低血氧狀態，然而不建議長期使用，因其提供氧氣及換氣之功能仍會被病人氣管中之分泌物及痰液阻擋，而降低其改善低血氧之功能），顯非穩定之供氧管道，被告所舉說明甦醒球與氣管插管一樣有效之醫學文獻亦載明：「『到院前』以訓練急救人員熟悉袋瓣膜的使用為優先，並非一定要訓練到氣管插管」、「BVM （即袋瓣罩甦醒球）通氣後並不是一定得氣管插管，一些可逆的疾病（例如藥物中毒、低血糖、VT等）合併呼吸動力不足時，可先使用BVM 維持通氣... 如病人需要較長時間換氣支持，再需考慮插管及使用呼吸器.... 」 （見審理卷附被證8 、9） ，均揭明暫時性質，本件被告連續插管失敗7 次已耗時達數十分鐘之久，顯難再以僅具暫時性質之袋瓣罩甦醒球給氧方式而延長為病患建立穩定呼吸氣道之時間，被告所辯於連續插管7 次失敗後，仍得再耗時長達半小時監視、評估，而待自行繼續嘗試插管之理由，尚無可採。

３、按刑法上所謂之過失，乃指應注意能注意而不注意，此項注意義務內容在醫學領域中，是指從醫學知識與醫學實踐之經驗累積而成的醫療準則，所謂醫療準則，簡言之，指醫學上一般承認或認可得以進行的醫療技術，這些醫療技術或方法或是根據基礎醫療理論發展出來，或是通過人體試驗之規定而允許，不一而足，但無論如何，醫療準則存在的目的，不僅是為作為醫師治療疾病與傷痛的醫術指導，更是為保護病人避免受到不正確或不正當的醫療行為之損害，因此，醫師違反醫療準則而進行醫療行為，即意味著醫師超越了容許範圍之風險而進行醫療行為，換言之，醫師在違背醫療準則時，應該對於非容許範圍之額外風險，具有預見可能性，此等對於額外風險的預見可能性，乃論證醫療過失成立之最重要關鍵，雖然醫療行為本質上具有不確定性，以及會受到經驗條件的限制，以致於所謂的醫療準則，有時亦無法訂出一個絕對清楚明確的輪廓，但是不可否定的是，在醫學領域中，甚至各個專業醫療領域，確實存在著相對明確的醫療知識與技術規範，此也是醫師乃至於專科醫師在養成訓練與資格取得過程中，所必備的最基本要求（參王皇玉著，整型美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則，月旦法學雜誌，2005年12月號），本件如前述被告連續插管失敗多次，未及時照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師，於長達半小時期間內未有任何為病患建立穩定呼吸氣道之措施，違背前揭醫療準則所揭示之注意義務，其有應注意、能注意而未注意之過失，洵屬明確。

㈡、宋黃金連成為植物人與被告之醫療行為有無相當因果關係？

１、查宋黃金連於93年9 月22日凌晨4 時37分許經救護車送至三軍總醫院，依臺北市政府消防局救護紀錄表記載，於救護車上及到院時之血氧飽和度均為99% ，用以評估意識狀態之昏迷指數（GCS） 均為「E4M6V2」（即睜眼反應4 分《自然睜眼》、動作反應6 分《可依指令動作》、言語反應2 分《可發出聲音》）；又宋黃金連入急診時，依急診病歷記載，其意識為「DROWSY」（即嗜睡），呼吸音呈現喘鳴聲，初步診斷為「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」、「陳舊性腦中風」、「高血壓性心臟病」，急診醫護生命徵候記錄及護理記錄記載，血氧飽和度為100%，左眼為義眼，右眼對光反射無反應，家屬主訴病患於9 月20日感冒、咳嗽、流鼻水，至中山醫院急診，帶藥回，9 月22日凌晨3 、4 時在家中發現病患呼吸困難、冒冷汗、嘴唇CYANOSIS（即「發紺」，表組織缺氧）、意識改變（CONSCIOUS CHANGE）；急診值班住院醫師蕭峰青指示作血球、生化、動脈血氣體分析、腦部電腦斷層掃描等檢查，腦電波（EEG） 則因夜間急診無法安排專人而未檢查，上午5 時25分送電腦斷層室進行檢查時血氧飽和度為100%，5 時50分檢查完畢後返回急診室，動脈血氣體分析檢查結果顯示無明顯低血氧情況、有明顯二氧化碳堆積造成呼吸性酸中毒及換氣衰竭情形，腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示為「陳舊性腦中風」，另家屬對三軍總醫院提出之前述質疑問題表記載，家屬於電腦斷層檢查完畢進入檢查室時，發現宋黃金連有呼吸困難、「發紺」等情；宋黃金連回急診室後，於上午6 時10分、15分血氧飽和度各為90% 、87% ，甲○○於6 時17分、6 時40分、6 時42分、6 時45分、6 時46分、6 時50分、7 時0 分多次進行插管均未成功，其間宋黃金連血氧飽和度在70% 至99% 間移動，依急診醫護生命徵候記錄記載，於7 時0 分之後半小時無插管記錄期間，上午7 時15分、31分血氧飽和度各為75% 、30% ；麻醉科醫師經照會於7 時37分為宋黃金連進行插管成功，宋黃金連送入加護病房繼續治療，惟因腦缺氧病變而成為植物人，翌（23）日之神經學檢查顯示昏迷指數只剩6 分（E1M4Vt）等情，有臺北市政府消防局救護紀錄表、三軍總醫院宋黃金連之急診病歷、急診醫護生命徵候記錄、急診護理評估表、診斷證明書、護理記錄、住院病歷、行政院衛生署醫審會95年8 月2 日鑑定書（編號：0000000 ；下稱第1 次鑑定書）、行政院衛生署醫審會96年9 月12日鑑定書（編號：0000000 ；下稱第2次鑑定書）、「宋黃金連93年9 月22日於三總急診治療過程之部份摘要及相關資料」表、三軍總醫院96年3 月23日集運字第0960004523號函（病患宋黃金連並無EEG 檢查紀錄）等件（見94年度偵字第10447 號卷第28至33、92至93、102 頁、95年度調偵字第286 號卷第13、17、38至39頁、本院審理卷附被證6 、16、外放證物卷宗）在卷可考，並經證人即臺北市政府消防局救護員陳建裕證稱：昏迷指數是伊依照當時所見狀況記載，伊用眼睛去看，看病人眼睛有無張開，在現場叫病人，看她講話情形，再看病人四肢情形，此病人意識應該是清醒等語（見審理卷附被證12臺灣高等法院97年度醫上字第8 號本件醫療糾紛民事請求損害賠償事件97年11月24日準備程序筆錄）；

２、依前揭臺北市政府消防局救護紀錄表，佐以證人陳建裕之證述，宋黃金連到院時之昏迷指數為12分，意識狀況尚屬清醒，雖被告質疑該救護紀錄表關於昏迷指數記載之正確性，並舉證人即案發當日急診值班住院醫師蕭峰青、護士蔡宜菁證稱：病人昏迷指數12不是醫院寫的，伊等第一時間沒有作紀錄，但依病歷資料及當時狀況應該沒有那麼高，應該只有8分左右，呼叫病人，眼睛才稍微打開，頂多有一些無意識呻吟而已，不能對答，當時癱在床上；一般創傷病人才會作昏迷指數測試，如果是慢性病人就不會作，宋黃金連是慢性病人，所以伊等不會作昏迷指數測試云云（見審理卷附臺灣高等法院97年度醫上字第8 號本件醫療糾紛之民事請求損害賠償事件97年8 月11日準備程序筆錄），及行政院衛生署醫審會第2 次鑑定書（鑑定意見㈠：病人呼吸困難且意識嗜睡《E2M4V2》，於93年9 月22日凌晨4 時45分被送至三軍總醫院急診... 等語）為據。然查：證人陳建裕係臺灣警察專科學校消防安全科進修班畢業，於經60小時初級救護技術員訓練後，參加264 小時訓練取得中級救護技術員證書，從事救護工作已約18年，又臺北市消防局於93年3 月17日經醫療顧問委員會第36次會議決議後，將昏迷指數列入救護紀錄表內容，並於同年6 月1 日開始使用等情，有臺北市政府消防局98年1 月8 日北市消護字第09830009000 號函、98年3 月4 日北市消護字第09830884900 號函在卷可參（見本院審理卷），該證人為訓練有素之救護人員，救護紀錄表上設昏迷指數之欄位又已為案發前數月，救護人員就該等業務文書之記載應具有相當之正確性；至證人蕭峰青、蔡宜菁上開關於宋黃金連意識情況之證詞，則未見記載於相關病歷資料，其等於審理中之證述復為案發後近4 年，當未若案發時相關病歷資料之記載為可採，而依卷附宋黃金連之急診病歷、急診醫護生命徵候記錄、護理記錄等件，急診病歷初步診斷頁之意識狀況欄僅記載「嗜睡」，急診醫護生命徵候記錄及護理記錄關於「意識改變」等病況之描述則係家屬所自訴，且非為精確之用語，再急診醫護生命徵候記錄上記載「右眼對光反射無反應」部分，則因與腦部損傷、視神經損傷或藥物影響等均可能相關，仍需其他檢查或一定時間觀察始得確認是否為腦部受損（見審理卷附被證15-2至4 長庚等醫院函），本件衡諸宋黃金連入急診時並未作腦電波（EEG） 檢查，無法依該檢查所顯示之大腦皮質電氣活動判斷是否有腦缺氧病變，惟依腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示「陳舊性腦中風」，並未顯示有新之腦病變，尚難認宋黃金連於被告開始負責為其實施插管醫療行為之前，其「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」所引致後續病程之發展，已至腦組織缺氧病變；另行政院衛生署醫審會第2 次鑑定書，固有「病人呼吸困難且意識嗜睡（E2M4V2），於93年9 月22日凌晨4 時45分被送至三軍總醫院急診... 」等語之記載，然按醫療糾紛鑑定作業要點第9點規定：行政院衛生署辦理醫療糾紛鑑定案件，不負責證據之調查或蒐集，悉以委託鑑定機關提供之相關卷證資料為之，而本件卷內相關病歷資料就宋黃金連到院時之昏迷指數評估紀錄，只有臺北市政府消防局救護紀錄表之記載，其內容為「E4M6V2」，且對照鑑定書上該部分請求鑑定之問題係「為何會引起吸入性肺炎？」，並未要求就宋黃金連之意識狀態為評估，足認上開醫審會第2 次鑑定書關於昏迷指數之記載為顯然錯誤，不影響前揭認定，併為敘明。又被告負責為宋黃金連實施醫療行為期間，宋黃金連之血氧飽和度數度低於腦組織缺氧之臨界值90 %甚多，其中包括無進行插管動作之上午7 時15分血氧飽和度為75% 、7 時31分血氧飽和度為30% ，被告辯稱血氧飽和度下降均係因插管所造成之短暫現象而不致引起缺氧性腦病變云云，顯屬無稽，而於麻醉科醫師經緊急照會旋為宋黃金連插管成功並送入加護病房後，宋黃金連之昏迷指數經評估已降為6 分（E1M4Vt），因腦缺氧病變而成為植物人，按呼吸衰竭可引起低血氧，進而導致腦組織缺氧，而如可成功建立呼吸氣道，維持血氧飽和度90%以上，可阻止病人進行中之腦組織缺氧，若病患之腦組織缺氧發生在插管動作之前，則插管能幫助其不再惡化（見行政院衛生署第2 次鑑定意見㈡㈧），本件被告違反一般醫療準則，於連續插管多次失敗後遲未照會其他資深醫師、麻醉科醫師或耳鼻喉科醫師，長達半小時期間內並無任何為宋黃金連建立穩定呼吸氣道之措施，宋黃金連因該延誤而錯失及時建立穩定呼吸氣道之機會，且如前述尚難認宋黃金連於被告開始為其實施醫療行為前已有腦組織缺氧病變之情事，則如宋黃金連未因被告違反注意義務之過失行為而得及時建立穩定之呼吸氣道，即可避免導致腦組織缺氧病變而成植物人，被告之過失行為與宋黃金連成為植物人間，有相當因果關係，洵無疑義。

３、至行政院衛生署醫審會第1 、2 次鑑定書，固另有「... 本件病人因吸入性肺炎，在家中及到院時皆已有缺氧現象，故即使嗣後呈現植物人狀態，亦不屬重傷害，而是病程發展的結果」、「對於病人後來呈現疑似缺氧性腦病變變化，其造成原因除插管多次後發生心肺停止外，由護理記錄家屬敘述中顯示，病人於家中即表現有發紺（CYANOSIS－表組織缺氧）現象，因此其腦部缺氧病變應由多次缺氧事件合併引起，而非單一事件引起，故朱醫師插管過久，而發生病人心肺停止，應無法判定為導致病人後來呈現缺氧性腦病變之唯一原因」、「病人因合併呼吸衰竭，在至三軍總醫院就診前1 日及在電腦斷層室中作檢查時，即有呈現低血氧狀態，因此之後病人形成植物人狀態，與病人病程發展有關，然亦不能排除與插管時間過久有關」等語，及行政院衛生署96年1 月9日衛署醫字第0960000062號函，亦有「此病患原本即因吸入性肺炎合併呼吸衰竭至三總就診，其後因呼吸衰竭惡化，才須作氣管內管插管救治，雖值班醫師有插管時間過久及照會麻醉醫師較遲之缺失，然而就因果關係而言，值班醫師只能算是未成功救治病患呼吸衰竭狀態，實難謂造成缺氧性腦病變之主因之一，因若值班醫師不進行氣管內管插管，或病患未送至醫院，其呼吸衰竭狀況仍會進行而導致缺氧性病變，即使醫師能於短時間內插管成功，亦難保證病人就能避免缺氧性病變」等語之記載（見94年度偵字第10447 號卷第94至95頁、95年度調偵字第286 號卷第5 、41至43頁）。惟查，本件宋黃金連入院時雖有「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」之病症，然業經送院並接受插管醫療；而按呼吸衰竭固可引起低血氧，進而導致腦組織缺氧，甚而發生缺氧性病變，而本件宋黃金連於被告開始負責為其插管前亦已出現血氧飽和度略低於90% 之低血氧現象，或嘴唇「發紺」（CYANOSIS－表組織缺氧）等顯示有缺氧情況之症狀，然尚無證據顯示宋黃金連「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」所引致後續病程之發展，已至腦組織缺氧病變，甚至成為植物人狀態；又如前述，如可成功建立穩定之呼吸氣道，維持血氧飽和度90% 以上，可以阻止腦組織缺氧病變或幫助不再惡化，則病患腦組織缺氧病變成植物人之狀態當非無可避免；是本件因被告違反注意義務之過失行為，使宋黃金連錯失及時建立穩定呼吸氣道之機會，致腦組織缺氧病變而成為植物人，其過失行為與宋金連成為植物人之結果間，有相當因果關係甚明，上開鑑定書及函文意見尚有誤會，不足推翻前揭認定。

㈢、本件業經於偵查中兩次送行政院衛生署醫審會鑑定，事證已明，被告及辯護人聲請再次送鑑及函詢調查事項，核無必要；另檢察官起訴書認被告就宋黃金連入急診後，指示將其送檢查室進行腦部電腦斷層等檢查部分，亦有違反注意義務之過失云云，惟查，如前述於案發當日指示將宋黃金連送檢查者為蕭峰青而非被告，且尚無證據顯示宋黃金連進行腦部電腦斷層檢查前後，亦即被告開始為其實施插管醫療行為之前，其「吸入性肺炎合併呼吸衰竭」病症已有導致腦組織缺氧病變情事，是此節應與被告之過失責任無涉，均併為敘明。

四、綜上，本件犯行洵堪認定，應依法論科。

五、論罪科刑：

㈠、被告行為後，刑法於94年1 月7 日修正通過，於94年2 月2日公布，並於95年7 月1 日施行。按行為後法律有變更者，適用行為時之法律，但行為後之法律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，現行刑法第2 條第1 項定有明文，此條規定乃與刑法第1 條罪刑法定主義契合，而貫徹法律禁止溯及既往原則，係規範行為後法律變更所生新舊法律比較適用之準據法，是刑法第2 條本身雖經修正，但刑法第2條既屬適用法律之準據法，本身尚無比較新舊法之問題，應一律適用裁判時之現行刑法第2 條規定以決定適用之刑罰法律，查刑法第284 條第2 項後段之業務過失致重傷害罪之法定刑罰金部分為「2 千元以下罰金。」，而依被告行為時即修正前刑法第33條第5 款規定：「罰金：1 元（即新臺幣3 元）以上」，修正後刑法第33條第5 款規定：「罰金：新臺幣1 千元以上」，比較新舊法結果，適用新法並未對被告較有利，是本件依刑法第2 條第1 項前段，自應適用被告行為時即修正前刑法之相關規定。至被告行為後，刑法第10條第4項關於「重傷」定義之規定雖經修正，惟其中該項第6 款：「其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷害」，新舊法完全相同，並未變動其內容，對被告而言並無有利或不利之情形，自不生新舊法比較問題，附此敘明。本件被告為從事醫療業務之人，因業務上違反注意義務之過失行為，致宋黃金連成為植物人，使其身體受有重大不治之傷害，核被告所為，係犯刑法第284 條第2 項後段之業務過失致重傷害罪。

㈡、爰審酌被告甲○○擔任急診醫學主治醫師，身心經常承受巨大壓力，惟依醫療準則揭示之注意義務執行醫療業務，以避免病患承受非容許範圍之風險的責任仍不可免，而其本件醫療行為過失，對被害人宋黃金連及家屬造成無可回復之傷害，然未能坦認犯行，迄今未與被害人家屬達成和解，暨其生活狀況、品行、智識程度等一切情狀，量處如主文所示之刑；又本件犯罪時間係於96年4 月24日之前，且無中華民國96年罪犯減刑條例所定不得減刑之情形，爰依同條例第2 條第1 項第3 款規定，減其宣告刑2 分之1 ，又依同條例第9 條規定，犯最重本刑為5 年以下有期徒刑以下之刑之罪，依本條例規定減為6 月以下有期徒刑、拘役者，應於為減刑裁判時，併諭知易科罰金折算之標準，而被告行為後，刑法第41條易科罰金之折算標準，亦由原配合依罰金罰鍰提高標準條例第2 條規定（現已廢止）提高之銀元100 元至300 元（即新臺幣300 元至900 元），修正為新臺幣1 千元、2 千元、3 千元，經比較新、舊法結果，修正後之規定並非較有利於被告，依刑法第2 條第1 項前段規定，應適用修正前之規定，是爰依修正前刑法第41條第1 項前段規定，就減刑後之刑，諭知易科罰金之折算標準。

據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，刑法第2 條第1 項前段、第284 條第2 項後段，修正前刑法第41條第1 項前段，刑法施行法第1 條之1 ，廢止前罰金罰鍰提高標準條例第2 條，現行法規所定貨幣單位折算新臺幣條例第2 條，中華民國96年罪犯減刑條例第2 條第1 項第3 款、第7 條、第9 條，判決如主文。

本案經檢察官張紜瑋到庭執行職務

刑事第五庭審判長法 官 李 育 仁

附錄本案論罪科刑法條全文：中華民國刑法第284 條第2 項從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處1 年以下有期徒刑、拘役或1 千元以下罰金，致重傷者，處3 年以下有期徒刑、拘役或2 千元以下罰金。