臺灣士林地方法院105年度醫字第4號

臺灣士林地方法院民事判決　　　　　　　　105年度醫字第4號

原告

陳威誠

原告

兼法定代理

原告

人 陳俊霖

共同訴訟代理人

羅興章律師（法扶律師）

被告

許彥彬

被告

行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院

法定代理人

張德明

共同訴訟代理人

吳家維律師

　　　　　　韓世祺律師

上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，本院於民國108年6月3日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。此觀諸民事訴訟法第255條第1項第3款規定自明。查原告起訴時，原聲明請求：㈠被告應連帶給付原告庚○○新臺幣（下同）30,521,306元，暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡被告應連帶給付原告己○○350萬元，暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈢原告均願供擔保，請准宣告假執行。嗣原告於105年7月20日書狀（本院卷一第87頁民事擴張聲明狀正反面）擴張其聲明，請求：㈠被告應連帶給付原告庚○○31,475,105元，暨自原告擴張聲明狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡被告應連帶給付原告己○○350萬元，暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢原告均願供擔保，請准宣告假執行。經核原告所為係擴張應受判決事項之聲明，揆諸上開說明，自應准許。

貳、實體事項

一、本件原告起訴主張：

㈠庚○○部分：

⒈伊因呼吸喘與大聲，於民國103年11月4日至被告行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院(下稱臺北榮民總醫院)耳鼻喉科門診，經醫師診斷為聲帶麻痺，於同年11月7日接受「聲帶外展手術」，及於同日進行「緊急氣管切開造口手術」（下稱系爭手術），被告丙○○為手術負責醫師。手術當日約下午4時完成，伊於術後2小時之病歷紀錄記載：「神智清楚，四肢活動自如且可遵照醫囑，於恢復室觀察。」但同日下午6時20分接受護理師協助抽痰時，因被告丙○○於手術時未能為原告庚○○建立穩固之呼吸道，放置6號氣切管（tracheostomy tube）脫落錯位，導致伊失去呼吸道而缺氧，經急救並進行心肺復甦術，最後將氣切管換成6號氣管內管（Endotracheal tube）並固定在13公分位置，方恢復可給予氧氣狀態。但伊已因缺氧過久受有缺氧性腦病變等重大傷害，全身癱瘓至今，日常生活無法自理，須他人扶助，領有身心障礙證明（極重度）。

⒉伊就診時本可自主呼吸，僅呼吸喘與大聲，自身病況並不會造成缺氧。被告丙○○之具體過失為：手術時為病患建立之人工呼吸道並不穩固，放置不適合病患之氣切管，術後脫落錯位，造成伊失去呼吸道而缺氧；另被告臺北榮民總醫院之過失則為：其所雇用之醫護人員於急救過程未即時使伊重行建立呼吸道恢復供給氧氣狀態。兩者與伊之缺氧性腦病變間具直接因果關係。又被告臺北榮民總醫院依據與伊之醫療契約關係，於103年11月7日由其受僱人所提出系爭手術之給付，除被告2人並未說明原告庚○○可能因緊急氣切手術而發生「缺氧性病變」之嚴重後果風險，使家屬無從獲取「對於其決定有重大影響」之所有資訊，而違反說明義務，因違反保護他人之法律，並因前述情形造成伊缺氧性腦病變，被告臺北榮總醫院顯有不完全給付之債務不履行情形，應負賠償責任，爰依民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項、第193條第1項、第195條第1項請求被告負連帶損害賠償責任。另依據債務不履行不完全給付之規定，民法第227條、227條之1，請求被告臺北榮總醫院負所害賠償責任。

㈡己○○部分：伊為原告庚○○之父親及法定代理人，因伊與原告庚○○生母離婚，由伊養育原告庚○○，為至親之父子，依賴關係甚深，卻見原告庚○○因本件手術致呈植物人狀態，望子成龍之期許落空，且面臨往後數十年照顧庚○○之勞心勞力，伊身心受有極大之痛苦，其身分法益遭受侵害且情節重大，爰請求慰撫金350萬元。並聲明：㈠被告應連帶給付原告庚○○31,475,105元，暨自原告擴張聲明狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。㈡被告應連帶給付原告己○○350萬元，暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈢原告均願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告丙○○、臺北榮民總醫院則以下詞資為抗辯：

㈠被告丙○○、臺北榮民總醫院之醫療團隊為原告庚○○實施緊急氣管切開造口手術，以及後續之急救措施，恪遵一般醫療常規，並無過失，被告丙○○無不法侵權行為；被告臺北榮總醫院亦無不完全給付之債務不履行行為。原告庚○○於97年至臺北榮民總醫院門診時，即被診斷患有聲門下窄（Subglo ttic stenosis），且病情反覆復發，於同年陸續由被告臺北榮民總醫院兒童醫學部醫師為其施行五次內視鏡雷射手術予以治療後，便未曾至被告醫院進行回診。直至103年8月，原告庚○○因喘氣及呼吸聲日漸急促、大聲，情況持續惡化，故再度回診，經門診醫師以內視鏡檢查後確認聲門下狹窄再次復發，被告臺北榮民總醫院醫師立刻為其進行第六次內視鏡雷射手術。同時另有發現原告庚○○之兩側聲帶無法活動，於住院期間發現喉部呼吸道極為狹窄，此從原告庚○○於103年8月26日喉部呼吸道內視鏡檢查結果與一般人檢查結果相互比對足堪認定。被告臺北榮民總醫院喉頭頸科主任遂建議原告庚○○轉診至被告丙○○門診接受進一步治療。然原告庚○○竟延誤於同年11月4日即逾二個月以上，始至被告丙○○門診就醫。經檢查後發現原告庚○○呼吸症狀持續惡化，除明顯呼吸、喘氣聲及兩側聲帶仍無法活動外，其聲帶狹窄處較先前檢查更為縮小，上呼吸道亦有阻塞，按被告丙○○之專業判斷，原告庚○○之狀況隨時有氣道堵塞窒息致生命危害之虞，必須立即施行手術建立足夠之呼吸道。事實與原告庚○○陳稱就診時可自主呼吸，僅呼吸喘與大聲，自身病況並不會造成缺氧顯有不符。

㈡原告庚○○於103年11月6日至被告臺北榮民總醫院住院，預計隔日進行聲帶外展手術，被告丙○○發現其喘氣聲較同年11月4日門診時更為明顯，研判病情可能持續惡化，故除依一般醫療常規盡相當之告知說明義務，亦向家屬表示依原告庚○○之身體狀況，於麻醉時有插管困難之可能，緊急時必須進行系爭手術，已確實使家屬明白系爭手術行為之施行意義、內容，且經同意後始為之，此有手術同意書可茲證明。11月7日上午系爭手術過程中，麻醉科醫師嘗試進行插管未果，被告丙○○於取得原告庚○○家屬之同意後，立即改以系爭手術建立呼吸道。術後醫院醫療團隊將原告庚○○送至恢復室，密切觀察其復原情形，迄至當日下午4時，經麻醉科醫師判定原告庚○○狀況穩定後轉至一般病房。斯時，原告庚○○意識清楚、呼吸平順且生命徵象穩定，醫院醫療團隊於恢復室及一般病房時，曾數次進行抽痰，且過程順利，足證原告庚○○術後呼吸通道並無異狀，氣切管放置亦無問題。惟原告庚○○當日下午6時20分突然發生抽痰困難之情形，醫院醫療團隊立即改以較細之抽痰管持續嘗試予以抽痰，並給予正壓氧氣呼吸（Ambu bagging）。然而原告庚○○先於下午6時30分心跳停止，經醫療團隊急救後於下午6時33分自頸動脈測得脈搏；於下午6時42分又再度心跳停止，經醫療團隊施以心肺復甦術三個循環後，於下午6時48分心跳回復。原告指控上開情形係因被告丙○○放置不適合病患之氣切管，術後脫落錯未造成原告庚○○失去呼吸道而缺氧，最後將氣切管換誠6號氣管內管（endotracheal tube）後，方恢復氧氣，惟查原告庚○○於系爭手術時為12歲之病患，被告丙○○所放置之6號氣切管，係符合醫療常規之專業判斷；再者被告臺北榮民總醫院於下午6時30分為原告庚○○進行急救時，氣切管尚未更換為氣管內管，醫療團隊自氣切管以正壓呼吸器灌入氧氣時，仍可見原告庚○○之雙側胸廓有所起伏，而原告庚○○亦確實於6時33分恢復心跳呼吸，並持續一段時間至6時42分。是以斯時氣切管絕無脫落或錯位之情形，否則醫療團隊如何能自氣切管給予正壓氧氣呼吸；若無氧氣供應，原告庚○○又如何能恢復心跳，故原告之指摘核與事實不符。

㈢綜上，被告丙○○及臺北榮民總醫院醫療團隊為原告庚○○施緊急氣管切開造口手術，以及後續之急救措施，均符合一般醫療常規，並無過失，原告庚○○接受系爭手術時之身體狀況為氣切手術後發生嚴重併發症之高風險群，實難認庚○○缺氧性腦病變之結果與被告之醫療行為有因果關係。

㈣另原告2人所主張精神慰撫金部分：被告丙○○及被告臺北榮民總醫院醫療團隊為原告庚○○施行系爭手術及後續急救行為均符合一般醫療常規，並無可歸責事由，原告庚○○自不得對被告2人主張應負侵權行為或債務不履行之賠償責任。又原告己○○主張因原告庚○○身體健康權遭受侵害而承受精神之痛苦等語，係因感情因素而致之精神上感受，並非原告己○○身分法益受損害，自不得如此擴張請求。退萬步言，原告己○○起訴陳稱係由其養育原告庚○○，惟查，原告庚○○長期以來登記於訴外人戊○○之戶籍內，是否有共同生活之事實，殊非無疑，尤有甚者，當原告庚○○因病況危急，必須接受攸關其生命、身體及健康安全至鉅之手術前與手術時，原告己○○亦未至臺北榮民總醫院從旁照料，反而係由訴外人戊○○以「病患母親」之身分簽署手術同意書。此外於原告庚○○身心障礙證明有關聯絡人欄位，亦登載為訴外人戊○○而非原告己○○，在在顯示原告己○○未必有實際行使親權，從而原告己○○是否有親權行使被剝奪或其他身分法益被侵害而屬情節重大，致受有精神上痛苦，尚屬有疑。基此，原告己○○因庚○○身體健康權受有侵害而向被告2人請求給付精神慰撫金，洵屬無據。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。

三、本院之判斷：

㈠原告庚○○主張因呼吸喘與大聲，於103年11月4日至被告臺北榮民總醫院耳鼻喉科門診，經醫師診斷為聲帶麻痺，於同年11月7日接受聲帶外展手術，及於同日進行系爭手術，被告丙○○為手術負責醫師，於原告庚○○呼吸道放置6號氣切管，於同日下午6時20分原告庚○○接受護理師協助抽痰，其後發生呼吸困難，經醫院醫療團隊到場急救，並更換6號氣管內管，仍因缺氧過久受有缺氧性腦病變等重大傷害，全身癱瘓至今等情，此為被告所不爭執，惟就被告丙○○所為系爭手術及被告臺北榮民總醫院醫療團隊所為急救措施，與被告有無盡醫療告知義務等情，則為被告所否認，並以前詞置辯。

㈡被告丙○○所為系爭手術有無醫療疏失？

⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。查原告庚○○於103年11月7日至被告臺北榮民總醫院接受聲帶外展手術及系爭手術，與術後之發展情形，經本院檢具原告庚○○之病歷資料送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，有該會檢送之編號0000000號鑑定書（下稱第一次鑑定書、本院卷一第250至262頁）、編號0000000號鑑定書（下稱第二次鑑定書、本院卷一第321至339頁）。原告庚○○之醫療過程，醫審會第一次鑑定書案情概要所載：「103年11月6日病童（即原告庚○○）至臺北榮總住院，當時年齡12歲，身高164公分，體重113.2公斤，身體質量指數（BMI）42.0（參考值小於24），到院時意識清楚，生命徵象穩定，肢體活動正常，醫師預定施行聲帶外展手術。...11月7日07：20許醫師（即被告丙○○）發現病童呼吸聲較11月4日門診時更大聲，告知病童母親（即訴外人戊○○，為原告庚○○之姑姑）『術中可能因為困難插管，病況緊急必須行緊急氣切手術之可能，病童母親已了解並同意接受手術』。11月7日09：45開始麻醉，經麻醉科醫師數次嘗試置放氣管內管，仍無法置放氣管內管成功，同時發現病童體內二氧化碳持續蓄積，故於10：30向病童母親解釋須施行緊急氣切手術，以建立呼吸道、手術併發症與處理方式及傷口出血與感染可能。10：50開始氣管切開手術及喉內視鏡檢查，12：05手術結束；氣管切開手術中有檢查出血點，並進行止血，因氣管內徑較小，置入No.6氣切管，並以縫線固定於皮膚；另以喉內視鏡檢查，結果發現聲門處，聲帶閉合，故呼吸道很小，聲門後部因為有纖維組織黏連，故難以開啟，撐開中段聲門後，發現有聲門下狹窄，呼吸道殘餘15%。」、「103年11月7日手術後約2小時（即14：00)，許醫師至恢復室探視病童，當時病童意識清楚，四肢活動自如，且可遵照醫囑。16：00病童由恢復室返回普通病房，意識清楚，生命徵象穩定。16：20丁○○護理師由氣切管抽痰，抽出少量暗紅微稀痰液。17：50陳護理師探視病童，發現病童睡眠中，呼吸音無異常，呼吸平順無費力，血氧飽和度98%。18：20家長代訴病童似乎有痰，需進行抽痰，陳護理師至床邊抽痰，發現病童呼吸微喘，但意識清楚，膚色正常，14號抽痰管推不進氣切管，經調整姿勢仍然有困難，故回護理站換較細抽痰管，並通知小夜班甲○○護理師。陳護理師換用10號抽痰管，仍然無法推進去氣管內，此時病童有呼吸費力，躁動不安，但膚色尚正常。以呼叫鈐通知王護理師，其於數秒後抵達。18：25至18：26發現病童坐於床上，躁動不安，逐漸發紺，呼吸急促。乙○○醫師約1分鐘抵達，發現病童失去意識，血氧飽和度降低且發紺，呼吸呈現短淺狀態，亦無法測得脈搏，以人工急救甦醒球（Ambu-bag）給予100%氧氣，發現氧氣擠入氣切管有阻力，但病童胸廓仍會起伏，確有呼吸音，發紺亦有逐漸改善。同時間，因心電圖監測無法測得心跳，開始進行心肺復甦術，經一個急救循環處置結束後，18：33病童恢復脈搏，心電圖監測結果亦恢復竇性心律。18：42進行抽血檢驗及抽痰，同時間病童心律又消失，故再次開始進行心肺復甦術，其他醫師亦於此時抵達協助。急救期間，將氣切管換成一般長度之No.6氣管內管，固定在13公分位置，發現原先置入之氣切管並無阻塞，亦無移位。18：48病童呼吸、心律及肢體運動逐漸恢復，醫師經由股靜脈建立中心靜脈導管。由中心靜脈導管所得之血液檢查結果顯示有嚴重酸血症，二氧化碳積留，鹼基餘量（Base excess）為-20 mmol/L (參考值-2.3～2.3mmol/L)，故給予注射碳酸氫鈉（NaHCO3）以矯治酸血症，亦置放鼻胃管及導尿管。20：25病童出現癲癇（非意識肢體運動），經電腦斷層掃描檢查結果顯示除左前下額部腦組織缺損之舊傷外，無顱內出血。當日轉入兒童加護病房，經會診小兒神經科醫師後，於11月7日開始進行低溫療法（Hypothermia)以減輕腦部傷害。」（見本院卷一第253至255頁）

⒉被告丙○○所為系爭手術有無其必要性？依醫審會第一次鑑定書認：「一般聲帶外展手術需切開喉部之甲狀軟骨，手術後可能會發生喉部軟組織腫脹，進而造成呼吸道阻塞，有呼吸道阻塞風險，此狀況若發生，一般經口腔置放氣管內管亦會有阻礙，故有需要緊急氣管切開造口手術之可能性。」、「本案係因病童本身有聲門下狹窄，造成麻醉時，嘗試置放氣管內管失敗，原聲門下狹窄之處，歷經數次置放氣管內管，會造成組織腫脹，因而使得原本狹窄之處將更為狹窄，而會造成呼吸道阻塞，故須在狹窄處下方之氣管作開口建立呼吸道，即『緊急氣管切開造口手術』，捨此無法建立呼吸道，故確有其必要性。」（見本院卷一第261、262頁）。是原告庚○○於進行聲帶外展手術過程中所為系爭手術，依其情形有其必要性。

⒊就被告丙○○所為系爭手術之氣切管是否因未能建立穩定呼吸道，致氣切管有錯位脫落之情形？依醫審會第一次鑑定書認：「本案病童原已經診斷雙側聲帶麻痺併呼吸道狹小，103年11月7日醫師以喉內視鏡檢查，結果發現聲門處，聲帶閉合，故呼吸道很小，聲門後部因為有纖維組織黏連，故難以開啟，經撐開中段聲門後，發現有聲門下狹窄，呼吸道僅殘餘15%。12：05完成氣切手術後，呼吸音無異常，呼吸平順無費力，血氧飽和度98%。至當日18：20家屬代訴病童似乎有痰需抽痰，護理師抽痰時發現抽痰管無法順利推入，病童併發呼吸費力、逐漸發紺且心跳停止之情形，急救期間，醫師將氣切管換成No.6一般長度之氣管內管，固定在13公分位置，並發現原先置入之氣切管無阻塞，亦無移位。」、「由手術紀錄觀之，手術中以縫線固定氣切管於皮膚上較常規更為穩固。103年11月7日12：05完成緊急氣切手術後，病童呼吸音無異常，呼吸平順無費力，血氧飽和度98%，18：20方因痰液阻塞原本狹窄之氣管，導致人工呼吸道失去功能。該緊急氣管切開手術過程，並無違反醫療常規之處。另考量病童本有聲門下狹窄之病史，且併有氣管狹窄，應斟酌選用管徑小一些之氣切管；本案醫師所置放之No.6氣切管，並無違反醫療常規。」（見本院卷一第258、259頁），及醫審會第二次鑑定書認：「氣切管號數選用，與病人氣管內徑有關，故與其年齡、身高相關，而與肥胖之關連性低。一般氣切管之設計，亦可因應肥胖病人脖圍粗大進行彈性調整，衡諸病童於接受氣管切開前，宋醫師所記載之支氣管鏡手術紀錄，其呼吸道狹窄處在聲門下及氣切口上方，故其進行氣管切開時已避開呼吸道狹窄處。故氣切管之選用，並未違反醫療常規。」（見本院卷一第330、331頁）。再依證人乙○○醫師於審理中證稱：病患手術後他們一定都要確認其氣切管在氣管內才會讓病患離開病房，手術當下要確認氣切管有放到氣管內，確認放進去氣管後，會再接到呼吸器，藉由呼吸器二氧化碳量的數值去確認放的位置是否正確，這些數值正常後才會離開手術室，離開手術室後到恢復室不需要再確認，通常只要病患的生命徵象是正常的就不需要再做額外的確認等語（見本院卷一第154頁反面106年1月23日言詞辯論筆錄），依上述醫審會鑑定意見及證人乙○○醫師之證詞。被告丙○○於系爭手術中選擇之氣切管口徑係屬適當，且無錯位脫落之情形。至原告所指氣切管有長度不足之情形，依前述鑑定書所載，原告庚○○於12時5分手術結束後呼吸音無異常，呼吸平順無費力，血氧飽和度98%，並無呼吸不順暢之情形，原告庚○○於同日下午6時20分發生呼吸困難情事，其後乙○○醫師所為緊急處置時採用氣管內管並將之固定在13公分處，但據證人乙○○醫師證稱：一般來說在更換成氣管插管時，就會直接拿6號就是急救車上的氣管插管放進去，它的尺寸本來就比較長，一放進去只要壓下去能保持通暢就可以，伊一開始不會去注意它的長度，且急救現場只要能夠維持呼吸就可以，更換後的氣管插管，插進去的長度是13公分，不可以說病患原本就應該用插進去13公分長度的氣切管等語（見本院卷一第156頁反面106年1月23日言詞辯論筆錄），故原告所指被告丙○○所為系爭手術放置之氣切管長度不足具有疏失一節，並不足採。

⒋原告庚○○於手術前是否有氣管軟化症或氣管彎曲之情形？醫審會第二次鑑定書認：「氣管軟化症，應以氣管或支氣管鏡檢查，本案病童患病後，曾多次接受宋醫師施行之支氣管鏡手術或檢查，其間並無記載有氣管軟化。103年11月7日手術前之最後一次支氣管鏡手術為8月29日，亦無記載是否有氣管軟化。11月7日手術當日，若要得知是否氣管軟化，需再次施行支氣管鏡檢查，但以當時麻醉科氣管內管無法置入之狀況，支氣管鏡恐亦難以進入氣管內進行檢查。而氣管切開手術本身，亦可能加重原先可能有的輕微氣管軟化症或產生氣管軟化症。綜上，手術前實難以事先預知病童是否已有氣管軟化症。」、「病童進行多次支氣管鏡手術後，雖有可能產生氣管鐵維化而變形，但難以準確預見何時會發生及其變形程度。103年11月7日宋醫師於進行氣管切開手術以前，依摘歷紀錄，並未顯示是否有氣管變形，104年3月6日宋醫師進行支氣管鏡檢查，始發現有氣管軟化。」、「如果是預先知道氣管之彎曲度異於常人，則視彎曲程度與彎曲位置選用常規氣切管，或訂購特殊管。103年11月4日病童至門診就診，經內視鏡檢查結果發現雙側聲帶麻痺，致聲門部位之呼吸道狹小，乃安排聲帶外展手術，並無證據顯示病童氣管變形。手術當日建立人工呼吸道之氣管切開手術，徐因困難置放氣管內管，呼吸道又因置放氣管內管腫脹，坡所為之緊急建立呼吸道摧施，恐難事先預防。」（見本院卷一第331至333頁）。從原告庚○○系爭手術前所施行之支氣管鏡手術檢查，並無發現原告庚○○有氣管軟化或氣管彎曲症狀，被告丙○○即無依氣管軟化或彎曲時而採取對應手術措施之必要。

㈢原告庚○○於103年11月7日下午6時20分發生呼吸困難情形，被告臺北榮民總醫院所為急救措施有無疏失一節？

⒈關於原告庚○○之急救過程，依⑴證人丁○○護理師於審理中證稱：下午6點20分家屬在病房外面跟伊講病人有痰需要幫忙，伊進去病房馬上試著要幫病患抽痰，一開始先幫病患抽痰，可是抽痰管推不太進去，伊覺得有阻力，但不知道是什麼原因造成，後來伊就說要再回去護理站拿比較細的抽痰管來抽，去護理站的時候有順便聯絡值小夜班的甲○○護理師請她過來看，伊拿了細的抽痰管先回病房，再幫病患抽痰，抽痰管還是一樣推不進去，病人當時比較躁動，後來伊就按急救鈴，請其他醫師或護理師過來幫忙，因為病患變得比較躁動，要測量血壓也沒辦法，病患呼吸比較急促，甲○○護理師馬上來了，其他醫師及護理師就陸陸續續進來急救，急救過程有時候需要拿物品或是聯絡其他麻醉師或送檢體，伊沒有全程在場語（見本院卷一第149頁反面106年1月23日言詞辯論筆錄）；⑵及證人甲○○護理師證稱：當天約晚上六點多伊在護理站跟同事交班，丁○○護理師就來跟伊說24床的病人有抽痰管放不進去氣切管之情形，所以伊交班到一半就直接過去看，快要走到病房時發現該病房有人按紅燈鈴，伊就跑過去，到現場看到庚○○非常躁動，伊再試著幫他抽痰一次，家屬有說庚○○好像吸不到氣，抽痰管沒有辦法順利放進去，所以伊直接給他高濃度氧氣，直接放在氣切管上，並請同事丁○○通知醫生過來，但當時庚○○仍非常躁動，會自己把氧氣管拿掉，漸漸的就失去意識，慢慢倒在床上，後來醫生跟急救車來了，就將監視儀器如心電圖接到他身上，接上去發現沒有心跳、沒有心律，他們就開始急救，醫生進來接手，他們先想辦法讓庚○○恢復正常心跳及恢復呼吸，當下立刻做心肺復甦術，做了一輪後發現庚○○恢復脈搏，在照顧的過程中又發現沒有脈搏，就再次做心肺復甦術，就按照急救的規範，給他一些急救的藥物，後來醫生決定要更換氣切管，他們協助醫生更換氣切管，更換完接上呼吸器，庚○○有穩定的呼吸、心跳，他們就準備將他送到加護病房等語（見本院卷一第151頁反面、152頁反面106年1月23日言詞辯論筆錄）；⑶及證人乙○○醫師證稱：伊是當天的值班醫師，一開始是在77病房先處理事情，庚○○是在78病房，一般值班時不會離病房太遠，伊接到手機說病房有需要急救，大概花了一分鐘內就跑到庚○○的病房，到現場已經有一些醫護同仁幫他放置偵測生命的監視器，急救車也在旁邊，伊看到病患失去意識、意識不清，伊摸不到他的脈搏，心電圖也沒有跳動，當下決定開始做CPR，因為已經有同仁在做壓胸，伊看到病人當時有氣切，伊就到他的頭端做甦醒球擠壓的動作，把空氣藉由氣切管送進病人體內，擠的過程中是順暢的，也看到病患胸擴有正常的起伏，壓兩百下算是第一輪，在第一輪的急救結束之後，病患的眼睛睜開，對伊的說話是有反應的，而且脈搏也恢復，這樣算是急救完成，就開始做一些急救後的抽血檢查，看接下來要做什麼安排，後來就在準備的過程中，病患再次失去意識，而且脈搏也停止，所以再次開始第二次的急救，一樣做CPR，給予壓胸及急救藥物，在急救過程中因為病患的狀況沒有好轉，所以考慮要排除一些問題，伊決定要先換管子，因為當下無法確定是什麼原因，所以決定先嘗試檢查氣切管的狀況，因為一開始伊壓都還可以看到胸擴的情形，但擔心可能有分泌物，空氣進去的量也許不夠多，要拿氣切管出來看才能確定，所以想說更換氣切管試試看，所以就換了一個一般的氣管插管，之後就繼續急救，後來病人就恢復心跳，也算是急救完成，雖然意識還不算清楚，但脈搏已經恢復等語（見本院卷一第154頁反面至155頁正面106年1月23日言詞辯論筆錄）。

⒉醫審會依據依前述證人證詞及相關病歷資料，於第一次鑑定書認：「依一般急救原則，需先呼叫病人以確定意識狀態，並呼叫其他醫療人員援助，偵測病人脈搏以評估血液循環狀態，建立呼吸道。本案病童已有氣切管，抽痰管放不進氣切管，不代表氣切管完全阻塞，應立即以人工急救甦醒球（Ambu-bag）給予100%氧氣，如氧氣擠不進去，確實無法改善缺氧狀況，即應置換氣切管或進行置放氣管內管，力求氣道通暢；同時監測病童生命徵象，必要時進行心肺復甦術。另氣切手術當日更換氣切管危險性頗高，在氣管與皮膚之間多個組織層尚未完全癒合固定時，極有可能發生拔管後，氣切手術路徑上在各組織層上面穿過之破孔，其相對位置錯位，而無法找到原在氣管上的造孔，使再度放入氣切管發生困難，故往往需要有充足準備與充足配合人員之下始能進行。」、「本案抽痰管放不進氣切管時，林（岱樓）醫師約1分鐘即抵達，發現病童失去意識，血氧飽和度降低且發紺，呼吸呈現短淺狀態，先以人工急救甦醒球（Ambu-bag)給予100 %氧氣，雖然發現氧氣擠入氣切管有阻力，但是胸廓仍會起伏，確有呼吸音，發紺亦有逐漸改善。當時心電圖監測結果無法測得心跳，開始進行心肺復甦術，經1個急救循環處置結束，103年11月7日18：33病童恢復脈搏，心電圖監測結果亦恢復竇性心律。急救期間，將氣切管換成No.6一般長度之氣管內管，固定在13公分位置，發現原先置入之氣切管無阻塞，亦無移位。18：48病童呼吸、心律及肢體運動逐漸恢復。至於急救後之抽血檢驗數值，係來自於中心靜脈導管之靜脈血，參考價值不如動脈血，其結果呈現嚴重酸血症與二氧化碳濃度過高，鹼基負值很大，符合急性缺氧之反應，電腦斷層掃描檢查結果顯示雙側瀰漫大腦灰質白質界線喪失，符合缺氧缺血性腦病變。兒童新陳代謝較快，病童當時缺氧之表現，在缺氧數分鐘就可能發生，陳（一萍）護理師及王（研懿）護理師自始就在床側進行處置，林醫師約1分鐘抵達，其時間並無延誤。衡諸當時緊急狀況，急救人員採取之措施，符合醫療常規。」（見本院卷一第260至261頁）。且醫審會第二次鑑定書並認：「確認氣切管有無阻塞，先用抽痰管抽吸，視有無痰液或血塊阻塞氣切管，使用Ambu連接氣切管送氣檢視阻力程度，送氣同時使用聽診器檢視有無呼吸聲，觀察胸廓是否有起伏確認。若皆無呼吸聲，氣切管亦未阻塞，通常是氣切管移位，脫出氣管之外，移至氣管旁軟組織裡。如果病人除氣管切開之外，無其他呼吸道，如本案病童有聲門下狹窄與雙側聲帶麻痺，無法經口鼻自行呼吸或置放管路，就必須重新置放氣切管，惟此舉相當冒險，有可能無法成功置入，故有足夠助手協助為佳。如果嘗試重新置放氣切管幾次仍不成功，急救時間又分秒必爭，則可施行環甲切開術（cricothyrotomy）建立呼吸道，但對於肥胖病人而言，困難度頗高，未必能成功施行。」（見本院卷一第333頁）。是從原告庚○○當時之身體情形、病況，丁○○護理師、甲○○護理師及乙○○醫師所採取之緊急處置過程，客觀上並無疏失。

⒊原告雖執以證人乙○○醫師所稱：「（你剛稱第二次急救前嘗試CPR，也有做其他急救措施，但是沒有辦法讓庚○○恢復心跳，才決定檢查氣切管？）是，因為急救過程中我要先排除掉各種比較容易排除的問題，換管子是比較容易排除的，所以先檢查。」（見本院卷一第156頁反面106年1月23日言詞辯論筆錄）而主張更換氣切管並無危險，醫審會鑑定書此部分之認定係屬有誤等語。但參照證人乙○○醫師前開證述之急救過程，係於第二次急救過程中，對原告庚○○施以CPR及給予壓胸及急救藥物，在原告庚○○狀況無法好轉情形下，乙○○醫師始考慮採取排除方式施以急救，故在當時情況依其判斷採取更換氣切管而已，而非意指更換氣切管屬容易、無危險之急救方式，故原告刻意擷取證人乙○○醫師片段用語主張急救過程具有疏失，要無足採。

㈣被告丙○○為系爭手術前有無違反告知及說明義務？

⒈按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應；醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，醫師法第12條之1、醫療法第81條分別定有明文。上揭有關「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權。但醫療機構或醫師所應說明之義務，當限於與手術必要性、手術及併發症風險之判斷、評估有關等與病人自主決定權之行使間有重要關聯部分為限。依訴外人戊○○於103年11月6日17時簽署之手術同意書（104年度士醫調字第11號卷【下稱士醫調卷】第11頁），擬實施之手術欄記載：「疾病名稱：雙側聲帶麻痺」、「建議手術名稱：聲帶外展手術」。其上關於醫師之聲明欄記載「我已經盡量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關關資訊，特別是下列事項」，對於「需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性」、「手術併發症及可能處理方式」、「不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式」、「預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀」之各項目均已勾選。另於103年11月6日17時訴外人戊○○簽署之麻醉同意書（士醫調卷第12頁），其中醫師之聲明欄中記載：「我已經給予病人充分時間，詢問下列有關本次手術涉及之麻醉問題，並給予答覆；氣管狹窄聲帶麻痺，有困難插管、拔管之風險」，對於原告庚○○所為聲帶外展手術，依其身體狀況有困難插管之情形，並說明聲帶外展手術風險情形。嗣於103年11月7日上午進行聲帶外展手術，於同日上午9時45分開始麻醉，手術過程中經麻醉科醫師數次嘗試置放氣管內管，仍無法置放氣管內管成功，同時發現病童體內二氧化碳持續蓄積，故於10時30分被告丙○○向訴外人戊○○說明須施行緊急氣切手術，以建立呼吸道、手術併發症與處理方式及傷口出血與感染可能，由訴外人戊○○簽署手術同意書後實施系爭手術，於10時50分開始系爭手術。故於手術前被告臺北榮民總醫院醫師已說明原告庚○○可能有困難插管之情形，且醫審會第一次鑑定書認：「本案係因病童本身有聲門下狹窄，造成麻醉時，嘗試置放氣管內管失敗，原聲門下狹窄之處，歷經數次置放氣管內管，會造成組織腫脹，因而使得原本狹窄之處將更為狹窄，而會造成呼吸道阻塞，故須在狹窄處下方之氣管作開口建立呼吸道，即『緊急氣管切開造口手術』，捨此無法建立呼吸道，故確有其必要性。」（見本院卷一第261頁），認依原告庚○○之病況有緊急施以系爭手術之必要，故從被告臺北榮民總醫院術前說明及手術過程之處置，難認被告臺北榮民總醫院醫師對採取系爭手術之必要性有未盡說明之情事。

⒉於103年11月7日中午12時5分聲帶外展手術完成後，原告庚○○返回病房後於同日下午6時20分發生呼吸困難情形，依醫審會第一次鑑定書認：「臨床上，因氣道狹窄進行緊急氣切手術，可能發生呼吸困難之併發症，當可想見。本案依103年11月7日10：30所簽署之臺北榮總『緊急氣管切開造口手術』手術同意書，為制式手術同意書，『疾病名稱』攔已寫明『喉、氣管（上呼吸道阻塞）狹窄』，『建議手術名稱』欄亦寫明係為『建立呼吸道』，『醫師聲明欄』記載手術併發症及處理方式，確實包含呼吸困難；但手術本身如導致呼吸困難，應短時間就會發生。103年11月7日12：05完成氣管切開手術後，病童呼吸音無異常，呼吸平順無費力，血氧飽和度98%。至當日18：20家屬代訴病童似乎有痰需抽痰，護理師抽痰時發現抽痰管無法順利推入氣切管，方併發呼吸費力，可能原因已如鑑定意見㈠之說明。故就本案病童呼吸困難發生原因及時間點觀之，並非手術本身直接引起之併發症，且該手術為無法成功置放氣管內管後之「緊急」氣管切開造口手術，對於手術後非立即發生（6小時後）之呼吸困難，恐難以預見並事先進行詳盡說明。」（見本院卷一第261、262頁）。而判斷醫師有無違反告知後同意法則，在於醫師事前有客觀得預見之注意義務存在，惟系爭手術因具有緊急性，於術前得否完整無遺說明全部各項風險，固有其難處，且醫審會亦認原告庚○○發生呼吸困難之情形並非系爭手術本身直接引起之併發症，從醫審會上開鑑定意見，難認定被告丙○○於術前即可預知本件風險之存在。故原告庚○○於術後恢復過程中，雖因氣管阻塞引發呼吸困難情事，尚難認定被告臺北榮民總醫院就該事由之發生有債務不履行之可歸責要件。

四、綜上所述，被告丙○○所為系爭手術並無違反醫療常規情事，且被告臺北榮民總醫院就醫療契約之履行過程中亦無債務不履行之可歸責性，是原告依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被告連帶給付原告各31,475,105元、3,500,000元及其本息部分，均無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請失所附麗，應併予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及提出之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。

民事第二庭