臺灣臺中地方法院104年度保險簡上字第13號

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　 104年度保險簡上字第13號

上訴人

蔡靜怡

訴訟代理人

劉復

被上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

彭玉君

　　　　　　蘇維國

　　　　　　鄭裕萱

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104年9月30日本院臺中簡易庭104年度中保險簡字第3號第一審判決提起上訴，本院於民國105年8月12日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人方面：

㈠上訴人於原審起訴略以：

⒈上訴人於民國（下同）78年10月14日向被上訴人投保長青終身保險（保險單號碼：95200003300號），約定被保險人為上訴人，保險期間自78年10月14日起至155年10月14日止，並於89年4月21日附加「住院健康保險附約甲型」、「住院健康保險附約乙型」（下稱系爭保險附約），其中住院保險金部分，甲型為每日新臺幣（下同）1000元，乙型為每日3000元，出院在家療養保險金則為每日1500元。上訴人因重度憂鬱症自102年9月5日起至102年10月7日在臺中榮民總醫院接受日間住院診療，依照上訴人於89年4月21日向被上訴人所投保之長春終身壽險附加「住院健康保險附加甲、乙型」保單契約條款約定，被上訴人應給付上訴人上開住院共計24天（即22個全日、4個半日），並以日額5500元（即1000＋3000＋1500＝5500）計算之住院保險金。詎料，上訴人向被上訴人提出理賠申請後，經被上訴人102年10月11日受理迄今仍未給付。

⒉上訴人因重度憂鬱症引起情緒障礙、焦慮及社會人際功能退化，經醫師診斷必須住院診療，並正式辦理住院手續，自102年6月6日起在臺中榮民總醫院接受日間住院診療，已符合系爭保險附約之保單條款第2條第11款（見上證1）所約定「住院」之定義，且系爭保險附約所有條文並未限制住院必須24小時居住在醫院，亦未明示住院僅指「全日住院」而不及於「日間住院」、「半日住院」，被上訴人竟以日間留院與全日住院有所差異，而拒絕給付保險金，顯失誠信精神。又系爭保險附約先後於78年、89年簽訂，而依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」，此一上位概念，與「門診」、「急診」有別。且查全民健康保險醫療費用支付標準雖就一般慢性精神病床住院照護費，與精神科日間住院診療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）訂有不同之給付標準，然系爭保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別，則本件上訴人之請求既符合系爭保險附約有關住院之定義，被上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有所區別，而謂其得拒絕給付保險金或減少保險金給付。

⒊況對於系爭保險附約設計，被上訴人應本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形，均納入危險共同分擔之保險費計收精算範圍，縱被上訴人未將之納入精算範圍，亦屬被上訴人就本件定型化商業性保險契約之約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險，被上訴人卻任意曲解文字真義，以限縮上訴人之權利，規避理賠，顯然違反契約條款及誠信原則。

⒋再依全民健康保險法第39條第8款規定，日間住院係不給付之項目，但精神病照護，不在此限。足認政府對精神疾病之不同診療方式已有認知，早於79年間即於精神衛生法規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，並自83年即針對精神疾病病患之日間住院提供健保給付。另於96年11月1日之後，根據金管會所頒佈保單示範條款，已刪除精神疾病除外之項目，亦即於96年11月1日之後，精神疾病住院均須理賠包含日間住院，兩造雖未就此重新約定保單條款，但根據被上訴人公司網站上最新續約保單內容，已將精神疾病除外責任拿掉，故兩造間系爭保險附約內容應以示範條款為依據。

⒌另自醫療內容本質而言，日間住院在精神醫學上稱之為「部分住院」，性質上屬於全日住院之替代方案，係具有時效性、機動性積極治療計畫，並於穩定之治療環境中，提供密集、整合、結構化之醫療行為，較之一般門診，為高密度之精神醫學臨床治療模式，而與住院相類。最後，自補償經濟上損失之觀點，保險公司因被保險人住院而給付保險金之理由，無非為彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失。故以此觀點，日間住院與全日住院並無差別，均應屬系爭保險附約應賠償之部分等語。並聲明：①被上訴人應給付上訴人13萬2000元，及自102年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息。②願供擔保，請准宣告假執行。

㈡上訴人於上訴後另補稱略以：

⒈依系爭保險附約第2條第11款約定，可知當被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住院治療時，「正式辦理住院手續」及「確實在醫院診療」為判斷是否符合系爭保險附約所謂「住院」定義之唯二條件。參閱上訴人於上訴狀所呈臺中榮民總醫院診斷證明書、該院醫療費用收據及行政院衛福部醫審會第1030325號鑑定書等，其中衛福部醫審會鑑定報告第10頁倒數第8行記載：「病人（即上訴人）接受之日間留院治療之醫療行為，切合病人之病情治療需要，皆符合精神醫療常規，且有實質之必要性」等語，可證從精神醫療角度判斷，上訴人確實符合系爭保險附約中「住院」定義中所載「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時」之條件。又參閱臺中榮民總醫院醫療費用收據所載：病歷號：00779986C、病房號：PDW-54、住院序號：02580481等情，適足以證明上訴人業已完成系爭保險附約中「住院」定義所要求「經正式辦理住院手續」之要件。再參閱臺中榮民總醫院診斷證明書，可證明上訴人因「重鬱症」在臺中榮民總醫院精神科「日間病房」接受精神科醫師治療，亦已符合「確實在醫院診療」之要件。綜上，上訴人因重鬱症，自102年9月5日至102年10月7日期間，在臺中榮民總醫院精神科所接受之「日間病房」治療，完全符合系爭保險附約第2條第11款之約定，是依照系爭保險附約第6條第1、2項約定，上訴人得合理要求被上訴人給付相關「住院保險金」及「出院在家療養保險金」。

⒉再者，本件被上訴人逕自曲解、擴張系爭保險附約「住院」之定義，附加「必須係24小時全日住在醫院」之限制，惡意排除上訴人所接受之精神科日間住院治療於系爭保險附約住院理賠範圍外，被上訴人顯未探求契約當事人之真意，反無理變更契約所用之文字更為曲解，且縱有疑義時，亦未作有利於被保險人之解釋，已明顯違背保險法第54條第2項規定及最高法院17年上字第1118號判例意旨，並有違背契約解釋原則之違法。

二、被上訴人方面：

㈠於原審抗辯略以：

⒈依日間住院之意義與內容，其醫療本質與住院有別：上訴人所接受之「日間留院」治療，並非系爭保險附約中所約定之「住院」。因日間留院，係一種讓病患白天到醫院接受醫療復健，晚上回家與家人相處之醫療復健模式，其功能在於訓練病人適應社區生活的能力，與全日住院之短期內安全地接受完整的精神醫療、快速治癒病情，有顯著的不同，故自醫療本質觀之，因病患接受治療之自由度極高、接受治療時間短，其實際上與門診治療無異，而與住院治療之目的及情狀不同。

⒉依系爭保險附約保單條款之文義解釋，住院不包含日間住院：系爭保險附約第2條第11款，將住院定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語，依一般經驗法則及對住院之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理入住醫療院所，有必要進行積極治療及持續看顧者，若欲離院，亦須經醫師評估；反觀，日間住院治療，形式上如同上下班制，請假亦可不附理由，無庸經醫師評估，亦可自行選擇是否到院接受治療，故系爭保險契約之附約條款之「住院」於解釋上，應不包括日間留院。且依行政院衛生署（現為衛生福利部）100年12月5日衛署純字第1001461226號函及中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函均表示：「日間留院性質為門診，而非住院」等語。另自保險契約對價衡平、保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，亦不能濫行給付。

⒊退步言之，縱認日間留院屬住院，上訴人亦無接受日間留院治療之必要性：上訴人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然保險給付係以有實際必要者為限，對於不必要之住院治療，必須把關審查，日間住院之診療主要以精神科症狀治療以及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護密度較低，核與系爭保險附約中約定之「必須入住醫院」要件不符，且復健治療屬系爭保險契約附約第7條第6款之「療養、靜養」情形，而與住院情形有別，故難認上訴人之健康情形已達「住院」治療之必要性。

⒋另縱認上訴人前揭日間留院係住院，且有治療必要性，惟上訴人所得請求之保險金，應按其日間住院之時間比例酌給，而不得與全日住院之病患所請領之保險金相類，方不致對分攤損失之共同團體內之人不公平等語，資為抗辯。並聲明：①上訴人之訴駁回。②如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

㈢於本院所為之抗辯略以：

⒈誠如原審所言，日間留院之定義、內容與醫學本質、醫療目的以觀，日間留院與住院確實有別。且依系爭保險附約之保單條款文義解釋，住院並不包括日間留院，此亦有臺灣高等法院101年度保險上易字第15號、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號、臺灣高等法院臺中分院103年度保險上易字第10號民事判決可參。另有關日間留院實屬門診治療而非「住院」，此有行政院衛生署100年12月5日衛署純字第1001461226號、102年3月19日衛署醫字第102005026號、行政院衛生署中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號、102年3月29日健保東字第1027001915號函可參。承上，足見目前實務上及中央衛生醫療主管機關，均認為日間留院之內容在本質上並非住院，雖前揭衛生主管機關函示係針對社會保險性質之全民健保而為，然因精神醫學之治療方式不因全民健康保險與商業保險而存有差異，亦即是否屬住院，係醫療內容本質上的問題，無論係商業保險抑或社會保險，均應無不同，其解釋及適用上亦應一致。

⒉從保險契約對價平衡、保險業經營費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，不能濫行給付。另查，系爭保險契約之附約性質屬住院費用補償保險，自始設計即在補償被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，由合格護士24小時服務，其費用包括膳食、病房費及其他費用給付等。是若對於無需膳食費、病房費、醫療24小時服務資源等支出之日間留院亦相同給予住房之給付，則必然使被保險人獲有不當得利，並使危險共同團體之保費負擔增加，足見日間留院確實並非系爭保險附約之保單條款「住院」之給付範圍。又依上訴人於臺中榮民總醫院簽署之「精神部日間留院同意書」（見原審卷第314頁）以觀，上訴人於臺中榮民總醫院係接受復健治療，並非住院，且該同意書中將「日間留院」與「住院」分別明列，而日間留院之病人係屬病情穩定之復健治療，倘有發病情事發生，才有經醫院安排「住院」之必要，更足證日間住院並非住院之範疇，至屬無疑。

⒊退步言之，縱認日間留院屬住院，然依系爭保險附約第2條第11款有關住院保險金之給付約定，係以「必須入住院」為要件，又依保險契約為最大善意契約及損失填補原則，保險給付自以有實際必要性為限，對於不必要之住院治療，必須把關審查，以免道德危險案件增生，徒使良善要保人增加不必要保費負擔。是本件上訴人亦無接受「日間留院」治療之必要性。

⒋退萬步言，縱認日間留院屬住院，上訴人亦有日間留院之必要性，然上訴人得請求之保險金僅有實際到院接受治療之時段始符合系爭保險附約之「住院」定義，其他未留院時段，既不符合「確實在醫院接受診療」要件，自非系爭保險附約所謂「住院」，故上訴人所得請領之保險金，自應按其「日間留院」之時段比例酌給。

三、原審法院審理後，為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並聲明：1.原判決廢棄。2.上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人13萬2000元，及自102年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息。被上訴人答辯聲明：駁回上訴。

四、本件兩造間不爭執之事項：

㈠上訴人以自己為要保人及被保險人，於78年10月14日向被上訴人投保「長青終身保險」，嗣於89年4月21日變更契約而將原附加契約刪除，改為「RHH乙型3000元、RHH甲型1000元」（下稱系爭保險附約）。

㈡依系爭保險附約第6條第1項、第2項約定，上訴人於系爭保險附約有效期間內，因疾病或傷害，或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院接受治療時，被上訴人按保險單所載「住院保險金日額」（每日1000元）乘以被險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限（甲型）；及乙型按保單所載「住院保險金日額」（每日3000元）乘以被險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限，及按保單所載「住院保險金日額」的百分之50（每日1500元）乘以被險人實際住院日數給付「出院在家療養保險金」，但每一保單年度總計最高以90日為限。

㈢系爭保險附約第2條第11款約定，住院指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷後，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

㈣上訴人因重鬱症至臺中榮民總醫院，自102年9月5日至10月7日接受日間留院診療，共計到院全日（上午加下午）22日、半日4日。

㈤對102年10月8日臺中榮民總醫院出具之診斷證明書、102年6月6日至102年10月7日臺中榮民總醫院護理部護理紀錄及102年6月6日到102年10月8日病人報到歷史紀錄等之形式真正不爭執。

五、本件兩造間爭執所在厥為：上訴人於102年9月5日至10月7日於台中榮民總醫院接受「日間留院」治療，是否符合系爭附約第2條第11款所稱之「住院」範疇，而得依約請求住院日額及居家療養保險金？茲說明如下：

㈠上訴人主張伊於78年10月14日以伊為要保人及被保險人，向被上訴人投保長青終身保險（保險單號碼：95200003300），保險期間自78年10月14日起至155年10月14日止，並於89年4月21日附加系爭附約即住院健康保險附約「RHH乙型3000元、RHH甲型1000元」。伊嗣因重度憂鬱症，而自102年9月5日起至102年10月7日止，共計報到日數合計24日（22個全日、4個半日），在臺中榮民總醫院精神科接受日間住院診療，惟經向被上訴人申請理賠，被上訴人迄未給付等情，業據其提出診斷證明書、長青終身保險保險單、保險單批改申請書、契約變更申請書、長青終身保險保單條款、住院健康保險附約保單條款、臺中榮民總醫院診斷證明書、健康聲明及告知書、臺中榮民總醫院護理部護理記錄及相關病歷資料、臺中榮民總醫院之病人蔡靜怡102年6月6日至10月8日期間之病人報到歷史、住院醫療費用收據、臺中市政府消防局執行救護服務證明等件為證，且此為被上訴人所不爭執，是上訴人此部分主張自堪認為真實。上訴人復主張依系爭保險附約保單條款第6條約定，被上訴人應給付上訴人上述住院共計24天（22個全日、4個半日），以日額5500元計算之住院保險金，然此為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。是本件兩造間爭執事項厥為：上訴人於102年9月5日至10月7日於臺中榮民總醫院接受「日間留院」治療，是否符合系爭保險附約第2條第11款所稱之「住院」範疇，而得依約請求住院日額及居家療養保險金？茲說明如下：

㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解；解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院17年度上字第1118號判例要旨、同院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。是保險契約之解釋，固應探求契約當事人之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，而保險契約為最大善意及最大誠信契約，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，且有利解釋原則不得悖於社會普遍之認知，始符合保險契約誠信善意之原則，並不會破壞保險制度應有之功能，及保險市場之正常發展。

㈢系爭保險附約第2條第11款約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語，上訴人據此主張只須有住院治療之事實，經醫院的正式住院手續及診療過程後即可依系爭保險附約第6條約定請領保險金云云。惟依79年12月7日精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」等語，明定精神醫療之各種方式，住院並包括全日住院、日間住院及夜間住院，然系爭保險附約並未明確區分，則系爭保險附約所稱「住院」，究應認為係涵蓋上開精神衛生法所定之全部住院方式，抑或僅指「全日住院」之醫療方式？自應探究兩造締約當時之真意，並依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，如仍有疑義，始應依保險法第54條第2項之規定，為有利於被保險人之解釋。

㈣徵之系爭保險附約之「住院」定義，應含括被保險人罹有疾病或傷害、經醫師診斷、正式辦理住院手續及確實在醫院接受診療等4個要件，其中所謂入住治療應否以「隔夜」為必要，厥為本件爭點之所在。首先，依文義解釋暨一般民眾對於「住院」之認知與理解，應係指病患為治療之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，若僅前往醫院接受治療，但如未停留過夜者，即使因治療停留在醫院之時間較長，亦難以認定為「住院」。觀之上訴人於102年6月7日在臺中榮民總醫院接受治療時所簽具之「精神部日間留院同意書」（見原審卷第314頁），其第1項及第5項分別記載「日間病房功能旨在復健治療，病人病情多屬比較穩定，但有時亦會發病，發病時容易發生逃走、激動、打架、破壞物品、自傷或傷害他人等意外事件，此等情形實難完全避免」、「病人發病時，視實際狀況，有時須立即安排住院（住入急性病房）、轉科或轉院治療等事宜」等語，即已敘明日間病房功能在於復健，僅於發病時視實際情況安排住院，甚至入住急性病房，可知此種「日間留院」係因應精神疾患之特殊性療程，主要功能仍在於復健，而與一般為接受治療而「住院」之意涵，普遍認知不同。是上訴人前揭「日間留院」，性質上乃較接近於比「門診治療」時間更長之在院模式，非必須由醫師及護理人員隨時觀察、注意其病情之變化，無實質上占用床位，具無病床、留院期間對病人採自由開放之管理、輔以復健為主等特徵，此與一般人對於住院治療之認知已出入不一，而有所區別。

㈤復查，本件原審曾併送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，嗣經衛生福利部以104年7月6日衛部醫字第1041665162號書函，附以醫審會第1030325號鑑定書（下稱系爭鑑定書），其鑑定意見略以：「依文獻報告（參考資料2及5），日間留院，英文稱為Day Care（日間照顧）或Partial Hospitalization（部分住院），其可區分為3種主要治療模式，第一種為日間醫院（day hospital），其主要目標乃係替代全日住院方式，對於有急性精神疾病症狀者進行診斷治療；第二種為日間治療計畫（day treatment program），藉由提供特別之治療活動（例如團體心理治療等），期待降低精神疾病病人之症狀嚴重度或提昇其功能；第三種為日間照護中心（day care center）其主要目標是維持慢性精神疾病病人之功能，可能針對一般精神疾病病人族群或特殊精神疾病病人族群（如老年人）。而上開3種治療模式可能會共存於同一個治療場所，因此實際治療模式可能無法單以治療場所之所在而定，而須視接受治療者之病情及接受之治療項目而定。」等語（見原審卷第201頁反面至第202頁正面）、「綜上，日間留院乃部分住院之一種，顧名思義，其在留院處所活動之時間僅為日間，晚間回家過夜，日間留院處所之治療模式，猶如『上學』、『上班』一般，留院處所並無嚴格門禁管制，病人活動自由度較高，留院處所之活動主要以精神科症狀治療及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護之密度較低（治療人力時間密度較低）。因此，與全日住院病人相比，適合日間留院之病人，症狀通常較為穩定，治療目標更強調復健活動，參予治療之主動性較佳，居家生活仍有一定之安全性及穩定性。」等語（見原審卷第203頁反面）。綜上以觀，本件上訴人日間留院模式，顯然無須由醫護人員為密切之觀察照護，性質上屬於較長時間之留院治療，且活動自由度高，與一般所認知之住院治療，相對而言應受較為緊密之醫療照護及活動自由受較多限制之情形不相符合。

㈥再者，參酌系爭保險附約第6條關於保險範圍及保險金給付之計算，明訂「甲型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以365日為限」、「乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或其引起之併發，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：(1)「住院保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」（上訴人之住院保險金日額為新臺幣【下同】3000元）乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限。(2)「出院在家療養保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」的百分之50（上訴人之出院在家療養保險金日額為1500元）乘以被保險人實際住院日數給付出院在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以90日為限。」是無論甲型或乙型保單，均以保險單所載之「住院保險金日額」與「被保險人實際住院日數」之比率為換算標準（參見原審卷第51頁），顯見系爭保險附約係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位。而所謂1日，系爭保險附約未另行約定，則依民法第120條立法理由：「…所稱1日，指自午前零時起至午後12時而言，此外之小時在所不計。後者將曆日之1日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也。所稱1日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過24時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法。其以時定期間者，是注重在時，故以即時起算。其以日、星期、月、或年定期間者，其始日不算入，蓋以1日未滿之時間為1日，實為不當也。」等語，足徵系爭保險附約計算保險金基礎之1日，解釋上應依民法第120條上開立法理由以24小時計算為1日，並以之為「全部日數」之計算標準，否則，如僅因精神疾患具有前述短暫留院之特殊治療模式，即將「來院治療1次」等同於「住院1日」看待，顯然逾越系爭保險附約對於「住院」定義之解釋範疇。

㈦再參諸精神衛生法於96年7月4日修定，修正前精神衛生法第25條規定「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」等語，至修正後精神衛生法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」等語，觀諸法條文字採取「全日住院」與「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。又該條修正理由謂「原條文第25條分款規定治療方式，列為第1項」等語，可見醫療單位對精神疾病之處置方式並無改變，僅將舊法第25條「日間住院」及「夜間住院」名稱修正為「日間留院」，並非醫療本質有所改變而修法，故應屬「正名」，由此益證「日間留院」本質上並非住院，否則實體法上即無修正之必要。

㈧末按「對價平衡原則」為保險契約之重要原則，保險人僅就約定之保險範圍，收取相應之保險費；如保險人已排除特定風險之相應保費時，即不應擴張解釋契約文義，使全體危險共同團體承擔額外風險。系爭保險附約係屬住院醫療保險商品，關於保險費率之訂定，係參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，是被上訴人僅能參考行政院衛生署「全民健康保險醫療統計年報」之住院統計數據，加以精算。依行政院衛生署（現已改制為行政院衛生福利部）100年12月5日衛署統字第1001461226號函文說明二指出，本署「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」，有該署函文附卷可參（見原審卷第318頁），易言之，被上訴人係援引不包含「日間留院」之住院統計數據，自始未向全體危險共同團體收取日間留院相應之保費。被上訴人既未計入及收取日間留院之風險保費，更以契約條款清楚明定係以「日」為計算基礎。依現行政府統計數據以及保險業者之精算依據，日間留院風險本應屬於「門診」範疇，上訴人未就此部分繳納相應之保險費，基於保險「對價平衡」之原則，自亦無從將日間留院解釋為系爭保險附約之住院。

㈨據上而論，上訴人所接受日間留院模式，係由醫院結合醫療以外之資源，提供特別之治療活動，如團體心理治療或農園活動等訓練，使其有動機融入團體、增加病患參與感與歸屬感，並訓練口語表達感受，係屬開放式病房，無病床設置，活動自由度高，性質上與復健活動較為相似，其與一般住院時有關醫療照護關係之緊密性、人身自由之受拘束性及留院時間之久暫性均有明顯不同，是即使本件上訴人業已符合疾病傷害、醫師診斷並辦理住院手續等要件，但仍不合於其中入「住院接受診療」之定義內涵。是上訴人指摘原審判決違反保險法第54條第2項之規定，未為上訴人有利之解釋云云，尚非可採。

六、綜上所述，上訴人於102年9月5日至10月7日於台中榮民總醫院接受「日間留院」治療，並非住院，不符合系爭保險附約住院之定義，亦無從依保險法第54條第2項規定作有利於上訴人解釋之餘地，已如前述。是上訴人主張依系爭保險附約，請求被上訴人給付自102年9月5日至同年10月7日期間之日間住院（即日間留院），而報到合計為24日之住院保險金、在家療養保險金合計13萬2000元，及自102年10月30日起至清償日止，按年息10%計算之利息，洵屬無據，應予駁回，其假執行之聲請，因失其依附，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。