臺灣高等法院 臺中分院102年度醫上字第5號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　102年度醫上字第5號

上訴人

王昭惠

訴訟代理人

李思樟律師

被上訴人

中國醫藥大學附設醫院

法定代理人

周德陽

被上訴人

沈嬿文

上二人共同訴訟代理人

王德凱律師

上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年2月20日臺灣臺中地方法院101年度醫字第8號第一審判決提起上訴，本院於102年9月3日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、上訴人起訴主張：上訴人前於民國（下同）99年2月18日至被上訴人中國醫藥大學附屬醫院（以下稱中國醫大），接受該院牙醫師即被上訴人沈嬿文診療牙齒及施以拔牙手術，然手術後翌日即出現臉部下垂症狀，上訴人旋於同年月23日至該院神經科就診，經該院醫師診斷為貝爾麻痺（即面神經麻痺），上訴人亦因面神經麻痺之病症治療至今，未見病情好轉，為此上訴人曾向台灣台中地方法院檢察署提起業務過失傷害告訴（101年度偵字第2609號）惟因逾六個月告訴期間為檢察官不起訴處分在案。又上訴人因被上訴人沈嬿文所施以之拔牙手術後，即產生貝爾麻痺致無法回復之味覺、嗅覺部分喪失，足證被上訴人沈嬿文之醫療行為有過失，是以被上訴人沈嬿文之醫療行為顯致侵害上訴人之身體完整及健康，且被上訴人沈嬿文之過失醫療行為與上訴人所受前開傷害有相當之因果關係。另被上訴人沈嬿文係受僱於被上訴人中國醫大，被上訴人中國醫大自應就被上訴人沈嬿文之過失侵權行為負連帶損害賠償責任。為此依民法第184條、第188條、第193條及第195條等規定，請求被上訴人連帶賠償新台幣（下同）531萬元及利息（上訴本院後僅請求連帶賠償300萬元及利息）。

貳、被上訴人則以：上訴人有糖尿病、高血壓之病史，其於99年2月18日至被上訴人中國醫大牙醫部就醫，當時上訴人主訴左側顏面腫二天、左側下方後面牙齒痛四天。經主治醫師即被上訴人沈嬿文為上訴人進行診治，發現上訴人左側下方包括顎下空間（submandibu lar space）和舌下空間（sublingual space）柔軟的（ten derness）顏面腫，左側下顎第二小臼齒有第三級動搖度，並有膿從牙齦緣滲出。另於全景攝影之X光片中，顯現上訴人左側下顎第二小臼齒是座懸臂式3個單位的牙橋，第二小臼齒周圍嚴重齒槽骨破壞。據此，被上訴人沈嬿文向上訴人詢問就醫紀錄和病史，於徵得上訴人同意對其施以局部麻醉後，以牙科用拔牙鉗拔除上訴人左側下顎第二小臼齒和3個單位的牙橋。術後被上訴人沈嬿文依醫療常規開立消發炎之藥物予上訴人，並告知上訴人相關注意事項，及建議上訴人應儘早處理其他牙齒之問題，其對上訴人施行之醫療行為均符合醫療常規，並無任何疏失。上訴人固經診斷患有貝爾氏麻痺，然因此病症目前病因不明，上訴人逕認係99年2月18日被上訴人沈嬿文為上訴人進行牙齒手術之醫療行為所致，實屬無據。上訴人僅因發病先後有時間上之巧合，逕認其顏面神經麻痺係因被上訴人沈嬿文為上訴人進行牙齒手術之醫療行為所致，實屬誤會等語資為抗辯。

參、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認上訴人主張依侵權行為之法律關係，請求被上訴人應連帶給付上訴人531萬元及利息，為無理由，而駁回上訴人之訴及假執行之聲請。上訴人不服第一審判決提起上訴，於本院上訴聲明為：

(1)原判決關於駁回上訴人在第一審300萬元及其法定利息之訴與該部分假執行之聲請暨命負擔該部分訴訟費用之裁判均廢棄。(2)上開廢棄部分，被上訴人二人應連帶給付上訴人300萬元及自起訴狀繕本送達之翌日起按年息百分之5計算之利息。(3)上廢棄部分之一、二審訴訟費用由被上訴人連帶負擔。(4)上開第二、三項聲明，上訴人願供擔保請准宣告假執行。被上訴人於本院答辯聲明為：(1)上訴駁回。(2)第

一、二審訴訟費用由上訴人負擔。(3)如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。（至於上訴人於原審經判決敗訴之逾300萬元本息請求之部分，未據聲明不服，業已確定。）

肆、本院得心證之理由：

一、本件上訴人主張其於99年2月18日至被上訴人中國醫大，接受該院牙醫師即被上訴人沈嬿文診療牙齒及施以拔牙手術，然手術後翌日即出現臉部下垂症狀，上訴人旋於同年月23日至該院神經科就診，經該院醫師診斷為貝爾麻痺（即面神經麻痺）等情，此為被上訴人所不爭執，此部分堪信為真實。

二、上訴人主張因被上訴人沈嬿文之疏誤，上訴人於被上訴人沈嬿文所施以之拔牙手術後，即產生貝爾麻痺致無法回復之味覺、嗅覺部分喪失之傷害，被上訴人應對其負擔損害賠償責任云云，惟此為被上訴人所否認，並以前詞置辯。是本件應審究者即為：被上訴人沈嬿文對上訴人之系爭診療行為，有無醫療疏失？該醫療疏失與上訴人之損害間有無因果關係？

（一）按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第2項、第188條第1項前段分別定有明文。而民法第188條規定之僱用人責任，性質上係代受僱人負責，具有從屬性，須以受僱人成立侵權行為負有損害賠償責任為要件（最高法院89年度臺上字第1268號民事裁定意旨參照）。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年臺上字第481號判例意旨參照）。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦有規定。故上訴人主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成立要件先負其舉證之責任。又所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則行為與結果始可謂有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即難認相當因果關係（最高法院98年度臺上字第1729號判決意旨參照）。再按醫療法第82條規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，已明確將醫療行為所造成之損害賠償責任，限於過失責任。而醫療行為具有其特殊性，因治療方法之多樣化及各病患體質之差異，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異，然其選擇及判斷醫療方法時仍須符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，即醫療行為人注意義務之內容，自須事後觀察該醫療行為人診治行為時必須具備之專業之醫學技術及知識為標準，易言之，在醫療領域中，對醫師之醫療行為的施作，應具其所屬職業通常所具之智識能力，即所謂「常規診療義務」；而侵權行為法之規範目的，在於合理分配損害，因此損失之認定應採客觀標準。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指行為人違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利之行為義務。從而，行為人只要依循一般公認之臨床醫療行為準則，及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬於已為應有之所有注意，而應認無過失。因醫學非萬能而有其極限，且侵入性醫療行為有其風險，併發症或後遺症，均非現代醫學科技所能完全免除。疾病症狀、治療效果亦因各個病人遺傳基因、身體狀況而異。因此，醫師之診斷、治療行為若係依照一般醫療常規進行合理之檢查、診斷與治療，即應認為無過失，而非要求醫師治療結果完全滿足病患之期待，忽略醫療本身之有限性與不確定性及某些病程演化之不可逆性（臺灣高等法院96年度醫上字第25號判決、臺灣高等法院臺中分院99年度醫上字第7號判決意旨參照）。準此，主張侵權行為之損害賠償請求權存在者，應先就有責原因之事實存在、有損害之發生及二者間有相當因果關係存在等成立要件先負其舉證之責任，如未能舉證上開要件成立，即不得謂其請求權存在。是依前述規定及判例意旨之說明，本件上訴人應就其因被上訴人之系爭診療行為之醫療疏失而受有損害發生，及被上訴人具有責任原因，並二者之間具有相當因果關係等有利於己之事實，負舉證之責任，否則即難謂上訴人有損害賠償請求權存在。

（二）被上訴人是否有責任原因？

１、上訴人雖稱渠在至被上訴人中國醫大就醫時，第35顆牙齒已不存在，然中國醫大之病歷上竟記載係拔第35顆牙齒，故被上訴人沈嬿文有拔錯牙齒之情形云云，然查上訴人99年2月18日就醫前之同一日，曾至○德牙醫診所就診，經本院向該診所函調上訴人該日就診時所拍攝之環口全景Ｘ光片（本院卷第89頁），對照卷內所附被上訴人中國醫大所附上訴人拔牙前之環口全景Ｘ光片（本院將影像列印下來後附於本院卷第181、182頁）係屬相符，上訴人雖爭執中國醫大所附之環口全景Ｘ光片非渠之牙齒云云（本院卷第179頁背面），然○德牙醫診所所拍之環口全景Ｘ光片係99年2月18日上午8時40分拍攝，業經○德牙醫診所函覆在卷（本院卷第107頁），而上訴人當天即轉往中國醫大就診，是上訴人主張被上訴人中國醫大所提出之環口全景Ｘ光片非渠牙齒云云，洵非可採。次查上訴人對本院卷第153頁下面之照片係渠經被上訴人沈嬿文拔牙後之照片並不爭執（本院卷第134頁背面），對照本院卷第135頁上面及○德牙醫診所所提出之環口全景Ｘ光片，可知上訴人99年2月18日被拔掉的即為左下犬齒後方當時存在的該顆牙齒，而○德牙醫診所亦函覆本院，上訴人當天就診時「是左下為一顆小臼齒（第一或第二其中一顆）背負了3-4顆的懸臂式牙橋」在卷（本院卷第107），足證99年2月18日拔牙前，上訴人之左下確實僅有一顆小臼齒存在，被上訴人沈嬿文所拔者即是該顆牙齒，並無上訴人所稱「拔錯牙」的情形。至被上訴人沈嬿文為上訴人所拔之該顆牙齒之編號部分，經本院函詢○德牙醫診所結果，該所函覆左下第二小臼齒編號應為35，上訴人就診當時左下第二小臼齒應已不存在，但34承受牙橋力量而有牙周損害且向後面移動，並在附註處說明當時左下犬齒及第一小臼齒間有空隙，就相對位置而言，左下犬齒旁若還有空隙即為第一小臼齒的位置，事實上也有可能是第一小臼齒仍在，但因受後面牙橋施力關係，導致牙齒向後移動而和犬齒間有空隙出現，可以很確定的是左下為一顆小臼齒（第一或第二其中一顆）背負了3-4顆的懸臂式牙橋在卷等語（本院卷第107），堪認上訴人在99年2月18日拔牙前，其左下僅剩一顆小臼齒，至於是第一小臼齒或第二小臼齒，則因犬齒與該顆小臼齒間有空隙，不若一般第一小臼齒與犬齒間應無空隙，是以無法判定該顆小臼齒究係34號之第一小臼齒或35號之第二小臼齒，當無法因被上訴人中國醫大之病歷上記載拔35號牙齒即認是拔錯牙齒，蓋因被上訴人沈嬿文當時所拔者確為該顆唯一之小臼齒無誤，上訴人因認編號35之第二小臼齒早已不存在，被上訴人中國醫大之病歷記載拔編號35之牙齒即係拔錯牙云云，容有誤會。

２、上訴人又謂其牙齒之35、36、37未曾裝過牙橋或義齒，豈會有被上訴人中國醫大病歷所載「#35-37牙橋搖晃厲害」，且既然其左下35號牙齒早已於99年2月18日至被上訴人醫院就診前脫落，又豈需麻醉拔除#35號牙齒云云，然查上訴人於99年2月18日至○德牙醫診所就醫時，其35、36、37牙齒雖已脫落，然其34、35、36、37之連接牙橋以34為支柱牙背負35、36、37的懸臂式牙橋一情，有○德牙醫診所函一份在卷（本院卷第107頁），並有上訴人於○德牙醫診所之診療記錄表一份在卷（本院卷第89頁），其上明確記載上訴人之左下確有牙橋存在，而上訴人在○德牙醫診所及中國醫大拔牙前之環口全景Ｘ光片所示35、36、37均確有牙橋，是上訴人稱35、36、37因無牙橋，不可能搖晃厲害云云，實非可採；又拔牙前，為免患者過於疼痛，醫師均會先施以麻醉，此乃吾人熟知之醫療常情，本件上訴人既因牙疼就醫，經醫診斷結果需拔牙，則先施以麻醉，並無何異於醫療常規之處，而因被上訴人沈嬿文認上訴人之左下小臼齒與犬齒間有空隙，而認該小臼齒為35而記載於病歷上，並予拔除，亦僅係認定該唯一存在之左下小臼齒為第一小臼齒或第二小臼齒之部分與○德牙醫診所不同而已，尚難認拔牙有何錯誤之處。

３、再查上訴人自陳渠99年2月18日當日因未事先在○德牙醫診所預約，故僅照Ｘ光即被告知至大醫院就醫一情（見本院卷第164頁上訴人之加註），堪認上訴人當時之牙痛情形確有立即就醫處理之必要；又上訴人亦具狀陳稱當時至中國醫大就醫時，左下額疼痛，她（應是指沈嬿文醫師）說要拔牙，渠說好，她就打麻醉針等情（原審卷第80頁），亦堪認上訴人至中國醫大就醫當時確同意接受拔牙之治療方式。

４、本件經原審法院檢附上訴人於被上訴人中國醫大就診之相關病歷及影像光碟資料（原審卷第35至46頁），並參酌兩造所提書狀建議之聲請鑑定事項，送請行政院衛生署醫事審議委員會（以下稱醫審會）鑑定，其鑑定意見略以（原審卷第71至74頁）：「(一)依病程紀錄記載及牙科環口X光片之影像，病人係因左下第二小臼齒（＃35）之齒槽膿腫引發蜂窩性組織炎，腫痛範圍擴及左下臉頰、左顎下隙及舌下，膿由＃35牙齦流出，且＃35為一牙橋義齒（＃35-37）之支柱，惟X光檢查結果影像已無法發現＃37支柱牙，故牙橋（＃35-37）搖晃厲害。本案病人平日高血壓及糖尿病均有定期服藥而穩定控制中。當日醫師於病人同意下執行局部麻醉下拔除＃35及搖晃之牙橋義齒，並給予一星期份之抗生素及止痛藥治療，以上處置均符合醫療常規。」等語，有行政院衛生署101年12月19日衛署醫字第0000000000號函所檢附之第0000000號鑑定書在卷可參（原審卷第71至74頁）。足認上訴人99年2月18日就醫當時其左下僅剩之一顆小臼齒（姑不論是第一或第二小臼齒），已因齒槽膿腫引發蜂窩性組織炎，腫痛範圍擴及左下臉頰、左顎下隙及舌下，膿由該顆小臼齒牙齦流出，且該小臼齒復為為一牙橋義齒（＃35-37）之支柱，已導致該牙橋義齒搖晃厲害；上訴人雖謂就醫當時並無膿云云，然參諸中國醫大之病歷記載（原審卷第37頁），上訴人就醫當時之主訴既係左側顏面腫2天、左側下方後面牙齒痛4天等情，既已疼痛4日，則因齒槽膿腫引發蜂窩性組織炎並非不可能，是以上訴人徒以其未發現膿而否認當時已有蜂窩性組織炎尚屬無據。而被上訴人沈嬿文觀察上訴人之病徵後，當下決定施以拔牙處置並徵得上訴人同意後，施以麻醉後拔牙，並無何違反醫療常規之處。上訴人雖一再陳稱被上訴人沈嬿文對渠施以兩次麻醉云云，然同種類同劑量之藥效本就因人而異，此為吾人所熟知，是以被上訴人沈嬿文於上訴人仍感疼痛之情形下，再輔以第二次麻醉以便拔牙，實難認有何違反醫療常規。

（三）本件醫療行為與上訴人主張之損害是否有因果關係？上訴人雖主張渠事後之貝爾麻痺有可能是拔牙後造成附近組織腫脹所引起云云，並提出網路文章一篇為證（本院卷第140至142頁），然本件經原審法院送請醫審會鑑定，其就因果關係部分之鑑定意見略以（原審卷第71至74頁）「(二)依病歷紀錄及病人病情觀察記載（病人自99年2月18日至100年6月9日共至中國附醫就診牙科8次、神經科5次、耳鼻喉科1次及中醫6次），99年2 月18日拔除之＃35牙髓屬於第5對腦神經（三叉神經）之牙髓下齒槽神經區，與病人之面神經麻痺屬於第七對顏面神經範圍不同。復加上臨床診察之關鍵點（positive Finding），詳述如99年2月24日耳鼻喉科及99年3月1日神經科之紀錄，病人左耳疼痛、左耳廓有結痂、水皰及左臉腫脹麻痺，符合急性帶狀皰疹感染之耳部帶狀皰疹合併面神經麻痺之侖謝亨特症候群（Ramsay-Hunt syndrome）。事實上，其面神經麻痺臨床表現如同貝爾麻痺（Bell's palsy，面神經麻痺），惟對病人之正確診斷並非單純之貝爾麻痺，且為帶狀皰疹合併面神經麻痺之侖謝亨特症候群，此帶狀皰疹感染合併侖謝亨特症候群所導致之面神經麻痺復原較貝爾麻痺差，其病因與病程已非常明確，僅發病先後有時間上之巧合，以致引起病人誤解，與沈醫師之醫療行為無關。」等語，此有行政院衛生署101年12月19日衛署醫字第0000000000號函所檢附之第0000000號鑑定書在卷可參（原審卷第71至74頁）。是以依上訴人病情之正確診斷並非單純之貝爾麻痺，而是帶狀皰疹合併面神經麻痺之侖謝亨特症候群，故上訴人徒以拔牙有可能引起貝爾麻痺而主張有因果關係，即非有據。

（四）另按醫審會係依據醫療法第98條第1項規定所設置，而依同條第2項授權訂定之行政院衛生署醫事審議委員會設置要點第3點：「本會置主任委員1人，委員14人至24人，均由行政院衛生署（以下簡稱本署）署長就不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一，聘期均為2年。」、第4點：「本會設下列小組，分別辦理第二點所列事項：(一)醫療技術小組。(二)醫事鑑定小組。(三)醫療資源及專科醫師小組。...醫事鑑定小組置委員21人至27人，各小組並以其中1人為召集人，除由本署署長就本會委員中指定兼任外，並就其他不具民意代表、醫療法人代表身分之醫事、法學專家、學者及社會人士遴聘之，其中法學專家及社會人士之比例，不得少於三分之一；各小組委員之聘期與本會委員相同。」及第6點第4項：「本會或小組會議，須有全體委員或小組委員過半數之出席，決議事項須有出席委員過半數之同意，可否同數時，由主席裁決之。」等規定觀之，足見醫審會及醫事鑑定小組成員，均係由醫事、法學專家、學者及社會人士所組成；且醫事鑑定，係醫審會獨立行使鑑定權責之事項；而鑑定案件之審議鑑定，係以委員達成一致之意見為鑑定意見，即係採合議制而非個人之意見；又醫事鑑定小組委員多為醫事專家，具備醫療專業知識，且其鑑定係綜合治療過程之所有相關病歷、用藥、醫學文獻，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作成，是醫審會對於相關醫療行為是否符合醫療常規所為之評價，應屬可信，自足作為本院審酌被上訴人醫護人員有無侵權行為之重要參考。再者，本件所涉醫療事故經送請醫審會鑑定，係原審於101年5月10日發文函送（原審卷第71頁），至同年 12月19日始行完成，鑑定期間至少為7月以上，此有卷附上開函文可佐。又參以醫審會收件並成案後，執行鑑定之流程係依醫療糾紛鑑定作業要點，先函請醫事機構提供初步意見，待醫事機構回函，完成初步鑑定後，尚需經醫審會開會決議，方能完成鑑定報告，此有行政院衛生署醫療糾紛鑑定資訊系統案件處理進度表影本在卷可參（原審卷第70頁），準此，醫審會之鑑定意見，既係經過長期及嚴謹之鑑定流程後始產生，益徵其可信性極高。本件醫審會之鑑定意見就被上訴人之醫療行為是否符合醫療常規及是否有因果關係各節，既已為詳盡及完全之說明，又衡諸其組織成員之專業性及鑑定過程之嚴謹度，堪認該鑑定報告具有相當之可信性，應足採認。

（五）上訴人雖聲請就左下34號牙齒是否為牙橋支柱？拔除第一小臼齒（即34號）是否有造成顏面神經受損可能及施打二劑麻醉針是否符合醫療常規，會不會因此造成顏面神經受損可能？各情再送台中榮民總醫院鑑定云云（本院卷第138頁），然依上訴人拔牙前之中國醫大及○德牙醫診所所照之環口全景Ｘ光片所顯示，均僅有一顆小臼齒，是以該牙橋支柱究為34號之第一小臼齒或35號之第二小臼齒，應僅為醫療當時牙醫師之認定問題，被上訴人沈嬿文之拔除該顆小臼齒之決定及拔牙後之處置既符合醫療常規，且上訴人後來所得之帶狀皰疹感染合併侖謝亨特症候群所導致之面神經麻痺，既與沈醫師之醫療行為無關，已如上述，本件實無再送台中榮民總醫院鑑定之必要。

伍、綜上，本院審酌兩造全辯論意旨及調查證據之結果，並參酌前開醫審會第0000000號鑑定書之鑑定意見後（原審卷第72至74頁），認為被上訴人沈嬿文之醫療行為，符合醫療常規，並無過失可言，且其醫療行為與上訴人所受傷害之結果間，亦難認存有相當因果關係，且上訴人復未提出其他證據足以推翻鑑定結論，依舉證責任分配原則，上訴人自應受不利之認定。基上，上訴人主張依侵權行為之法律關係，主張被上訴人沈嬿文有醫療過失，被上訴人沈嬿文及中國醫藥大學醫院應連帶給付上訴人300萬元及利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

陸、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經審酌後核與判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。